摘要：強(qiáng)直性脊柱炎為臨床常見(jiàn)的慢性風(fēng)濕免疫疾病，與脾腎兩臟關(guān)系密切，從脾腎論治有重要臨床意義。萬(wàn)磊主任以脾腎氣化學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，認(rèn)為脾腎虛弱，氣血失和，血瘀痰凝等病理產(chǎn)物是強(qiáng)直性脊柱炎病程發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的重要因素，推崇從脾腎論治強(qiáng)直性脊柱炎，擅用健脾滋腎之法，臨床療效甚佳。

關(guān)鍵詞：脾腎氣化；健脾滋腎；強(qiáng)直性脊柱炎

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）09-0099-03

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing sopndylity，AS）是一種持續(xù)性的、具有侵襲性的、對(duì)骶髂關(guān)節(jié)有明顯影響的自身免疫性疾病，其典型癥狀包括骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的劇烈疼痛，并逐漸蔓延至脊柱附近的軟骨和外圍關(guān)節(jié)［1］。該病病程較長(zhǎng)且病情反復(fù)，致殘率較高，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量，也增加了心理和社會(huì)壓力［2］。AS發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前西醫(yī)治療AS目的在于控制炎癥，常用藥物主要有非甾體抗炎藥、慢性抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑等，雖然暫時(shí)緩解患者癥狀，延緩病程，但存在臨床效果有限、不良反應(yīng)大、患者依從性差等弊端，而中醫(yī)藥在治療AS中有其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，不僅副作用較小且能有效降低患者心理負(fù)擔(dān)、緩解疼痛情況、延緩病情進(jìn)展等［3］。AS屬于中醫(yī)學(xué)痹病，中醫(yī)將其歸為“腰痛”“大僂”等疾病范疇，基本病機(jī)為外邪痹阻肌肉筋脈所致氣血不順，肢體疼痛［4］。

萬(wàn)磊現(xiàn)系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師、碩士生研究生導(dǎo)師、中醫(yī)師承導(dǎo)師，博士。萬(wàn)老師長(zhǎng)期從事臨床、科研和教學(xué)工作，善用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床用藥，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在痹病治療方面靈活應(yīng)用中藥，效果顯著，現(xiàn)將治療AS經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1 病因病機(jī)

萬(wàn)老師認(rèn)為脾腎虧虛是AS的基本病機(jī)，其致氣血不足、濕濁內(nèi)生、痰瘀互結(jié)發(fā)為該病?！稄埵厢t(yī)通》云：“人之虛，非氣即血，五臟六腑，莫能外焉，而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾?！敝赋隽似⒛I分別作為先后天之本在疾病發(fā)生中的重要作用。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·附錄·臟腑》有“人納水谷，脾氣化而上升”的說(shuō)法，中焦脾胃為生氣之源，氣旺得以與精氣相互化生，相互促進(jìn)，共同維護(hù)機(jī)體正氣。《類(lèi)證治裁·卷之二》有言“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”。人體先天之精封藏于腎氣中，并且與脾胃所生后天之精相輔相成，維護(hù)人體正氣。脾胃運(yùn)化水谷，為氣血生化之源，腎主水液代謝，脾腎功能失常則水濕泛溢肌膚，肢體腫脹，經(jīng)絡(luò)不通，骨節(jié)受損，關(guān)節(jié)腫脹，若水濕停聚日久，郁而化熱，煉津成痰化瘀，遷延日久，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，致病程反復(fù)。

2 脾腎氣化與AS關(guān)聯(lián)

2.1 脾之氣化，升降出入之機(jī) 《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃居中焦，飲入水谷精微化生氣血，灌溉四肢百骸、五臟六腑，脾胃作為氣機(jī)升降之樞紐，是氣血精微的中轉(zhuǎn)處，其氣化功能的正常，是氣之升降出入的關(guān)鍵。《類(lèi)證治裁》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾主升、胃主降、脾升胃降為脾胃之主要機(jī)能，其中脾升為脾胃氣化之關(guān)鍵、胃降為脾胃氣化之根本?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼⑽傅淖饔檬巧褰禎?、脾氣升清把水谷精微上輸心肺、輸布全身，通過(guò)肺臟宣降作用把水液下輸膀胱。同時(shí)，脾胃飲入水谷謂之“入”，即“味歸形，形歸氣”；將水谷轉(zhuǎn)化為精微及氣血輸布全身謂之“出”即“氣歸精，精歸化”［5］。李東垣作為補(bǔ)脾派代表醫(yī)家，在《脾胃論》中說(shuō)：“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰?，非胃氣不能滋也?！逼⑽赶啾砝铮獨(dú)馐⑺ピ谟谄⑽傅淖甜B(yǎng)，脾胃作為中焦氣化之所，其升清化物、輸布?xì)庋?、濡養(yǎng)臟腑四肢的氣化功能在AS的治療過(guò)程中起著至關(guān)重要作用。

2.2 腎之氣化，生精納氣之處 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰“腎者，主蟄封藏之本，精之處也”，腎藏精納氣，為生之本，氣之根，腎居下焦，主司蒸騰氣化，有助于將氣血津液運(yùn)行至周身。王冰注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“氣化則精生?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“精化為氣?！睔饣瘎t精生，精生則化氣，精氣互生，生化不息，腎作為精氣聚集之處，參與氣化的重要環(huán)節(jié)。腎精充足則機(jī)體骨骼得以滋養(yǎng)，若腎精虧虛則筋骨失充，骨節(jié)煩疼。腎主水，主骨，司二便，腎虛骨寒，督脈虧虛則易生痹病。肺位上焦，為水之上源，主氣司呼吸，腎位下焦，主水納氣。肺氣降而腎氣上升，升降相宜，氣之出入?yún)f(xié)調(diào)，則呼吸調(diào)和、水液通和。另一方面，腎者屬陰，腎陰依靠腎陽(yáng)蒸騰氣化，清氣向上則滋養(yǎng)臟腑，濁氣下行則參與代謝。外邪侵襲人體，腎陰腎陽(yáng)虧虛，清濁留阻，經(jīng)絡(luò)損傷，督脈空虛，常出現(xiàn)腰背部不適，關(guān)節(jié)疼痛，脊柱活動(dòng)受限的AS臨床癥狀。腎作為精生精化之所，其精氣相生，水液升降，呼吸吐納，清升濁降的氣化功能正常與否是AS治療的關(guān)鍵。

3 治法

3.1 健脾和胃利氣機(jī)，化濕和血暢營(yíng)衛(wèi) 《素問(wèn)·痿論》有言：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，萬(wàn)老師在治療AS時(shí)由此出發(fā)，在治療時(shí)遵循“健脾和胃”之法，并貫穿于AS治療的各個(gè)階段，且已有相關(guān)研究加以佐證［6］。萬(wàn)老師始終強(qiáng)調(diào)脾胃作為后天之本，氣血生化之根，在AS的治療全程中健脾和胃占有重要地位。痹病初期，常以脾運(yùn)失司、痰濕雍盛、筋脈閉阻為特征，故治宜健脾化濕通絡(luò)，兼祛風(fēng)散寒除濕清熱之劑。痹病中后期，則以脾胃虛弱、中氣不足為重，治宜健脾和胃，益氣養(yǎng)血。此外，本病過(guò)程中，脾胃一方面直接為病邪損傷，另一方面亦遭受藥餌克伐，臨床常見(jiàn)納食不馨，胃脹胃痛，甚則胃黏膜出血，健脾益胃之藥尚可保護(hù)胃黏膜，即所謂“保得一分胃氣，便有一分生機(jī)”之意。氣血失和，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是導(dǎo)致痹病發(fā)生的重要病因，脾胃作為氣血生化之源，故痹病究其根本為脾虛。故治宜健脾養(yǎng)胃，益氣補(bǔ)血之品。萬(wàn)老師臨床常用黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣之品，大棗、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)血養(yǎng)陰之藥。痰瘀互結(jié)，是本病貫穿始末的基本病機(jī)，也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，日久屈伸不利、畸形的根本原因。故痹病急性期治療宜祛瘀化痰通絡(luò)，配合清熱解毒之品，以防毒邪深入，病情加重。常用蒲公英、黃芩、黃柏、陳皮、丹參等藥以達(dá)化痰化瘀解毒之效。又因其病基礎(chǔ)為脾虛失于運(yùn)化，故緩解期則又當(dāng)應(yīng)用健脾除濕，益氣通絡(luò)之品，并結(jié)合補(bǔ)益精氣，滋補(bǔ)肝腎之品，以扶助正氣，阻邪氣再次侵入。常用薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)等藥以發(fā)揮健脾、除濕、化痰之功。

3.2 溫腎填髓益精氣，蒸騰氣化調(diào)水液 萬(wàn)老師認(rèn)為AS的發(fā)病以腎虛為本，故治療始終遵循益腎生髓之法。AS的基本病因病機(jī)是腎陽(yáng)虧虛、督脈損傷，正氣不足以抵御外邪，基于“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”治療大法，在AS治療上以益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎為主，補(bǔ)腎溫督以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)的目的，在臨床上常用獨(dú)活寄生湯加味治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎療效顯著［7-8］?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，腎虛主骨功能不利，使得“風(fēng)寒濕”之邪侵害人體發(fā)為痹病。萬(wàn)老師認(rèn)為腎藏精而主骨生髓，唯腎氣充，骨肉筋堅(jiān)時(shí)，才能達(dá)到“筋骨堅(jiān)”的狀態(tài)，才能御邪于外。正所謂年過(guò)半百則腎氣自半，精血漸衰，腎虛精虧，或先天不足，久病勞損，后天調(diào)攝失養(yǎng)，房事不節(jié)導(dǎo)致腎精虧虛，繼而骨髓失榮而筋骨不堅(jiān)，發(fā)為痹病。由此可見(jiàn)，腎虛是痹病發(fā)生的重要內(nèi)因。腎虛型AS患者臨床可見(jiàn)肢體拘攣、痿軟無(wú)力、肌肉瘦削，畏寒肢冷，面色晄白，腰膝酸痛，小便清長(zhǎng)等癥。該證型的治療以“補(bǔ)火生土”為原則，腎陽(yáng)不足則氣化失常，水濕四布成瘀化痰，腎陽(yáng)足則脾胃運(yùn)化有度，氣血功能健旺，四肢骨節(jié)得以濡養(yǎng)［9］。治療上常采用溫腎健骨、填精生髓之品，如桑寄生、杜仲、虎骨、狗脊等藥［10］。久痹入絡(luò)，邪瘀混雜，腎虛精虧型AS也可加用全蝎、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥，以達(dá)搜筋剔絡(luò)、祛瘀豁痰之效，另配以桃仁、紅花、沒(méi)藥、麝香等草木辛香之品，助其運(yùn)化［11］。

4 典型病案

患者，侯某，男，51歲，2023年7月22日初診。主訴：反復(fù)頸部、腰背部僵痛12年余，加重1月余。12年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查“HLA-B27（+），骶髂關(guān)節(jié)CT示：關(guān)節(jié)面模糊，呈蟲(chóng)蝕樣改變，關(guān)節(jié)間隙變窄，符合AS表現(xiàn)?！痹\斷為AS，長(zhǎng)期服用“柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤”及“抗炎止痛藥”（具體不詳）。1月前患者上述癥狀加重，今為尋求中醫(yī)藥治療，就診于本科門(mén)診，現(xiàn)癥見(jiàn)：頸部、腰背部僵痛，雙髖關(guān)節(jié)脹痛，晚夜間疼痛明顯，翻身困難，晨起后腰背部僵痛明顯，起身受限，活動(dòng)后緩解不明顯，余未見(jiàn)明顯不適，納可，寐一般，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：AS，中醫(yī)診斷：大僂，辨證為濕熱痹阻證。治以清熱除濕，通絡(luò)止痛為主，藥用：蒲公英20 g，陳皮15 g，丹參15 g，蛇舌草10 g，黃芩15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，黃芪15 g，威靈仙20 g，川芎10 g，黨參10 g，黃柏10 g。15劑，水煎服，飯后溫服。

2023年8月15日二診，患者訴：頸部、腰背部僵痛稍緩解，雙髖關(guān)節(jié)脹痛明顯緩解，夜間疼痛緩解，翻身困難癥狀較前顯著改善，晨起后仍腰背部僵痛，起身受限，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：大僂，辨證為濕熱痹阻證。治以清熱除濕，通絡(luò)止痛為主，藥用：蒲公英20 g，陳皮15 g，丹參10 g，蛇舌草10 g，黃芩15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，黃芪15 g，威靈仙20 g，川芎10 g，黨參10 g。15劑，水煎服，飯后溫服 。

2023年9月3日三診，患者訴：頸部、腰背部僵痛明顯緩解，雙髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯脹痛，夜間疼痛明顯緩解，翻身困難癥狀較前顯著改善，晨起后仍腰背部僵痛，起身稍受限，納寐可，夜間盜汗明顯，小便清長(zhǎng)，大便正常，舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：大僂，辨證為肝腎虧虛證。治以補(bǔ)益肝腎，滋陰止汗為主，藥用：蒲公英20 g，陳皮15 g，丹參10 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，黨參10 g，川芎10 g，甘草6 g，浮小麥20 g，知母15 g。10劑，水煎服，飯后溫服。

2023年9月15日四診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前明顯改善，夜間無(wú)疼痛，無(wú)翻身困難癥狀，晨起后無(wú)明顯腰背部僵痛，納寐可，夜間無(wú)明顯盜汗，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉。中醫(yī)診斷：大僂，辨證為肝腎虧虛證。治以補(bǔ)益肝腎，滋陰止汗為主，藥用：蒲公英20 g，陳皮15 g，丹參10 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，黨參15 g，川芎10 g，甘草6 g，浮小麥20 g，知母15 g，碧桃干10 g，黃芪30 g。5劑，水煎服，飯后溫服。

按：萬(wàn)老師根據(jù)患者癥狀及相關(guān)檢查，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，結(jié)合舌脈象，四診合參，辨證為“大僂（濕熱痹阻證）”，其基本病機(jī)為該患者后天之本脾胃受損，運(yùn)化功能降低，生痰濕化熱聚集體內(nèi)，治療上予以清熱除濕，通絡(luò)止痛之劑口服，方中蒲公英、蛇舌草、黃芩、黃柏清熱除濕止痛，茯苓、陳皮、薏苡仁、山藥、黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾除濕，丹參、威靈仙、川芎活血行氣，祛風(fēng)通絡(luò)止痛，全方在清熱通絡(luò)除濕基礎(chǔ)上，時(shí)刻注重顧護(hù)脾胃以達(dá)除濕止痛之功。二診，患者訴關(guān)節(jié)僵痛癥狀較前緩解，依據(jù)“效不更方”原則，去山藥、黃柏，減丹參用量，以防滋陰、燥濕太過(guò)。三診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前明顯緩解，現(xiàn)出現(xiàn)夜間盜汗明顯、小便清長(zhǎng)等癥狀，查視患者舌脈象為舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：大僂（肝腎虧虛證），痹病日久可見(jiàn)陰陽(yáng)虧損，肝腎虧虛，此時(shí)治療以扶正氣固元?dú)鉃橹鳎瑫r(shí)兼顧運(yùn)用補(bǔ)脾之藥，以期滋陰而不傷脾胃，在二診基礎(chǔ)上去蛇舌草、黨參，加甘草，浮小麥，知母以滋陰止汗。四診，患者在前面治療之基礎(chǔ)上，癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，夜間盜汗明顯改善，故在三診基礎(chǔ)上加用碧桃干、黃芪以補(bǔ)氣斂汗生津，以期扶助正氣，本病虛實(shí)夾雜，故初期不宜峻補(bǔ)，以免關(guān)門(mén)留寇，后期以補(bǔ)益機(jī)體為主，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”之效。

5 小結(jié)

萬(wàn)老師認(rèn)為，AS的病因病機(jī)復(fù)雜，但總體不離本虛標(biāo)實(shí)。AS的發(fā)生發(fā)展與正氣不足，外感風(fēng)寒濕邪有密切關(guān)系。脾胃虛弱，腎虛督寒，氣化不利是其基本病機(jī)，在治療過(guò)程中需標(biāo)本兼顧，在祛除外邪基礎(chǔ)上兼顧扶正，采用健脾滋腎之法。因感受風(fēng)寒濕痹之邪所致痹者，在祛風(fēng)除濕通絡(luò)的同時(shí)注意補(bǔ)益脾腎，因痹病日久所致肝腎虧虛，瘀血阻滯之證，以扶正固本，調(diào)和陰陽(yáng)為主。

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（收稿日期：2023-12-25）