摘要：目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療合并橋本氏甲狀腺炎的多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床療效。方法 選擇確診為多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）PCOS合并橋本氏甲狀腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）HT的患者92例，根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各46例。對照組給予克羅米芬配合二甲雙胍片口服治療PCOS，左甲狀腺素鈉片口服治療HT，觀察組在此基礎(chǔ)上予本科自擬方口服，共治療3個月經(jīng)周期。觀察治療前后2組患者甲狀腺功能指標、胰島素抵抗相關(guān)指標和子宮動脈血流指數(shù)。對患者進行隨訪半年，記錄統(tǒng)計受孕率和臨床妊娠率。結(jié)果 治療后，2組患者甲狀腺功能、胰島素抵抗相關(guān)指標和子宮動脈血流指數(shù)均顯著改善（P<0.01），其中觀察組以上指標改善更明顯（P<0.05或0.01）；隨訪半年，觀察組受孕率為41.30%，臨床妊娠率為73.68%，而對照組分別為21.74%和40.00%，2組比較，觀察組均優(yōu)于對照組（P<0.05或0.01）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療并HT的PCOS不孕癥，可更好地改善患者甲狀腺功能、胰島素功能和子宮動脈血流灌注，從而增加受孕率及臨床妊娠率。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；多囊卵巢綜合征；橋本氏甲狀腺炎；不孕

中圖分類號：R271.14 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2024）09-0034-05

Clinical Observation of Infertility of Polycystic Ovary Syndrome with Hashimoto’s Thyroiditis

Treated by Traditional Chinese and Western Medicine Integration

LI Xing-yan1， CHEN Lin-xing1， ZHOU Rui-bin2

（1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China;

2. Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Chinese and western medicine integration on the infertility of polycystic ovary syndrome complicated with Hashimoto’s thyroiditis. Methods： A total of 92 patients diagnosed with polycystic ovary syndrome （PCOS） combined with hashimoto's thyroiditis （HT） HT were selected and divided into observation group and control group according to random number table， 46 cases respectively. The control group was given clomiphene combined with metformin tablets for the treatment of PCOS， and levothyroxine sodium tablets for the treatment of HT. The observation group was given self-prescribed orLdmMist1P8hOiw52nFohiw==al treatment on the basis of the control group， and 3 menstrual cycles were treated. The thyroid function indexes， insulin resistance related indexes and uterine artery blood flow index were observed before and after treatment. The patients were followed up for half a year， and the pregnancy rate and clinical pregnancy rate were recorded. Results： After treatment， the thyroid function， insulin resistance related indexes and uterine artery blood flow index were significantly improved in the 2 groups （P<0.01）， and the above indexes were more significantly improved in the observation group （P<0.05 or 0.01）. The six-month follow-up showed that the pregnancy rate and clinical pregnancy rate of the observation group were 41.30% and 73.68%， respectively， while those of the control group were 21.74% and 40.00%， respectively. Compared between the two groups， the observation group was superior to the control group （P<0.05 or 0.01）. Conclusion： Chinese and western medicine integration in the treatment of PCOS infertility complicated with HT can better improve the thyroid function， insulin function and uterine artery blood perfusion， thus increasing the pregnancy rate and clinical pregnancy rate.

【Key words】Chinese and Western Medicine Integration; Polycystic Ovary Syndrome; Hashimoto's Thyroiditis; Infertility

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一組以生殖功能障礙和內(nèi)分泌功能紊亂為癥狀的主要影響育齡期婦女的疾病，全球發(fā)病率為6%～20%［1］。這種疾病是女性性激素代謝失衡的結(jié)果，導(dǎo)致卵巢竇卵泡囊腫，阻礙排卵。由于排卵受阻，導(dǎo)致月經(jīng)周期中斷，引起“閉經(jīng)”，排卵和月經(jīng)周期的失調(diào)會影響受精和孕育，因此懷孕變得困難［2］。即使發(fā)生植入，可能發(fā)生流產(chǎn)、子癇和小于胎齡兒。同時PCOS可引起與妊娠有關(guān)的并發(fā)癥，例如妊娠糖尿病，妊娠高血壓等。由于患者內(nèi)分泌代謝紊亂，部分患者可合并甲狀腺疾病。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，合并橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）的多囊卵巢綜合征不孕癥患者占一定比例，一些患者通過西藥治療后癥狀改善，但受孕率不高。而中西醫(yī)結(jié)合治療該病的優(yōu)勢日益凸顯，本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療合并橋本氏甲狀腺炎的多囊卵巢綜合征不孕癥，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2019年10月在云南省中醫(yī)醫(yī)院光華院區(qū)門診及住院部確診為PCOS合并HT的患者92例。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各46例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會評審?fù)ㄟ^。見表1。

1.2 納入標準 （1）已婚具有生育愿望的育齡期婦女。（2）參照 2003 年鹿特丹聯(lián)合修訂的診斷標準［3］，符合PCOS診斷。（3）參照中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會 2008 年頒發(fā)的《中國甲狀腺疾病診治指南》的診斷標準［4］，符合HT診斷。（4）知情同意并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 （1）年齡≤18歲。（2）合并其他生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致不孕者。（3）伴有精神、意識障礙者。（4）配偶存在精子異常等不孕癥者。（5）近3月內(nèi)對PCOS和HT治療過的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 （1）基礎(chǔ)治療：指導(dǎo)定期、適度的體育活動，改善飲食結(jié)構(gòu)，以低卡路里、低糖、低脂飲食以及低碘的飲食為主。逐漸減重，愉悅心情。指導(dǎo)同房時期：當發(fā)現(xiàn)宮頸黏液增多潤滑，白帶為拉絲透明狀應(yīng)同房，若無上述表現(xiàn)，根據(jù)生理需求同房。（2）PCOS的治療：給予克羅米芬配合二甲雙胍片口服治療。月經(jīng)周期第 5 天開始口服克羅米芬（塞浦路斯高特制藥有限公司生產(chǎn)，進口許可證H20040352），每天1次，50 mg /次，連續(xù)服用5天，并持續(xù) 3 個月經(jīng)周期。月經(jīng)后第 1 天口服二甲雙胍片（河北天成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20033114），每次0.5 g，每天2次，連續(xù)服用3個周期。若患者受孕，則停服以上藥物。（3）HT的治療：口服左甲狀腺素鈉片（揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20041605），初始計量每次25μg，每天1次，持續(xù)治療2周后復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量，以后每月復(fù)查甲狀腺功能檢測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，口服本科自擬方（菟絲子20 g，熟地黃20 g，茯苓15 g，巴戟天10 g，柴胡10 g，郁金10 g，香附10 g，白芍10 g，黨參20 g，當歸10 g，枳實10 g，丹參15 g，川芎15 g，淫羊藿20 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，半夏10 g，益母草20 g，炙甘草10 g）。以上中藥由本院煎藥室統(tǒng)一煎煮，每劑藥煎3次，每次取藥液100mL，將3次所得藥液混合，每次取150mL加熱飯后半小時溫服，每日2次，每次從月經(jīng)周期第1 d開始口服28 d，共服3個周期。若患者受孕，則停服。

1.5 觀察指標 （1）于治療前后采用放射免疫法檢測患者甲狀腺功能指標進行檢測，包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT4）、游離甲狀腺素（FT3）、血清促甲狀腺素（TSH）。（2）于治療前后采用放射免疫法檢測空腹葡萄糖（FBG）和空腹血清胰島素（fFINS）水平，穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FBG（mmol/L）× FINS（mIU/L）/22.5［5］。（3）于治療前后在月經(jīng)結(jié)束3-5天內(nèi)，采用GE730型彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用電氣公司生產(chǎn)）檢測子宮動脈血流指數(shù)子宮動脈血流搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）。（4）對病人用藥結(jié)束后繼續(xù)隨訪半年，在每周期月經(jīng)結(jié)束后檢測其血、尿 HCG 濃度，如為陽性則診斷為妊娠。受孕者于停經(jīng)40～50天行陰道B超檢查，當子宮腔內(nèi)見妊娠囊、原始胎心及血管搏動診斷為臨床妊娠［6］。受孕率=受孕例數(shù)/總例數(shù)，臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/受孕例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用EXCEL2013進行數(shù)據(jù)記錄，用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能比較 治療前2組T3、T4、FT3、FT4和TSH等甲狀腺功能比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，2組患者T3、T4、FT3、FT4均顯著升高，TSH顯著降低（P<0.01）。其中觀察組患者T3、FT4和TSH較對照組改善更明顯，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)果見表2。

2.2 胰島素抵抗相關(guān)指標比較 治療前，2組患者FBG、FINS和HOMA-IR等胰島素抵抗相關(guān)指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，2組患者FBG、FINS和HOMA-IR顯著下降（P<0.01），其中觀察組以上指標下降程度優(yōu)于對照組（P<0.05），結(jié)果見表3。

2.3 子宮動脈血流指數(shù)比較 治療前2組子宮動脈血流指數(shù)包括PI和RI比較無顯著統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，2組PI和RI均顯著下降（P<0.01），其中觀察組下降程度顯著優(yōu)于對照組（P<0.01），結(jié)果見表4。

2.4 受孕率和臨床妊娠率比較 在治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪半年，觀察組受孕率為41.30%，對照組受孕率為21.74%，觀察組受孕率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組臨床妊娠率為73.68%，對照組臨床妊娠率為40.00%，觀察組臨床妊娠率顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)果見表5。

3 討論

PCOS屬于內(nèi)分泌紊亂性疾病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，主要出現(xiàn)稀發(fā)排卵、糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗和高雄激素血癥等。其發(fā)病可能與神經(jīng)、免疫及中樞三個系統(tǒng)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，在PCOS患者中自身免疫性甲狀腺炎，抗甲狀腺抗體和甲狀腺腫的患病率更高［7］；而甲狀腺功能障礙、高泌乳素血癥、高雄激素血癥等導(dǎo)致激素水平異常的疾病又可進一步推動PCOS發(fā)病，從而加重不孕癥。潘紫萌等［8］通過研究780例PCOS患者發(fā)現(xiàn)，與無HT的患者比較，合并HT的患者雄激素、脂代謝方面存在相對更加紊亂的狀態(tài)。該結(jié)果也提示對于合并HT的PCOS患者病情更重，排卵更少，受孕率更低。

目前PCOS的治療方式多以減重、飲食、運動及對癥治療為主，但對于其導(dǎo)致的不孕及近、遠期并發(fā)癥治療仍不理想［9］。克羅米芬口服后作用于下丘腦部位，與雌激素競爭受體，解除雌激素的反饋作用，促進腦垂體分泌促卵泡激素及促黃體激素，誘發(fā)排卵。但長期使用可引起子宮內(nèi)膜變薄，反而不利于受精卵著床［10］。且高胰島素血癥可降低該藥的敏感性，導(dǎo)致排卵效果不佳。二甲雙胍是臨床治療糖尿病的常用藥，屬于胰島素增敏劑，可改善糖代謝，抑制糖異生，對于血糖升高的患者有降糖作用，對于血糖不高的患者，不會引起血糖降低，可調(diào)節(jié)機體雄性激素、胰島素并促進卵泡發(fā)育［11］。本研究中西藥采用克羅米芬聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS不孕癥，結(jié)果顯示，患者FBG、FINS和HOMA-IR等胰島素抵抗相關(guān)指標顯著改善（與治療前比較，P<0.01）。橋本氏甲狀腺炎的治療并無統(tǒng)一定論，現(xiàn)多采用左甲狀腺素鈉片治療。左甲狀腺素鈉片在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿饧谞钕僭彼?，以促進機體正常代謝［12］。本研究中，采用左甲狀腺素鈉片治療后，患者的甲狀腺功能指標顯著下降（與治療前比較，P<0.01）。

對于PCOS合并HT 的不孕癥可歸屬于祖國醫(yī)學“不孕”的范疇，其發(fā)病與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)相關(guān)［14］。其中肝藏血，主疏泄，正常的肝臟生理功能可保證規(guī)律的月經(jīng)周期及經(jīng)量，甲狀腺分泌功能正常；脾統(tǒng)血，主運化，正常的脾臟功能可將水谷精微物質(zhì)化生為氣血，使氣血充足、保證激素運化到全身；腎藏精，主水，正常的腎臟功能可以促進發(fā)育和生殖，促進津液的產(chǎn)生和代謝。當肝失疏泄、脾氣虛弱、腎陽虧虛，則氣機壅滯 、水聚痰結(jié)、瘀血乃生，則排卵稀發(fā)，甲狀腺功能異常。其中肝郁脾虛為標、腎臟虧虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為兩者共同之病理產(chǎn)物。治療當疏肝理氣、健脾祛痰、溫腎活血。

基于以上理論，本科在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用自擬方對患者進一步調(diào)理。本方中，菟絲子、熟地黃、淫羊藿、巴戟天具有溫腎壯陽之功；柴胡、香附、白芍、陳皮、枳實、川芎出自柴胡疏肝散，再加上郁金，具有疏肝理氣、活血止痛之功；黨參、茯苓、白術(shù)出自四君子湯，具有健脾補氣之功；陳皮、半夏、茯苓出自二陳湯，具有燥濕化痰之功；丹參、川芎、益母草具有活血化瘀之功，最后加入炙甘草調(diào)和諸藥，達到疏肝理氣、健脾祛痰、溫腎活血的作用。

在西藥的基礎(chǔ)上，加入本科自擬方后，觀察組患者T3、FT4和TSH較對照組改善更明顯。與本研究結(jié)果不同，任意等［15］在53例HT的患者治療上加入小金膠囊后，發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺抗體水平 TG-Ab、TPO-Ab 及 TSH 均低于對照組，但是觀察組甲狀腺功能并未明顯改善?？紤]該學者的研究對象為單純HT的患者，而本研究中為PCOS合并HT的患者，兩種疾病呈相輔相成作用，中藥在改善PCOS的同時改善了甲狀腺功能，從而使患者T3、FT4和TSH等激素進一步升高。使用中藥后，與對照組比較，觀察組患者FBG、FINS和HOMA-IR等胰島素抵抗相關(guān)指標進一步降低，子宮動脈血流指數(shù)包括PI和RI均顯著改善，最終，觀察組受孕率為41.30%，臨床妊娠率為73.68%，而對照組分別為21.74%和40.00%，2組比較，觀察組均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.01）?？紤]中藥在進一步緩解了患者甲狀腺功能、胰島素功能后，子宮動脈血流灌注改善，可以促進卵泡成熟，為受精卵提供更有利的生存微環(huán)境，從而提高受孕率和受精卵存活率。

綜上所述，PCOS合并HT后，兩種疾病可相互促進導(dǎo)致病情進一步加重，引起較高的不孕率。在西藥的基礎(chǔ)上，加入以疏肝理氣、健脾祛痰、溫腎活血為組方的中藥，可進一步改善甲狀腺功能、胰島素功能，改善子宮動脈血流灌注，從而增加受孕率及臨床妊娠率，效果優(yōu)于單純西藥，值得臨床推廣。

參考文獻：

［1］BALENA H，MORLEY L C，MISSO M，et al.The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome：an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance［J］.Human Reproduction Update，2016，22（6）：687.

［2］GW Bates，RS Legro.Longterm management of polycystic ovarian syndrome（PCOS）［J］.Molecular and Cellular Endocrinology，2013，373（1-2）：91-97.

［3］The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group.Reviesed 2003 concensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

［4］中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會.《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47（9）：784-788.

［5］吳薇.補腎健脾祛濁法治療胰島素抵抗型多囊卵巢綜合征臨床療效探析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2015，17（1）：199-200.

［6］陳暢乾，曹曉靜，曾碧映.中藥序貫療法治療多囊卵巢綜合征肝經(jīng)郁熱型不孕的臨床相關(guān)研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（1）：93-95.

［7］M Kachuei，F(xiàn) Jafari，A Kachuei，et al.Prevalence of autoimmune thyroiditis in patients with polycystic ovary syndrome［J］.Archives of gynecology and obstetrics，2012，285（3）：853-856.

［8］潘紫萌，侯麗輝，李妍，等.合并橋本氏甲狀腺炎的多囊卵巢綜合征患者臨床特征分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2020，47（1）：25-28.

［9］陳志靜，歐燕蘭，楊瀅，等.腸道菌群經(jīng)腸-腦軸參與多囊卵巢綜合征發(fā)病機制的研究進展［J］.實用醫(yī)學雜志，2020，36（11）：1542-1456.

［10］張藝，關(guān)麗萍，魏美霞，等.疏肝清解湯治療肝經(jīng)郁熱型青 春期多囊卵巢綜合征的遠期療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2016，38（9），1305-1307.

［11］劉衛(wèi)民，柳學芳，鮑友娥，等.痰脂消顆粒聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗 45 例臨床研究［J］.中國藥業(yè)，2018，27（14）：23-26.

［12］易露露，付萍.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并橋本氏甲狀腺炎的臨床分析［J］.中國免疫學雜志，2019，35（9）：1112-1121.

［13］喬杰，齊新宇，徐雅蘭，等.關(guān)注影響女性健康的重要生殖內(nèi)分泌疾病多囊卵巢綜合征［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2020，36（1）：1-9.

［14］王莞秋，王旭.橋本甲狀腺炎合并多囊卵巢綜合征證治經(jīng)驗［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2020，13（1）：113-115.

［15］任意，趙鐵錚，王玉文，等.小金膠囊聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本氏甲狀腺炎的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2020，26（3）：465-470.

（收稿日期：2024-03-21）