摘要：龍祖宏教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎主要是由外邪侵襲、七情內(nèi)傷、飲食不潔等因素導(dǎo)致?；静C(jī)乃一氣虛損，致中土氣機(jī)不和、樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)失常，從而因虛致實(shí)，產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的證候。脾胃為人體氣機(jī)之搟旋，胃不和則臥不安，治療此病需開脾胃升降之軸，旋肝腎生發(fā)之閥，提正氣、“和”中土，而統(tǒng)四維，如此可復(fù)一氣周流圓通，人體陰平陽秘。據(jù)此龍祖宏自擬柴平敗醬散，臨床應(yīng)用隨證加減，經(jīng)多年實(shí)踐療效顯著。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；一氣周流；和法；柴平敗醬散

中圖分類號：R573.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）09-0012-04

龍祖宏為云南中醫(yī)藥大學(xué)教授，云南省“榮譽(yù)名中醫(yī)”，全國第二、三、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，師承國醫(yī)大師鄧鐵濤教授，投身中醫(yī)事業(yè)60余載。在長期臨床診療及教學(xué)過程中，逐漸形成了對脾胃系疾病的獨(dú)到見解，倡導(dǎo)以“和法”為基礎(chǔ)，以“脾胃”為中心，擅用“一氣周流、土樞四象”理論論治諸疴疾，在診療慢性萎縮性胃炎等病癥中獲效良多［1］?，F(xiàn)將龍祖宏教授上述理論、思想診療慢性萎縮性胃炎之理法方藥梳理、歸納如下。

1 中西結(jié)合，概此沉疴

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）屬于典型性癌前病變［2］，因長期慢性炎癥刺激，引起的以胃黏膜上皮及固有腺體萎縮，影發(fā)胃部正常生理功能改變而形成的一種慢性消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率約為23.2%，癌變率約為8.6%～13.8%。慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下見黏膜紅白相間，以白為主，黏膜皺襞細(xì)小甚至消失，可見到明顯血管網(wǎng)，并伴有腺體萎縮，臨床常表現(xiàn)為上腹痛、反酸、燒心，伴有食欲減退、惡心、口苦等一系列消化不良癥狀［3］。因其發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，故西醫(yī)以對癥治療為主，包括抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動力、抗幽門螺桿菌、抗焦慮抑郁等，但多數(shù)患者用藥后，效果尚不盡如人意。

慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”、“胃痞”、“呃逆”等范疇，常因外邪侵犯、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲久倦等損傷脾胃，致脾胃功能失調(diào)而發(fā)。龍祖宏教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上指出，慢性萎縮性胃炎多屬“脾虛氣滯”，故“脾胃運(yùn)化失司，升降失?！睘槠浠静C(jī)。胃炎初期，常由外邪、飲食、情志等邪實(shí)所致，病多屬實(shí)；病郁日久或失治誤治，則易加重脾不運(yùn)化，形成氣虛、陰虛、陽虛等本虛之證。“脾胃居中，為上下升降之樞紐”，中焦氣機(jī)不暢，標(biāo)實(shí)之邪聚而不化，好生痰濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，終而形成以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼雜、寒熱錯(cuò)雜之證，故治療時(shí)應(yīng)時(shí)刻顧護(hù)脾胃之氣，以復(fù)周身氣機(jī)順暢，加速標(biāo)實(shí)邪氣化散［4］。

2 師前人正法，溯一氣源流

“一氣周流、土樞四象”的思想最早由清代名醫(yī)黃元御提出［5］，他認(rèn)為肝、心、肺、腎四臟皆為中土脾胃所制，四臟之氣皆隨陰陽土氣升降，即氣機(jī)運(yùn)行呈現(xiàn)以“中土”為軸，“木、火、金、水”四象為輪的動態(tài)周流運(yùn)動。其所著《四圣心源》曰：“中氣者，陰陽升降之樞軸”，“陰陽升降，氣水循環(huán)，究其樞轉(zhuǎn)，全在中氣”，言一氣化生后天中氣，中氣樞轉(zhuǎn)，開全身氣化周流之閥，敞陰陽五行制化之門?！捌榧和?，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降”，黃氏認(rèn)為脾胃乃中氣所化，脾胃化生陰陽，即所謂一氣升降化陰陽；脾氣左升，化生心氣、肝氣，胃氣右降，化生肺氣、腎氣，即所謂陰陽升降化四象。

臟腑陰陽氣血之運(yùn)行、調(diào)和，全賴“一氣周流”，若“一氣”不足，則“周流”郁滯；若“周流”不暢，“一氣”亦可受損而失運(yùn)，致四象變生諸癥。一氣為萬物肇基之始，脾土為后天運(yùn)化之體，“一氣周流”的正常運(yùn)作須通過后天脾胃得以實(shí)現(xiàn)。黃氏言“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”。脾升，引肝腎之氣皆升，使蟄伏之精隨肝木條達(dá)周身；胃降，則輔心肺之氣亦降，使清明之神隨肺金降布臟腑，脾胃和，則可成天地交泰之勢，故曰“土樞四象”。在治療時(shí)，黃氏提倡運(yùn)轉(zhuǎn)中土脾胃，促肝、心、肺、腎四維之象流通一氣，以達(dá)陰陽并重，升降同用。

3 天地法一氣，一氣分陰陽

《道德經(jīng)》言：“道生一，一生二?！痹谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論中認(rèn)為天地大道始于一氣，一氣混沌初開，劃分為陰氣與陽氣，以“動靜”之德區(qū)分事物的屬性，偏于激發(fā)的、向上的、向外的、明亮的劃為陽；偏于抑制的、向下的、向內(nèi)的、晦暗的屬于陰。而世間萬事萬物都應(yīng)該抱陰而負(fù)陽，既存在陰靜，又存在陽躁的表現(xiàn)形式。陰陽的運(yùn)動形式，是相依相存的，故能使機(jī)體處于動態(tài)平衡，和而不同的狀態(tài)。

陰陽的運(yùn)動，可分為量變與質(zhì)變，統(tǒng)稱作“化”，黃氏提出：“分而名之，則曰四象，合而言之，不過陰陽；分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳”，龍老認(rèn)為其樞在于脾胃之化，六經(jīng)辨證中，以三陰、三陽內(nèi)部的小化，稱作量變；三陰、三陽對立的角度為大化，稱作質(zhì)變，又“賦予”手足的概念，化生十二正經(jīng)。黃元御《四圣心源》曰：“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣……戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽。陽升于左，則為肝；升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰。陰降于右，則為肺；降于下，則為腎?！惫数埨弦暌灾陵幈ш庁?fù)陽之體為樞，意脾升胃降為軸，以脾胃納化之能改變流通之氣的性質(zhì)，從量變產(chǎn)生質(zhì)變，一氣流通也。水谷精微化生一氣，氣至震為陰中之陽，化為肝氣；至離為陽中之陽，化為心氣；至兌為陽中之陰，化為肺氣；至坎為陰中之陰，化為腎氣；至中宮則為陰中之至陰，化生脾氣與胃氣，脾氣主升，胃氣主降，合稱中氣。（如圖1）

4 陰陽本相離，沖氣以為“和”

陰陽本屬于對立制約的事物，卻又是互相統(tǒng)一的整體，陰氣陽氣交會之處，存在一個(gè)過渡區(qū)域，即“沖氣”，這個(gè)區(qū)域正是陰陽轉(zhuǎn)換，自成一體的關(guān)鍵所在。陰平陽秘之人，“沖氣”處于運(yùn)動平衡之“和”態(tài)，當(dāng)陰陽兩氣中，一方過強(qiáng)的或太弱時(shí)候，人體就進(jìn)入了病理狀態(tài)?！端貑?生氣通天論》云“因而和之，是謂圣度?！逼橹陵幹w，土位四象之樞。故龍老從“土樞四象”的角度補(bǔ)土治氣，目的恢復(fù)病體一氣周流的“沖和”狀態(tài)。

“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也［6］”體現(xiàn)的是陰陽互用，陰陽之間存在緊密溝通的狀態(tài)?！肮玛幉簧玛柌婚L”體現(xiàn)的是陰陽包容、互根互藏的狀態(tài)?！瓣枤馕⑸希帤馕⑾隆眲t為陰陽對立、制約、轉(zhuǎn)化、消長的過程。氣升氣出乃至陽，氣降氣入則入陰，陰氣流行則為陽，陽氣凝聚則為陰?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸吧?，本于陰陽?！庇盅裕骸瓣庩栒?，天地之道也……治病必求于本。”抓住陰陽的偏盛偏衰，氣機(jī)的升降出入失常的基點(diǎn)，就等于抓住了疾病的根本。

龍祖宏教授將黃氏“一氣周流”歸結(jié)為“和”法的范疇，“和”法不僅是調(diào)和少陽半表半里邪氣之法，更是平調(diào)寒熱，升降氣機(jī)，沖和陰陽之要領(lǐng)?！昂驼?，和其不和也；解者，解化之，使之不爭而協(xié)其平者也。”故善和者陰平陽秘，精神自治。以脾胃為病變的中樞論治，胃氣逆則考慮兼降心肺之氣，脾氣虛則考慮兼提肝腎之氣。

事物的特性，雖變化萬千，而究其根本，不外乎一氣，一氣之動，周流圓通，至其兩極，化生兩儀，至于四方，而生四象。陰陽有離有合，氣有升降出入，逐漸演變?yōu)椤昂汀狈ǖ幕A(chǔ)。

5 觀過與不及，考升降之氣

龍祖宏教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的總體病機(jī)是脾胃俱虛，虛實(shí)夾雜，以虛為多。朱丹溪《格致余論·臌脹論》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)。”“坤靜”指受納水谷，厚德載物也；“乾健”意分化清濁，以養(yǎng)自身，自強(qiáng)不息也，故脾胃可將水谷納而化為清濁。清氣象天，以升為健；濁氣象地，以降為順，脾氣虛則清氣不升，胃氣虛則濁氣不降，《素問·陰陽應(yīng)象大論》明確提出：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生是脹?！惫试诼晕s性胃炎的發(fā)病過程中，患者常出現(xiàn)脘痞，泄瀉等癥狀。

脾在體合肉，故脾胃健運(yùn)則全身肌肉強(qiáng)盛，《難經(jīng)·四十三難》提出：“安谷者昌，絕谷者亡。水去則營散，谷消則衛(wèi)亡。”強(qiáng)調(diào)的是水谷化生營衛(wèi)，抗?fàn)幮皻獾淖饔茫梢娖⑽傅膹?qiáng)弱對正氣的盛衰有著直接的影響，脾胃強(qiáng)則邪不能害。胃部自身的平滑肌也屬于肌肉的范疇，脾胃虛則納化皆難，氣血不充，胃肌羸弱，不榮則痛，故患者常以胃痛前來就診。

慢性萎縮性胃炎的病人還有以口苦、反酸、燒心為主要表現(xiàn)，《四明心法·吞酸》言：“吞酸則盡屬肝木，曲直作酸”，《素問·至真要大論》亦云：“諸嘔吐酸，皆屬于肝”。但此病是由于脾虛不運(yùn)，陰陽失衡，病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，阻滯了肝木縱向條達(dá)生長的氣機(jī)，從而橫犯脾土，出現(xiàn)口苦吞酸。

《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！蓖瑫r(shí)中醫(yī)認(rèn)為久病及腎，則慢性萎縮性胃炎有時(shí)還可出現(xiàn)舌暗紅，苔白滑，畏寒肢冷，遲脈沉等腎陽不足的表現(xiàn)。李中粹《證治匯補(bǔ)·痰證》認(rèn)為：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！惫势癫贿\(yùn)，肺痰可多。痰邪易擾心神，亦可出現(xiàn)損傷心氣的表現(xiàn)。

總之，本病病位在胃，而與脾、肝、腎、心、肺相關(guān)，重在脾、肝、腎?？傮w病機(jī)是陰陽失衡、氣機(jī)升降失調(diào)，在治療中應(yīng)以“一氣周流、土樞四象”為指導(dǎo)思想，以“和”為基本法門，調(diào)和陰陽、氣機(jī)、臟腑，以復(fù)“一氣周流”。

6 謹(jǐn)守“和”道，調(diào)脾胃中庸于內(nèi)，復(fù)一氣周流于外

龍祖宏教授投身中醫(yī)臨床事業(yè)多年，謹(jǐn)守“和”道，據(jù)此病因病機(jī)自創(chuàng)具有和胃降逆，健脾升清的“柴平敗醬散”來治療此病，臨床應(yīng)用隨證加減。是方承小柴胡湯，平胃散，敗醬散三方為一體，而藥組和而不同，頗有考究。其中藥味有滇柴胡、法半夏、酒黃芩、人參、陳皮、蒼術(shù)、姜厚樸、敗醬草、肉桂、烏藥、甘草。其中柴胡引入少陽經(jīng)；半夏配伍黃芩，且半夏用量須大于黃芩，意辛開苦降、調(diào)和寒熱，助肝氣以條達(dá)為和；以甘草、人參健運(yùn)中州，又以陳皮、蒼術(shù)、姜厚樸理脾胃之氣機(jī)，燥脾之痰濕，降胃之氣逆，恢復(fù)升降rQ/98/SiECq5zLd/+BA1kiD3mpJiRubGt2RpAtvf2kA=之軸的正常運(yùn)行；《四圣心源》提出：“四維之病，悉因中氣?！庇盅浴爸袣庵?，崇陽補(bǔ)火?！本貌∫准澳I，故少佐肉桂、烏藥兩味，升提腎氣，又意少火生氣，抱薪煮釜。慢性萎縮性胃炎的癥狀表現(xiàn)有升有降，以臟腑氣機(jī)虛衰為主，治需升舉中氣，以脾氣為樞，帶動肝氣、腎氣隨生發(fā)之輪而上升，寓升于降，以復(fù)人體虛衰之正氣。本病產(chǎn)生的病理產(chǎn)物多為因虛致實(shí)，所以又以敗醬草一味去菀陳莝。

以龍老之經(jīng)驗(yàn)，該病以陰陽失衡、氣機(jī)升降失調(diào)為本，故在疾病的發(fā)展及治療過程中可能出現(xiàn)其他臟器的功能失調(diào)，故梳理出了一些經(jīng)驗(yàn)藥對，肺氣以降為順，肺氣上逆、痰多咳嗽可少予紫蘇葉、桔梗降氣化痰；心神以降為用，心氣上逆則予煅龍骨、煅牡蠣，旨在鎮(zhèn)心安神等。

全方扶正與祛邪同用，扶正為主，從梳理氣機(jī)的角度沖和陰陽。此方看似平淡，卻將整個(gè)疾病的治療思路清楚囊括，以“和”其“不和”者，復(fù)其升降圓通，淋漓體現(xiàn)中醫(yī)整體思維，恪守“中庸”之道。龍老之師鄧鐵濤教授曾引《中庸》言：“大德者方得其壽?！本褪且浴昂屯痢睘榉ㄩT，使脾胃健運(yùn)與受納之德均保持在比較高的水平，機(jī)體“陰陽沖和”、一氣“周流圓通”，以期達(dá)到長壽的目標(biāo)。

7 典型病案

患者張某，女，58歲，因“上腹隱痛3年，加重3天”于2021年8月20日前來就診?；颊咴V3年前因饑飽失常，傷及脾胃后，出現(xiàn)反復(fù)性上腹隱痛，食后尤甚，常伴噯氣反酸，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用數(shù)劑中藥后仍無明顯改善。后輾轉(zhuǎn)多家西醫(yī)院，行胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎”，合并幽門螺桿菌感染，規(guī)律服用制酸、殺菌類藥物后癥狀有所減輕，但幽門螺桿菌終未徹底根除，相關(guān)癥狀時(shí)輕時(shí)重，未予重視。3天前，因與丈夫爭吵后，患者感上腹隱痛加重，遂來診。復(fù)查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流”，幽門螺桿菌示“陽性”，刻下癥見：上腹隱痛，餐后尤甚，伴明顯噯氣反酸，口干口苦，惡心欲吐，納眠欠佳，大便稀溏，日行2～3次，小便調(diào)；舌暗紅，苔膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴膽汁返流、幽門螺桿菌感染；中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾虛氣滯，中焦?jié)褡枳C）；治法：益氣健脾、行氣化濕；方藥：柴平敗醬散加減（炒柴胡15 g，法半夏10 g，炒黃芩8 g，炒蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，敗醬草10 g，紫蘇梗10 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g，砂仁10 g，甘草5 g），7劑，水煎服，日1劑，早中晚溫服。

2021年8月27日二診：服上方后，患者諸癥大減，大便稍稀，日行1～2次，納眠欠佳。守上方，去炒蒼術(shù)、浙貝母、海螵蛸，減敗醬草至5 g，加升麻5 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，炒稻芽30 g，炒谷芽30 g，10劑，水煎服，日1劑，早中晚溫服。

2021年9月7日三診：服上方后，患者上腹隱痛未發(fā)，偶見噯氣反酸，大便如常，日行1次，納眠尚佳。西藥予標(biāo)準(zhǔn)抗幽門螺桿菌四聯(lián)用藥；中藥繼守上方，去砂仁、升麻，加黨參至15 g，加小茴香5 g，肉桂3 g，丹參15 g，炒雞內(nèi)金15 g，14劑，水煎服，日1劑，早中晚溫服。

服上方后，患者病情改善明顯，故間斷來診要求調(diào)理，龍祖宏教授仍以此方為底，依患者相關(guān)兼癥適當(dāng)調(diào)藥，總以補(bǔ)益脾胃不足，轉(zhuǎn)動機(jī)體生發(fā)之輪。2022年4月29日，患者復(fù)查幽門螺桿菌示“陰性”。規(guī)律服藥1年后，復(fù)查胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎”。

按：《醫(yī)學(xué)正傳》云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒冷生涼，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”［7］。此案患者常年不注飲食，饑飽不顧，以敗傷脾胃；脾胃受損，運(yùn)化失職，一則氣血化源不足，臟腑失于潤養(yǎng)。二則津液周行無力，聚而成濕，集于中焦，阻礙氣機(jī)。龍祖宏教授指出，脾胃虛弱乃其發(fā)病根本，氣滯、濕阻為其標(biāo)實(shí)產(chǎn)物，憤郁不解、肝失疏泄是其此次病發(fā)之緣由，其總屬虛中生實(shí)，虛實(shí)兼雜，因?qū)嵍l(fā)。古言之，肝脾兩臟血?dú)庀嚓P(guān)，氣機(jī)舒暢是治療二者的關(guān)鍵所在。故龍老以“和”法為用，治以柴平敗醬散加減，助患者肝脾功能恢復(fù)，脾胃升降，以求一氣周流。初診，龍老在原方基礎(chǔ)上，減少補(bǔ)益用藥，加用行氣、化濕之品，當(dāng)先于祛實(shí)，一則以解患者不適之急，二則唯恐“虛不受補(bǔ)”。方中以蒼術(shù)清陰土之濕，升舉清氣，厚樸平陽土之逆，斂降濁氣，更加用浙貝母、海螵鞘化痰熱、制酸液以護(hù)胃，此乃龍老抑酸護(hù)胃常用藥對，臨床效驗(yàn)堪奇，敗醬草一味，則直入病所，去菀陳莝。

二診，患者氣滯、濕熱已祛，諸癥大減，便稀納少，皆為實(shí)祛而虛現(xiàn)也。故龍老加大補(bǔ)虛之力，旨在“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。方中黨參、白術(shù)，益氣健脾，稻芽、谷芽，升發(fā)胃氣，升麻一味，則引清陽上行。龍老指出，患者多次行幽門螺桿菌根除未果，均因臟腑功能不足，標(biāo)實(shí)之邪凝聚所致。

三診，患者虛實(shí)皆以調(diào)顧，臟腑氣機(jī)通暢，故可抗菌以除其根本。殺菌諸藥苦寒?dāng)∥?，常服易生寒痰濕邪，故龍老以肉桂、小茴香，少生腎陽，意少火生氣，催生正氣，而溫化寒濕，更以炒雞內(nèi)金健脾助運(yùn)，防濕邪中生。

8 小結(jié)

縱觀龍老診療過程，總以脾胃為核心，促其升降相因，以升為和，以激發(fā)機(jī)體潛能，復(fù)一氣之正常流通，從而抗?fàn)幮皻??！镀⑽刚摗酚性疲骸笆ト酥ǎm布在方策，其不盡者，可以意求”。觀龍老診療疾病，未拘泥于一方一策，而隨患者病情，因人、地、時(shí)制宜，故以治無過，以診則不失矣。

參考文獻(xiàn)：

［1］韓壯，沈靜，王華寧.龍祖宏辨治慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)闡介［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2022，34（9）：1644-1648.

［2］于勇，黃雅慧，趙唯含，等.益氣活血法對慢性萎縮性胃炎癌前病變Ki-67和腫瘤標(biāo)記物的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，40（2）：329-335.

［3］林梅.慢性萎縮性胃炎伴不同糜爛形態(tài)與“濕”“痰”“瘀”的相關(guān)性研究［D］.福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

［4］王捷虹，宇文亞，惠建萍.沈舒文教授毒瘀交阻理論辨治胃癌前病變經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（7）：2034-2036.

［5］黃元御.四圣心源［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：1-2.

［6］田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：6.

［7］韓壯，臧雪，靳霖溪，等.龍祖宏教授基于“和法”思想治療功能性消化不良［J］.中醫(yī)藥信息，2022，39（6）：56-59.

（收稿日期：2024-01-17）