摘 要 目的：調(diào)查對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科病區(qū)內(nèi)腦卒中后遺癥期老年患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)干預(yù)的效果，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地開(kāi)展社區(qū)三級(jí)康復(fù)治療提供參考。方法：隨機(jī)將納入研究的90例腦卒中后遺癥期患者分為調(diào)查組和對(duì)照組各45例?？偗煶虨?周，對(duì)照組采取常規(guī)的醫(yī)療和護(hù)理措施，調(diào)查組在此基礎(chǔ)上接受康復(fù)訓(xùn)練。治療前后采用改良barthel指數(shù)（BI）、簡(jiǎn)易智能/心理精神評(píng)估表（MMSE）、Fugl-Meyer平衡功能量表、Fugl-Meyer關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺(jué)評(píng)測(cè)量表、Brunnstrom分級(jí)、洼田飲水試驗(yàn)等進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：治療后兩組的改良barthel指數(shù)評(píng)分、Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定量表、Brunnstrom分級(jí)、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后調(diào)查組的FuglMeyer關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺(jué)量表和MMSE量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)康復(fù)可改善全科病區(qū)內(nèi)腦卒中后遺癥期老年患者的認(rèn)知功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺(jué)評(píng)分。應(yīng)加快社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)，并有針對(duì)性地開(kāi)展康復(fù)治療訓(xùn)練，有利于老年腦卒中后遺癥期患者日常生活能力和生存質(zhì)量的改善。

關(guān)鍵詞 腦卒中后遺癥期；老年人；社區(qū)康復(fù)

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）14-0053-05

引用本文 陳云峰， 張曉紅， 竇曉語(yǔ)， 等. 社區(qū)康復(fù)對(duì)腦卒中后遺癥期老年住院患者的干預(yù)效果研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024，45（14）： 53-57.

基金項(xiàng)目：上海市寶山區(qū)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生項(xiàng)目（2023-E-55）；上海市寶山區(qū)（2023-2025）醫(yī)學(xué)特色品牌建設(shè)計(jì)劃（BSZK-2023-T07）

Research of intervention effect of community rehabilitation on elderly hospitalized patients with post-stroke sequelae

CHEN Yunfeng1， ZHANG Xiaohong2， DOU Xiaoyu3， WEI Yingjun4

（1. Medical Department； 2. Administrative Office； 3. Rehabilitation Department of Gaojing Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200435， China； 4. Respiratory and Critical Care Rehabilitation Department of Shanghai Second Rehabilitation Hospital， Shanghai 200441， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the community rehabilitation intervention effect on elderly patients with poststroke sequelae in general wards of the community health service center， and to provide reference for grassroots medical institutions to carry out community three-level rehabilitation treatment well. Methods： Ninety patients with post-stroke sequelae who were included in the study were randomly divided into an investigation group and a control group with 45 cases each， and a total treatment period was 4 weeks. The control group received routine medical and nursing care， and the investigation group received rehabilitation training on this basis. Before and after treatment， the modified Barthel index（BI）， mini-mental state examination（MMSE）， Fugl-Meyer balance function scale， Fugl-Meyer joint range of motion and sensory evaluation scale， Brunnstrom grading and Wada drinking water test， etc. were used for evaluation. Results： There were no statistically significant differences in the modified Barthel index score， Fugl-Meyer balance function assessment scale， Brunnstrom grading， and Wada drinking water test scores between the two groups after treatment（P>0.05）. After treatment， Fugl Meyer joint range of motion and sensory scale， and MMSE scale scores in the investigation group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Community rehabilitation can improve cognitive function， joint range of motion and sensory score of the elderly patients with post-stroke sequelae in general wards. The construction of community rehabilitation center should be accelerated， and the targeted rehabilitation treatment training is conducted， which is beneficial for improving the daily living ability and quality of life of elderly patients with post-stroke sequelae.

KEY WORDS post-stroke sequelae period； elderly people； community rehabilitation

社區(qū)康復(fù)是世界衛(wèi)生組織提出的一種行之有效且相對(duì)經(jīng)濟(jì)的康復(fù)服務(wù)模式，其優(yōu)點(diǎn)在于覆蓋面大、便利性高、費(fèi)用相對(duì)低廉，尤其適用于醫(yī)療資源相對(duì)較低的國(guó)家[1]。按照《上海市衛(wèi)生健康“十四五”規(guī)劃》要求，首批示范性社區(qū)康復(fù)中心于2021年建成并投入使用[2]；旨在構(gòu)建集雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)治療、“規(guī)培帶教”為一體的社區(qū)康復(fù)體系，并逐漸形成上級(jí)醫(yī)院治療、下級(jí)醫(yī)院康復(fù)的四級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)[3]。目前綜合性醫(yī)院康復(fù)科以及康復(fù)專科醫(yī)院更側(cè)重于收治腦卒中急性期和恢復(fù)期的患者，對(duì)于康復(fù)收益相對(duì)較小的腦卒中后遺癥期（>6個(gè)月）患者的關(guān)注較少。本研究旨在評(píng)估示范性社區(qū)康復(fù)中心對(duì)腦卒中后遺癥期患者康復(fù)干預(yù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用隨機(jī)、對(duì)照方式選取2022年1月1日-2023年8月31日上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科病區(qū)收住的90例老年腦卒中后遺癥期患者作為研究對(duì)象，將住院期間同意接受康復(fù)治療的45人作為干預(yù)組，不同意接受康復(fù)治療的45人作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60周歲；（2）全科病區(qū)住院治療者；（3）入院主要診斷為腦卒中，發(fā)病時(shí)間≥6個(gè)月～<2年，且經(jīng)上級(jí)醫(yī)院明確診斷者；（4）住院期間各項(xiàng)輔助檢查及康復(fù)評(píng)定量表齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥90周歲者；（2）住院主要目的為安寧療護(hù)者；（3）合并腫瘤、白血病、淋巴瘤等惡性疾病者；（4）住院期間因生命體征不平穩(wěn)、或其他原因?qū)е驴祻?fù)治療長(zhǎng)時(shí)間中斷者；（5）調(diào)查期間因病情加重導(dǎo)致轉(zhuǎn)院、死亡，或其他原因自動(dòng)出院者。

干預(yù)組中男性27例，女性18例；平均年齡（70.60±5.57）歲；腦卒中類型為39例缺血性卒中，6例出血性卒中；腦卒中后遺癥類型為36例偏癱，9例失語(yǔ)；存在基礎(chǔ)疾病情況為29例高血壓，6例糖尿病，4例高血壓和糖尿病共患，6例無(wú)高血壓與糖尿?。徽J(rèn)知功能中度以上障礙37例。對(duì)照組中，男性25例，女性20例，平均年齡（71.98±5.89）歲；腦卒中類型為40例缺血性卒中，5例出血性卒中；腦卒中后遺癥類型為34例偏癱，11例失語(yǔ)；存在基礎(chǔ)疾病情況為32例高血壓，3例糖尿病，3例高糖共患，7例無(wú)高血壓與糖尿??；認(rèn)知功能中度以上障礙34例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者入院后給予健康宣教、積極控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素、抗栓治療、中醫(yī)中藥治療等[4]；干預(yù)組患者入院后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予康復(fù)治療，訓(xùn)練頻次6 d/周，1次/d，20～30 min/次；具體內(nèi)容包括物理治療（偏癱肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、平衡功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、減重支持訓(xùn)練、中頻脈沖電治療、低頻脈沖電治療、電子生物反饋療法等）、作業(yè)治療（作業(yè)療法、手功能訓(xùn)練、認(rèn)知知覺(jué)功能訓(xùn)練、文體訓(xùn)練等）、言語(yǔ)治療（構(gòu)音障礙訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練等）。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1日常生活能力評(píng)定

選用改良barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定；總分為100分。為100分為正常；≥60分為生活基本自理；41～59分為中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分為生活完全依賴[5]93-94。

1.3.2平衡功能評(píng)定

選用Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定；此量表有7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目都分為0～2分3個(gè)級(jí)別，最高分14分。少于14分說(shuō)明平衡功能有障礙，評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重[6]。

1.3.3感覺(jué)功能評(píng)定

選用Fugl-Meyer關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺(jué)評(píng)測(cè)量表進(jìn)行評(píng)定；其中運(yùn)動(dòng)疼痛部分內(nèi)容評(píng)定總分為44分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好[6]。

1.3.4認(rèn)知功能評(píng)定

選用簡(jiǎn)易智能/精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）進(jìn)行評(píng)定；總分為30分。27～30分為正常認(rèn)知功能水平，無(wú)明顯認(rèn)知障礙；21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)有輕微的記憶、注意力或其他認(rèn)知方面問(wèn)題；10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為明顯的記憶、注意力和其他認(rèn)知功能的受損；0～9分為重度認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為嚴(yán)重的記憶、注意力和其他認(rèn)知功能的喪失[5]72-73。

1.3.5偏癱肢體功能評(píng)定

選用Brunnstrom分級(jí)進(jìn)行評(píng)定；根據(jù)肌張力變化和運(yùn)動(dòng)功能情況把偏癱肢體功能恢復(fù)分為Ⅵ級(jí)，等級(jí)越高表示功能越好。Ⅰ級(jí)：完全性癱瘓；Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式及痙攣；Ⅲ級(jí)：聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式達(dá)到高峰，伴痙攣加重；Ⅳ級(jí)：可以出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)，痙攣開(kāi)始減弱；Ⅴ級(jí)：分離運(yùn)動(dòng)為主，肌張力逐漸恢復(fù)；Ⅵ級(jí)：運(yùn)動(dòng)能力接近正常，速度和準(zhǔn)確性較正常差[7]。

1.3.6吞咽障礙評(píng)定

選用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定?；颊呷《俗?，喝下 30 mL溫開(kāi)水，并觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。共分為5級(jí)，等級(jí)越低表示吞咽功能越好。1級(jí)：能順利地1次將水咽下；2級(jí)：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的日常生活能力、平衡功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺(jué)功能比較

治療前兩組的MBI、Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定量表、Fugl-Meyer關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺(jué)量表評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后兩組的MBI評(píng)分和FuglMeyer平衡功能評(píng)定量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后兩組的Fugl-Meyer關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺(jué)量表評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1

2.2 兩組的偏癱肢體功能評(píng)定情況比較

治療前、治療后兩組偏癱肢體上肢、手、下肢的Brunnstrom分級(jí)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表2）。

2.3 兩組的認(rèn)知功能、吞咽障礙評(píng)定情況比較

治療前兩組的MMSE量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組的MMSE量表評(píng)分比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后兩組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中后遺癥期通常因腦損害導(dǎo)致的功能障礙較難有明顯的改善，此期康復(fù)目的主要為加強(qiáng)殘存和已有功能的回復(fù)[5]150-152。但既往調(diào)研顯示，該期患者仍存在較高的康復(fù)需求，并希望得到科學(xué)的康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)[9]。本文數(shù)據(jù)顯示，雖然治療后調(diào)查組的日常生活能力評(píng)定平均值稍高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后的平衡功能評(píng)分無(wú)明顯差異，原因可能是目前社區(qū)康復(fù)起步較晚[10]，無(wú)論是硬件配置還是人才儲(chǔ)備都相對(duì)落后，針對(duì)平衡功能的康復(fù)訓(xùn)練相對(duì)單一，導(dǎo)致其康復(fù)效果不明顯，與王全中[11]的研究結(jié)果不一致。腦梗死后遺癥患者以平衡功能受損最為典型，與日常行走、運(yùn)動(dòng)、生活功能聯(lián)系最大[12]，且是影響老年腦卒中后遺癥期患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素[13]，在將來(lái)的工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者平衡功能康復(fù)訓(xùn)練，積極引進(jìn)先進(jìn)的康復(fù)設(shè)備，學(xué)習(xí)和開(kāi)展先進(jìn)的康復(fù)技術(shù)，以期提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)治療患者的感覺(jué)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示即使在腦卒中后遺癥期，通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等治療措施，仍可獲得一定的康復(fù)效果。限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物目錄，無(wú)法根據(jù)指南同時(shí)給予抗痙攣藥物[14]，建議增加社區(qū)藥物目錄，以求通過(guò)藥物協(xié)同康復(fù)治療，在功能改善方面獲得更大的收益。

兩組治療后的偏癱肢體功能評(píng)定情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究表明腦卒中患者在病情穩(wěn)定后盡早接受全面的康復(fù)治療能獲得最佳的功能水平，并能減少并發(fā)癥[15]。而對(duì)腦卒中后遺癥期的患者而言，康復(fù)訓(xùn)練較難獲得偏癱肢體肌力與功能上的改善。因此社區(qū)康復(fù)應(yīng)著重于提高患者日常生活能力，改善生存質(zhì)量與患者滿意度[16]。既往研究結(jié)果顯示，社區(qū)康復(fù)對(duì)高齡腦卒中后患者的認(rèn)知障礙存在一定價(jià)值[17-18]，與本研究調(diào)查組治療后認(rèn)知功能改善情況一致，因此對(duì)腦卒中后遺癥期認(rèn)知障礙的康復(fù)值得在社區(qū)康復(fù)中心推廣。除聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練、經(jīng)皮穴位電刺激等西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練與電針、溫針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)適宜技術(shù)外，還可借助上級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高壓氧、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法等新型康復(fù)治療方法[19]。兩組治療后的吞咽障礙評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但既往研究顯示長(zhǎng)期采取管飼方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入的腦卒中患者，相比口服營(yíng)養(yǎng)攝入患者其總體狀況更差，功能性牙齒也更少[20]。而資料顯示進(jìn)行吞咽康復(fù)對(duì)吞咽功能的改善是非常有效的[21]，這也應(yīng)是下一步社區(qū)康復(fù)需要研究并重視的方向。

本研究也存在一定的局限性，數(shù)據(jù)來(lái)源較為單一，未來(lái)將納入更多資料進(jìn)一步完善。

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