【摘要】 目的 探討改良“三位一體”防護(hù)法聯(lián)合泡沫敷料預(yù)防脊柱俯臥位手術(shù)患者壓力性損傷（pressure injury，PI）的影響。方法 回顧性分析2021年1月—2021年8月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科接受脊柱俯臥位手術(shù)的64例患者的臨床資料，根據(jù)護(hù)理方法的不同分為常規(guī)組和改良組，各32例。常規(guī)組使用泡沫敷料，改良組在使用泡沫敷料的基礎(chǔ)上予以改良“三位一體”防護(hù)法，比較2組患者的受壓情況、PI發(fā)生情況。結(jié)果 改良組頭面部、左側(cè)髂部、右側(cè)髂部、前胸部壓力值低于對照組（Plt;0.05）。改良組Braden評分表中感知、潮濕、營養(yǎng)、移動能力、活動能力、摩擦和剪切力6個維度得分低于對照組（Plt;0.05）。改良組PI發(fā)生率低于對照組，損傷數(shù)少于對照組，損傷面積小于對照組（Plt;0.05）。改良組術(shù)后12 h、24 h、48 h的受壓部位視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）低于對照組（Plt;0.05）。改良組舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）中生理、環(huán)境、社會文化、心理精神維度評分和總分高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論改良“三位一體”防護(hù)法聯(lián)合泡沫敷料預(yù)防可緩解脊柱俯臥位手術(shù)患者的受壓情況，有效預(yù)防PI發(fā)生，減輕術(shù)后受壓部位疼痛程度，提升患者術(shù)后身心舒適度。

【關(guān)鍵詞】 脊柱俯臥位手術(shù)；改良“三位一體”防護(hù)法；泡沫敷料；壓力性損傷；疼痛程度

文章編號：1672-1721（2024）23-0094-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R687.3

PI是指強(qiáng)烈或長期壓力、壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的一種發(fā)生在皮膚和深部軟組織的局部損傷，臨床表現(xiàn)為皮膚開放性潰瘍，伴隨疼痛，常發(fā)生在骨突處，與醫(yī)療器械等操作密切相關(guān)。手術(shù)患者是發(fā)生PI的高危人群，特別是脊柱外科手術(shù)患者，因手術(shù)時間普遍超過2 h，患者術(shù)中需取俯臥位，這是PI發(fā)生的高危體位，頭面部、髂部、前胸部是主要受壓部位，PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，在術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生PI，以術(shù)后1～3 d發(fā)生最為常見[1]。PI一旦發(fā)生不易恢復(fù)，不僅會增加患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，加重患者原有病情，影響患者術(shù)后康復(fù)，延長患者術(shù)后康復(fù)時間，增加患者痛苦，導(dǎo)致患者承受巨大心理壓力，還會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。預(yù)防脊柱俯臥位手術(shù)患者PI發(fā)生，是手術(shù)體位護(hù)理質(zhì)量的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)，所以針對脊柱俯臥位手術(shù)患者，護(hù)理人員需要高度重視，關(guān)注其皮膚狀況，并選擇適宜的護(hù)理措施干預(yù)，最大限度預(yù)防或減少PI發(fā)生。泡沫敷料是由多層材料制成的，常應(yīng)用于手術(shù)患者，可減輕皮膚受壓力，減小術(shù)中剪切力，有效預(yù)防PI發(fā)生[2]。改良“三位一體”防護(hù)法即聯(lián)合使用石蠟油、經(jīng)親水助劑處理后的熔噴元紡布、硅凝膠墊3個部分，石蠟油可形成皮膚保護(hù)膜，熔噴元紡布柔軟、透氣、吸水性好，可吸收疲乏汗液，硅凝膠墊可減小受壓部位的剪切力和摩擦力，能夠避免PI發(fā)生[3]。因此，本研究以脊柱俯臥位手術(shù)患者為研究對象，采用改良“三位一體”防護(hù)法聯(lián)合泡沫敷料預(yù)防PI發(fā)生，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科接受脊柱俯臥位手術(shù)的64例患者，回顧性分析臨床資料，根據(jù)護(hù)理方案的不同分為常規(guī)組和改良組，各32例。常規(guī)組男性18例，女性14例；年齡18～72歲，平均年齡（53.77±9.49）歲；手術(shù)時間124～357 min，平均手術(shù)時間（198.51±69.63）min。改良組男性17例，女性15例；年齡21～70歲，平均年齡（54.21±8.80）歲；手術(shù)時間131～369 min，平均手術(shù)時間（201.75±73.92）min。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有手術(shù)適應(yīng)證，均擇期接受手術(shù)治療；患者手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，無手術(shù)或麻醉禁忌證；預(yù)計(jì)手術(shù)時間超過2 h；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級—Ⅱ級；Braden Q壓力性損傷危險(xiǎn)評分不超過12分；患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有皮膚疾病或皮膚破損者；合并糖尿病者；既往存在PI病史者；合并感染性疾病者；存在惡性腫瘤者；同一時期參與其他臨床研究者。

1.2 方法

2組患者均接受預(yù)見性護(hù)理。術(shù)前加強(qiáng)巡視，了解患者生理、心理狀況，開展健康教育，向患者講解脊柱俯臥位手術(shù)的手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，讓患者掌握手術(shù)相關(guān)知識，緩解患者擔(dān)憂、恐懼情緒，提高患者對手術(shù)的信心；術(shù)前使用Braden Q壓力性損傷危險(xiǎn)評分法對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，若患者Braden評分lt;18分，提示患者有發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)，需視為PI高危患者，密切監(jiān)測患者的皮膚狀況；術(shù)前做好消毒工作，提前調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至22～25 ℃，在確保手術(shù)順利進(jìn)行的前提下幫助患者選擇舒適的手術(shù)體位，幫助患者將頭部放在海綿墊上面，腹部置于內(nèi)框，兩側(cè)膝部放在海綿方墊上面，足背需要放置在長條海綿墊位置，足趾保持懸空狀態(tài)，將肩部與俯臥位架上端保持齊平，合理選擇防護(hù)用具，使用保溫毯覆蓋不進(jìn)行手術(shù)部位的皮膚，同時對輸注液和沖洗液進(jìn)行加溫處理，使用吸水性好的手術(shù)單清除殘余消毒液，保持皮膚干燥整潔。術(shù)前密切觀察患者情況，在不影響手術(shù)操作的情況下每隔2 h按摩1次受壓部位，以改善局部血液循環(huán)。

常規(guī)組在預(yù)見性護(hù)理的基礎(chǔ)上，手術(shù)時在患者受壓部位，比如額面部，使用脂質(zhì)水膠泡沫敷料，手術(shù)過程中需要密切觀察敷料潮濕情況，若發(fā)現(xiàn)潮濕需要及時更換。

改良組在常規(guī)組護(hù)理的基礎(chǔ)上采用改良“三位一體”防護(hù)法，即在患者俯臥位身體著力點(diǎn)，比如頭面部、左側(cè)髂部、右側(cè)髂部、前胸部，涂抹2次石蠟油，形成皮膚保護(hù)膜，完成麻醉后，根據(jù)人體力學(xué)原理采用滾動法進(jìn)行軸線翻身，將患者置于經(jīng)親水助劑處理后的熔噴無紡布的硅凝膠墊上。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）受壓情況。采用Kikunhime壓力檢測器（TT MediTrade）對2組患者頭面部、左側(cè)髂部、右側(cè)髂部、前胸部的受壓情況進(jìn)行檢測，每個部位受壓情況檢測3次，均取平均值。（2）PI風(fēng)險(xiǎn)。采用Braden Q壓力性損傷危險(xiǎn)評分法評估2組患者的PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，評估內(nèi)容包括營養(yǎng)、感知能力、活動能力、潮濕程度、移動能力、剪切力和摩擦力6個方面，采用Likert 4級計(jì)分法，賦值1～4分，評分越高代表患者PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[4]。（3）PI發(fā)生情況。記錄2組患者圍手術(shù)期PI發(fā)生情況，包括發(fā)生例數(shù)、分期情況、損傷數(shù)、損傷面積，使用單反相機(jī)垂直拍照，使用標(biāo)尺對照，拍照距離創(chuàng)面30 cm，將照片上傳到Image J軟件，計(jì)算損傷面積。參照美國國家壓瘡顧問組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）發(fā)布的PI分期標(biāo)準(zhǔn)，將PI分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期[5]。（4）舒適度。術(shù)后48 h，采用GCQ量表評估2組患者的術(shù)后舒適度。GCQ量表由朱麗霞等漢譯并進(jìn)行文化背景調(diào)適，共有生理、環(huán)境、社會文化、心理精神4個維度，由30個條目組成，各條目采用Likert 4級計(jì)分法，計(jì)1～4分，評分越高說明患者的舒適度越佳[6]。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.92，內(nèi)容效度為0.86，量表內(nèi)部一致性良好。（5）疼痛程度。術(shù)后12 h、24 h、48 h采用VAS量表評估2組患者受壓部位的疼痛程度，評分0～10分，評分越高說明患者疼痛越劇烈[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組受壓情況比較

改良組頭面部、左側(cè)髂部、右側(cè)髂部、前胸部壓力值低于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組Braden評分比較

改良組Braden評分表中感知、潮濕、營養(yǎng)、移動能力、活動能力、摩擦和剪切力6個維度得分低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 2組PI發(fā)生情況比較

改良組PI發(fā)生率低于對照組，損傷數(shù)、損傷面積小于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4 2組術(shù)后舒適度比較

改良組GCQ量表中生理、環(huán)境、社會文化、心理精神維度評分及總分高于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.5 2組術(shù)后受壓部位疼痛程度比較

改良組術(shù)后12 h、24 h、48 h受壓部位的VAS評分低于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

PI是局部皮膚長時間受壓導(dǎo)致血液循環(huán)異常，皮膚及皮下組織缺乏營養(yǎng)供養(yǎng)，使得局部皮膚破損或壞死[8-9]。手術(shù)時間過長是引發(fā)PI的高危因素之一，手術(shù)時間越長，患者發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)越高。脊柱外科手術(shù)難度較大，手術(shù)時間多超過2 h，皮膚組織持續(xù)受壓時間gt;2 h，就會造成PI，手術(shù)時間每延長30 min，患者發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)就會上升33%。脊柱手術(shù)患者在術(shù)前臥床時間較長，為確保手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中患者需長時間保持俯臥位，加之患者接受全身麻醉，術(shù)中知覺喪失程度高，肌肉調(diào)節(jié)功能下降，長時間保持手術(shù)體位會損傷受壓部位，比如頭面部、髂部、前胸部等皮膚組織，增加患者PI發(fā)生概率[10]。一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示[11]，手術(shù)患者術(shù)中PI發(fā)生率為2.28%，其中Ⅱ期在臨床上比較常見，高達(dá)91.24%，骶尾部的PI發(fā)生概率也較高，約為46.08%，胸外科是PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的科室，約為4.33%。由此可知，手術(shù)時間是導(dǎo)致患者發(fā)生PI的高危因素之一?！秹函?壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南2019版》[12]提出，術(shù)前營養(yǎng)支持、皮膚觀察與保護(hù)、術(shù)中變換體位、手術(shù)配合護(hù)理、術(shù)中應(yīng)用減壓設(shè)備與敷料等，是預(yù)防PI發(fā)生的主要措施。指南建議，對手術(shù)患者受壓部位預(yù)防性使用敷料保護(hù)，可以預(yù)防PI發(fā)生。

泡沫敷料的組成部分包括水膠體網(wǎng)面、無紡聚亞氨酯背襯、聚酯保護(hù)膜、聚亞氨酯泡沫吸收襯墊，這些材料的生物相容性均較好，與人體相容程度較高，粘貼在局部皮膚可以防止灰塵、微生物進(jìn)入局部創(chuàng)口或皮膚組織，從而預(yù)防或減少感染發(fā)生，同時這些材料可以吸收皮膚的汗液，讓皮膚保持良好的微環(huán)境，避免潮濕環(huán)境對皮膚造成刺激，并且泡沫敷料可以減輕皮膚受壓情況，緩解皮膚局部壓力，能夠從皮膚自身抵抗力、力學(xué)因素2個方面預(yù)防PI[13]。改良“三位一體”防護(hù)法即聯(lián)合使用石蠟油、經(jīng)親水助劑處理后的熔噴元紡布、硅凝膠墊，其中石蠟油是皮膚保護(hù)劑，熔噴元紡布經(jīng)親水助劑處理可吸收患者汗液，保護(hù)局部皮膚微環(huán)境，硅凝膠墊形成人體輪廓的自認(rèn)塑形，契合人體皮膚，減輕皮膚受壓情況[14]。本研究結(jié)果表明，改良組患者頭面部、左側(cè)髂部、右側(cè)髂部、前胸部壓力值低于對照組，提示聯(lián)合應(yīng)用改良“三位一體”防護(hù)法及泡沫敷料可減輕患者局部受壓情況。分析原因，可能是泡沫敷料具有特殊的結(jié)構(gòu)，彈性本質(zhì)較好，局部皮膚使用后可以將主要受壓部位的剪切力分散到其他部位皮膚，完成壓力的重新分布；石蠟油能保持局部皮膚潤滑干燥，減小局部皮膚摩擦力，分散受壓部位壓力；硅凝膠墊具有較高的柔軟性和抗壓性，減震效果良好，可減輕皮膚壓痛感，各種減壓設(shè)備、敷料聯(lián)合使用能最大程度減小組織皮膚的壓力[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良組患者Braden評分、PI發(fā)生率和術(shù)后VAS評分低于對照組，損傷數(shù)、損傷面積小于對照組，提示改良“三位一體”防護(hù)法聯(lián)合泡沫敷料應(yīng)用，能與外界環(huán)境隔絕，創(chuàng)造封閉、安全的局部微環(huán)境，避免外界灰塵、細(xì)菌與皮膚接觸，而且敷料中的親水物質(zhì)可吸收皮膚汗液，避免局部環(huán)境潮濕刺激皮膚，造成皮膚損傷，降低PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者術(shù)后受壓部位的疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，改良組GCQ評分高于對照組。分析原因在于，改良“三位一體”防護(hù)法聯(lián)合泡沫敷料可以讓患者體位相對舒適，持續(xù)體位下均勻受壓，維持患者皮膚正常屏障功能，減少壓力性損傷事件?；颊咝g(shù)后因壓力性損傷造成的疼痛更輕微，可以提高患者術(shù)后舒適度[16]。

綜上所述，改良“三位一體”防護(hù)法聯(lián)合泡沫敷料預(yù)防可以緩解脊柱俯臥位手術(shù)患者的受壓情況，有效預(yù)防PI發(fā)生，減輕術(shù)后受壓部位疼痛程度，提升患者術(shù)后身心舒適度。

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（編輯：許 琪）