【摘要】目的：探討無痛分娩中蹲位聯(lián)合直立前傾位對初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響。方法：將2022年1月1日～2023年8月1日實施無痛分娩的160例初產(chǎn)婦按便利抽樣法分為對照組和觀察組各80例，對照組采用傳統(tǒng)仰臥位和截石位分娩，觀察組采用蹲位聯(lián)合直立前傾位及截石位分娩，比較兩組干預(yù)效果。結(jié)果：觀察組第二產(chǎn)程時間短于對照組（Plt;0.05），會陰側(cè)切率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均低于對照組（Plt;0.05）；觀察組產(chǎn)時和產(chǎn)后出血量、會陰損傷評估分級均優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：無痛分娩中蹲位聯(lián)合直立前傾位有利于縮短產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間，降低會陰側(cè)切率、會陰嚴重裂傷發(fā)生率以及剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩。

【關(guān)鍵詞】

初產(chǎn)婦；無痛分娩；蹲位；直立前傾位；第二產(chǎn)程；分娩結(jié)局

中圖分類號：R473.71文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.12.013文章編號：1006-7256（2024）12-0039-03

隨著育齡婦女對分娩舒適性需求的提高，無痛分娩技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。無痛分娩技術(shù)分為藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛分娩是主要的藥物性鎮(zhèn)痛技術(shù)，非藥物鎮(zhèn)痛方法則通過改變產(chǎn)程中體位減輕分娩疼痛。 有研究倡導(dǎo)采用符合生理的體位或自由體位分娩增加產(chǎn)婦分娩舒適性，促進產(chǎn)婦順利地自然分娩。有研究報告，分娩中的自由體位可顯著縮短產(chǎn)婦自然分娩中第二產(chǎn)程時間，但在無痛分娩技術(shù)中體位管理與分娩結(jié)局也應(yīng)用于產(chǎn)科臨床。相關(guān)研究表明，無痛分娩技術(shù)雖縮短宮縮時間、延長宮縮間期時長，但產(chǎn)道力量存在減弱現(xiàn)象，原因可能為椎管內(nèi)阻滯作用可抑制腹肌和盆底肌的牽張反射使肌力和肌張力減弱，進而影響產(chǎn)程中的總產(chǎn)力。各項研究表明潛伏期或活躍期實施無痛分娩效果明顯，對產(chǎn)婦活動、新生兒無明顯副作用，對第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)力等則需要采用非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)，加強分娩中的體位選擇。分娩期產(chǎn)婦采用不同體位其分娩效率不同，WHO推薦第二產(chǎn)程分娩體位宜采用側(cè)臥、手膝俯臥、蹲位、坐位等，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦需求與分娩中實際情況綜合應(yīng)用。為提升產(chǎn)房優(yōu)質(zhì)護理和產(chǎn)婦分娩舒適度，我院在產(chǎn)婦無痛分娩過程中第二產(chǎn)程采用蹲位聯(lián)合直立前傾體位管理，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料將2022年1月1日～2023年8月1日在我院實施無痛分娩的160例孕婦作為研究對象，產(chǎn)檢結(jié)果均符合自然分娩條件。納入標(biāo)準：①初產(chǎn)且單胎足月妊娠者，胎方位為頭位；②成年孕育且年齡≤40歲；③分娩前產(chǎn)檢、B超等檢查結(jié)果預(yù)估新生兒體重≤4000 g；④無嚴重妊娠并發(fā)癥者；⑤自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①合并嚴重妊娠并發(fā)癥（心臟病、重度妊娠高血壓等）者；②孕婦心、肺等器官嚴重功能障礙性疾?。虎垡伤凭薮髢涸\斷標(biāo)準；④存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證者。按便利抽樣法分為對照組和觀察組各80例，對照組年齡（27.99±3.21）歲，孕周（39.46±0.83）周，新生兒評分（9.93±0.64）分；觀察組年齡（27.11±3.19）歲，孕周（39.20±0.84）周，新生兒評分（9.96±0.57）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2方法兩組產(chǎn)婦均實施椎管內(nèi)阻滯。具體方法：產(chǎn)婦規(guī)律宮縮且進入活躍期，通常以宮口2 cm產(chǎn)婦可提出無痛分娩需求，由麻醉師評估產(chǎn)婦，排除禁忌證后簽署知情同意書。孕婦取左側(cè)臥位，行L2～L3硬膜外穿刺置入導(dǎo)管并向頭側(cè)置入 2～3 cm，導(dǎo)管內(nèi)注入1%利多卡因5 ml，測試麻醉平面合適后，將1%羅哌卡因10 ml、舒芬太尼50 μg及生理鹽水配置成100 ml液體接入自控電子鎮(zhèn)痛泵。采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，施行單次給藥鎮(zhèn)痛模式，單次劑量為6 ml，持續(xù)劑量/鎖定時間為6 ml/20 min，總藥量100 ml。期間密切觀察產(chǎn)婦血壓、心率、血氧飽和度、呼吸、疼痛評分，同時監(jiān)測胎心變化及宮縮情況。

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)護理方法。具體方法為宮口開全或接近開全后通過傳統(tǒng)仰臥位屏氣用力，無宮縮時平臥休息，直至采用膀胱截石位接產(chǎn)。期間助產(chǎn)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦放松方法，在宮縮時間配合使用鎮(zhèn)痛泵，隨著宮縮進展，產(chǎn)婦在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下正確運用屏氣與呼氣方法，增強產(chǎn)婦順利分娩的信心。

1.2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用蹲位聯(lián)合直立前傾位。①成立專項小組：設(shè)立由助產(chǎn)士長牽頭，助產(chǎn)士、麻醉師、產(chǎn)科醫(yī)師組成專項小組，小組分工明確，各司其職，明確蹲位及直立前傾位的評估及操作流程，對體位助產(chǎn)技術(shù)進行培訓(xùn)與考核，全體成員掌握產(chǎn)婦的體位管理。指定專人收集患者病史資料，登記信息并核對后錄入數(shù)據(jù)，由專人進行統(tǒng)計分析。②心理支持：多鼓勵產(chǎn)婦，進入宮縮活躍期后，隨著宮縮增強，加之產(chǎn)程時間較長，產(chǎn)婦易發(fā)生信心受損，期間由助產(chǎn)士協(xié)助進飲食，進行手法按摩及呼吸療法的指導(dǎo)，并與產(chǎn)婦持續(xù)溝通，滿足產(chǎn)婦需求。助產(chǎn)士的鼓勵與支持可減輕產(chǎn)婦壓力與恐懼感。③應(yīng)用輔助工具：鎮(zhèn)痛分娩開始30 min后，排除神經(jīng)阻滯的存在，在宮口開全或接近開全時，協(xié)助產(chǎn)婦下床，指導(dǎo)產(chǎn)婦面對產(chǎn)床雙腿與肩同寬站立，雙手扶住床欄（或者借助輔助架），在產(chǎn)婦正前方地面擺放立式鏡子、冷光源燈，調(diào)整擺放角度，便于觀察產(chǎn)婦會陰部及撥露情況。④分娩體位管理：采用蹲位聯(lián)合直立前傾位，產(chǎn)婦宮縮間歇期，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦雙手握住床欄，上半身直立并微微前傾，左右搖擺臀部，幅度適中；當(dāng)宮縮來臨時指導(dǎo)產(chǎn)婦身體下蹲并在自身重力作用下屏氣用力，直至宮縮結(jié)束。協(xié)助產(chǎn)婦繼續(xù)直立前傾位，保持該體位循環(huán)往復(fù)進行，助產(chǎn)士通過立式鏡子密切觀察會陰部膨隆情況，如發(fā)現(xiàn)胎頭撥露立即協(xié)助產(chǎn)婦躺回產(chǎn)床，采用膀胱截石位，做好接產(chǎn)準備。⑤監(jiān)測與評估：分娩過程中助產(chǎn)士密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛泵運轉(zhuǎn)情況，產(chǎn)婦生命體征變化、宮縮（間歇時間、持續(xù)時間、強度）、胎心、宮口變化并記錄，協(xié)助產(chǎn)婦補充液體能量飲料，注意傾聽產(chǎn)婦主訴并及時匯報異常協(xié)助處理。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組第二產(chǎn)程時間。②比較兩組會陰側(cè)切率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等分娩結(jié)局。③比較兩組產(chǎn)時和產(chǎn)后24 h出血量。④比較兩組分娩后會陰損傷評估分級：0°為會陰完整，局部皮膚、陰道黏膜無損傷；Ⅰ°損傷為產(chǎn)婦會陰皮膚、陰道黏膜存在輕微損傷，肌肉層未出現(xiàn)損傷，分娩中及分娩后出血較少；Ⅱ°損傷為分娩中會陰損傷深達陰道黏膜及肌肉層并涉及陰道后壁、兩側(cè)，且損傷部位呈不規(guī)則狀，出血呈增加趨勢；Ⅲ°損傷為損傷進一步加重并向下擴展至肛門外括約??；Ⅳ°損傷為陰道、肛門以及直腸已經(jīng)完全貫通，直腸外露，出現(xiàn)嚴重的組織損傷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗；計量資料采用x±s表示，行t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組第二產(chǎn)程時間、會陰側(cè)切、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較見表1。

2.2兩組產(chǎn)時和產(chǎn)后出血量比較見表2。

2.3兩組分娩后會陰損傷評估分級比較見表3。

3討論

椎管阻滯下分娩采用以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物輔助形式減輕產(chǎn)痛，同時也是一種安全分娩的模式。有研究指出，加強產(chǎn)婦分娩體位管理與調(diào)整，可促進產(chǎn)程進展，提高產(chǎn)力強度，無痛分娩時，產(chǎn)婦有效體位對產(chǎn)程時間、妊娠結(jié)局、創(chuàng)傷等形成影響。而傳統(tǒng)體位采用固定體位且產(chǎn)婦難以保持，分娩中腹部可壓迫下腔靜脈，影響外周循環(huán)，使回心血量減少，造成胎心音異常甚至發(fā)生胎兒窘迫。近年來臨床有報道通過改良手-膝俯臥位分娩體位可縮短第二產(chǎn)程、改善母嬰結(jié)局及產(chǎn)后心理應(yīng)激狀態(tài)。助產(chǎn)人員應(yīng)充分評估后選擇適宜的分娩體位，如半坐臥位、站位、低蹲等體位，蹲位助產(chǎn)對于產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后以向下重力及腹壓助力于產(chǎn)力與產(chǎn)道，使產(chǎn)婦骨盆產(chǎn)道變寬，有利于胎頭旋轉(zhuǎn)與下降，屏氣用力效果符合解剖構(gòu)造與生理習(xí)慣，并增加產(chǎn)力效用與做功，對產(chǎn)程進展尤其是第二產(chǎn)程產(chǎn)生促進作用，有效降低助產(chǎn)器械的使用創(chuàng)傷。聯(lián)合體位助產(chǎn)可借助產(chǎn)婦身體本身的重力作用使胎頭順利下降，保持重力均勻分布于宮頸，有利于子宮規(guī)律收縮，并增加收縮頻率，從而縮短第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間，尤其是第二產(chǎn)程時間。王曉嬌等研究中指出第二產(chǎn)程期間產(chǎn)婦舒適體位與活動可促進分娩的效果，舒適體位可使產(chǎn)軸與胎兒縱軸保持線性關(guān)系，改變并減輕產(chǎn)道阻力，降低胎頭下降滯緩或停滯等發(fā)生率，有利于縮短第二產(chǎn)程時間及提高胎兒陰道分娩成功率。產(chǎn)婦在宮縮與間歇期保持前傾直立位與蹲位交替，通過改變產(chǎn)婦的重心促使產(chǎn)婦休息，保持體力，減輕對盆底及周圍組織的壓迫，減輕充血水腫及盆底肌肉肌神經(jīng)的損傷。齊芮寧等研究結(jié)果也提示分娩體位決策與輔助工具對第二產(chǎn)程時間的影響，與仰臥截石位比較，蹲位不僅能提高自然分娩率，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，同時，分娩過程中會陰側(cè)切率也隨之下降。本研究專項小組團隊在產(chǎn)婦分娩過程中除了加強專業(yè)技術(shù)助產(chǎn)，對產(chǎn)婦分娩體位強化管理，同時分娩中對產(chǎn)婦通過及時的心理支持、溝通解釋，加上合理應(yīng)用輔助工具，產(chǎn)婦在體位管理中宮縮間歇期得以休息，保存了體能，助產(chǎn)團隊在無痛分娩中密切監(jiān)測與評估產(chǎn)婦與胎心音變化，確保母嬰安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間及分娩結(jié)局（陰道分娩、會陰側(cè)切率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)）、產(chǎn)后24 h出血、分娩后會陰損傷評估分級等指標(biāo)均優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。

綜上所述，無痛分娩中在初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程實施蹲位聯(lián)合直立前傾位的助產(chǎn)模式，有利于縮短產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間，降低會陰側(cè)切率、會陰嚴重裂傷發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩，減少產(chǎn)后出血量。

參 考 文 獻

黃悅，鐘月華，陳喬珠，等.非藥物鎮(zhèn)痛降低陰道分娩產(chǎn)婦潛伏期分娩疼痛的循證實踐.軍事護理，2022，39（8）：17-20.

李曇，邱瑞穎，何曉娟.分娩球聯(lián)合自由體位在初產(chǎn)婦自然分娩中的應(yīng)用.齊魯護理雜志，2020，26（24）：83-85.

李海珠，張麗君，吳靜.分階段自由體位聯(lián)合垂直體位分娩在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用.齊魯護理雜志，2020，26（24）：151-153.

陳淑玲，林海燕，黃惠芬.體位管理配合優(yōu)質(zhì)護理對無痛分娩孕婦母嬰結(jié)局的影響.齊魯護理雜志，2021，27（5）：135-137.

臧瑜，黃靜，陳海英，等.第二產(chǎn)程不同分娩體位應(yīng)用現(xiàn)狀及效果的研究進展.中國護理管理，2019，19（6）：946-951.

賈幸花，馬曉莉，才越，等.初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中改良手-膝俯臥位分娩對分娩方式、母嬰結(jié)局和產(chǎn)后創(chuàng)傷應(yīng)激的影響.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2022，37（6）：763-767.

王曉嬌，顧春怡，張錚等.非藥物性分娩鎮(zhèn)痛在陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理中的證據(jù)總結(jié).中華護理雜志，2021，56（7）：1086-1092.

齊芮寧，程歡，馮嘉蕾，等.第二產(chǎn)程自由體位分娩決策輔助工具的開發(fā)與應(yīng)用研究.中華護理雜志，2022，57（20）：2452-2458.

本文編輯：李梅2023-10-30收稿