【摘要】目的：探討時(shí)效性激勵(lì)聯(lián)合吞咽攝食訓(xùn)練在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用方法及效果。方法：選取2020年1月1日～2022年12月31日126例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各63例，對(duì)照組行常規(guī)吞咽攝食訓(xùn)練，研究組行時(shí)效性激勵(lì)聯(lián)合吞咽攝食訓(xùn)練；比較兩組術(shù)后次日及術(shù)后1個(gè)月一般自我效能感量表（GSES）、吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分。結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月，兩組GSES評(píng)分高于術(shù)后次日（P＜0.05），且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組SSA評(píng)分低于術(shù)后次日（P＜0.05），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：時(shí)效性激勵(lì)聯(lián)合吞咽攝食訓(xùn)練可有效提升腦膠質(zhì)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者的自我效能，提升吞咽及攝食能力。

【關(guān)鍵詞】

腦膠質(zhì)瘤；吞咽功能障礙；時(shí)效性激勵(lì)；吞咽攝食訓(xùn)練

中圖分類號(hào)：R473.73文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.12.007文章編號(hào)：1006-7256（2024）12-0022-04

Application of Time Effective Incentives Combined with Swallowing and Feeding Training in Patients with Postoperative Swallowing Dysfunction of Glioma

Li Lin，Chen Xiaoming，Liu Xue，et al

（The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou Jiangsu 221000，China）

【Abstract】

Objective：To explore the application method and effect of time effective incentives combined with swallowing and feeding training in patients with swallowing dysfunction after glioma surgery.Methods：A total of 126 patients with postoperative swallowing dysfunction of gliomas from January 1，2020 to December 31，2022 were randomly divided into control group and study group，with 63 cases in each group.The control group received routine swallowing and feeding training，while the study group received time effective incentives combined with swallowing and feeding training.The scores of general self-efficacy scale（GSES） and swallowing assessment（SSA） were compared between two groups on the day after surgery and one month after surgery.Results：One month after surgery，the GSES scores of both groups were higher than those of the day after surgery（Plt;0.05），and the study group has higher scores than the control group（Plt;0.05）.One month after surgery，the SSA scores of both groups were lower than those of the day after surgery（Plt;0.05），and the study group has lower scores than the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Time effective incentives combined with swallowing and feeding training can effectively improve the self-efficacy of patients with swallowing dysfunction after glioma surgery，and enhance swallowing and feeding functions.

【Key words】

Glioma;Swallowing dysfunction;Time effective incentives；Swallowing and feeding training

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見惡性腫瘤，手術(shù)治療是目前主要治療手段，部分腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生部位與顱神經(jīng)叢密切相關(guān)，在手術(shù)治療中若損傷周圍神經(jīng)，術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙，影響患者后期康復(fù)。吞咽功能障礙為顱內(nèi)腫瘤手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，可能導(dǎo)致窒息等不良后果，同時(shí)患者易因厭食出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，引發(fā)器官功能衰竭。目前對(duì)吞咽功能障礙患者主要通過(guò)吞咽攝食功能訓(xùn)練恢復(fù)其正常功能，但對(duì)該類患者康復(fù)過(guò)程中的心理狀態(tài)及配合治療程度的考慮不夠全面。為提升患者康復(fù)積極性和康復(fù)效果，本研究在吞咽攝食功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上實(shí)施時(shí)效性激勵(lì)模式，以提升患者康復(fù)依從性，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2020年1月1日～2022年12月31日我院126例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者，均認(rèn)知理解功能正常，知曉研究?jī)?nèi)容，同意參與本研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前臨床診斷符合腦膠質(zhì)瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受手術(shù)治療；術(shù)前無(wú)吞咽功能障礙；術(shù)后經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)診斷為吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定；合并認(rèn)知功能障礙不能配合治療；合并其他惡性腫瘤及器質(zhì)功能疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：失訪或問(wèn)卷填寫有誤；病情惡化或死亡不能繼續(xù)參與本研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各63例。對(duì)照組男32例、女31例，年齡（46.98±12.35）歲；受教育程度：初中及以下24例，高中26例，大專及以上13例；腫瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期20例，Ⅲ期19例。研究組1例患者因問(wèn)卷填寫有誤予以剔除，余62例，男30例、女32例，年齡（47.23±12.40）歲；受教育程度：初中及以下23例，高中28例，大專及以上11例；腫瘤分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期22例，Ⅲ期18例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則，獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法建立吞咽攝食訓(xùn)練小組：護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)和人員規(guī)劃；護(hù)師2名，負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析；護(hù)士6名，負(fù)責(zé)吞咽攝食訓(xùn)練的實(shí)施。組長(zhǎng)組織小組成員培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為1周，培訓(xùn)內(nèi)容為腦膠質(zhì)瘤手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后吞咽功能障礙訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)、與患者溝通技巧等，培訓(xùn)結(jié)束后以填寫問(wèn)卷方式評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，問(wèn)卷滿分為100分，≥90分為培訓(xùn)合格，問(wèn)卷填寫未達(dá)到90分者繼續(xù)接受培訓(xùn)至考核合格。

1.2.1對(duì)照組行常規(guī)吞咽攝食訓(xùn)練。①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行鼓腮、微笑等口唇運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)舌在口腔內(nèi)進(jìn)行前伸、后縮、上抬、左右擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3次/d。②吞咽運(yùn)動(dòng)：護(hù)士使用壓舌板或棉簽刺激患者口腔軟腭、腭弓、舌根及口咽部各10 s，增強(qiáng)口咽部肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，之后指導(dǎo)患者進(jìn)行咽口水運(yùn)動(dòng)。③咽喉運(yùn)動(dòng)：護(hù)士向患者講解甲狀軟骨的部位及運(yùn)動(dòng)形態(tài)，將患者手指放置于咽喉部作吞咽動(dòng)作，讓其感受吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)甲狀軟骨向上運(yùn)動(dòng)的形態(tài)后反復(fù)運(yùn)動(dòng)。④發(fā)音訓(xùn)練：護(hù)士發(fā)出單音節(jié)，讓患者復(fù)述，增強(qiáng)口腔肌肉運(yùn)動(dòng)。⑤呼吸運(yùn)動(dòng)：護(hù)士將沙袋放置于患者腹部，讓其感受呼吸時(shí)膈肌及呼吸肌的收縮狀態(tài)，促進(jìn)胸部呼吸肌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行縮唇呼吸。⑥吞咽訓(xùn)練：護(hù)士用食指按摩患者甲狀軟骨周圍肌肉及皮膚，基礎(chǔ)訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，30 s內(nèi)吞咽3次，為攝食訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。⑦攝食訓(xùn)練：不能坐起患者取仰臥位，護(hù)士將床頭抬高至30°，囑其頭部前驅(qū)，能夠坐起者，患者身體直立，頭部前驅(qū)，準(zhǔn)備30 ml半流質(zhì)飲食，每次吞咽后給予下一口，重復(fù)吞咽動(dòng)作，逐步加量。

1.2.2研究組行時(shí)效性激勵(lì)聯(lián)合吞咽攝食訓(xùn)練。①時(shí)效性激勵(lì)時(shí)間。洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者出現(xiàn)嗆咳或其他可能引起恐懼的情況下開展心理疏導(dǎo)。Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者吞咽功能康復(fù)周期較長(zhǎng)，可在此階段開展時(shí)效性激勵(lì)訓(xùn)練，告知患者經(jīng)過(guò)良好配合可快速完成康復(fù)目標(biāo)。Ⅴ級(jí)患者生命體征平穩(wěn)后循序漸進(jìn)給予指導(dǎo)訓(xùn)練，避免在高度緊張情況下進(jìn)行吞咽攝食訓(xùn)練而引發(fā)抗拒心理，影響訓(xùn)練效果。②時(shí)效性激勵(lì)方式。a.情感激勵(lì)：護(hù)士觀察患者精神狀態(tài)及情緒變化，肯定其手術(shù)治療的積極效果，告知患者術(shù)后吞咽功能障礙是常見并發(fā)癥，可通過(guò)科學(xué)措施恢復(fù)，提升其康復(fù)信心；同時(shí)，鼓勵(lì)家屬積極參與護(hù)理，與患者加強(qiáng)溝通，給予精神支持。b.目標(biāo)激勵(lì)：將恢復(fù)吞咽功能作為康復(fù)目標(biāo)，以周為單位對(duì)患者吞咽功能障礙程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，每隔1周為患者制訂1個(gè)預(yù)期達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)，直至患者正常功能基本恢復(fù)。1個(gè)目標(biāo)達(dá)到為1分，每個(gè)月4個(gè)周期分別為7分，患者每日按照標(biāo)準(zhǔn)完成吞咽訓(xùn)練，累積1分。建立微信群，每周在群內(nèi)公布排行前五的患者，作為患者的學(xué)習(xí)目標(biāo)，提升其康復(fù)訓(xùn)練積極性。c.榜樣激勵(lì)：組織病友交流會(huì)，群內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練完成度良好的前5名患者可在交流會(huì)進(jìn)行發(fā)言，語(yǔ)言功能尚未完全恢復(fù)的患者可通過(guò)文字方式，分享康復(fù)訓(xùn)練的技巧方法；護(hù)士收集相關(guān)資料，為患者講解榜樣人物信息，利用榜樣效應(yīng)提升患者功能訓(xùn)練的積極性。d.評(píng)價(jià)及物質(zhì)激勵(lì)：每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次階段性評(píng)價(jià)，縱向評(píng)價(jià)患者現(xiàn)狀與上一個(gè)階段的吞咽功能狀態(tài)水平，了解吞咽功能的恢復(fù)效果，認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的積極影響；橫向評(píng)價(jià)患者間同一階段的康復(fù)訓(xùn)練效果，進(jìn)一步提升其康復(fù)積極性。為充分調(diào)動(dòng)患者吞咽訓(xùn)練積極性，可準(zhǔn)備禮物獎(jiǎng)勵(lì)給配合度良好的患者。

1.3觀察指標(biāo)由護(hù)師指導(dǎo)患者獨(dú)立填寫問(wèn)卷，護(hù)師對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行解釋，不給填寫建議，問(wèn)卷填寫結(jié)束當(dāng)場(chǎng)回收。①比較兩組術(shù)后次日及術(shù)后1個(gè)月吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分。SSA于2008年由伍少玲修訂譯制，該量表包括3個(gè)部分：a部分包括8個(gè)條目（8～23分）、b部分包括5個(gè)條目（5～11分）、c部分包括5個(gè)條目（5～12分）。量表總分為18～46分，評(píng)分與吞咽功能呈正相關(guān)，量表Cronbach′s α為0.82～0.86。②比較兩組術(shù)后次日及術(shù)后1個(gè)月一般自我效能感量表（GSES）評(píng)分。GSES于2017年由金佳瑤修訂譯制，該量表包括10項(xiàng)問(wèn)題，采用4級(jí)評(píng)分，總分0～40分，評(píng)分與患者自我效能感呈正相關(guān)，量表Cronbach′s α為0.84～0.86。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。等級(jí)資料進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)比較進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后次日及術(shù)后1個(gè)月SSA評(píng)分比較見表1。

2.2兩組術(shù)后次日及術(shù)后1個(gè)月GSES評(píng)分比較見表2。

3討論

自我效能感是人對(duì)自身表現(xiàn)能力的信念，與自身動(dòng)機(jī)、行為、信心和環(huán)境密切相關(guān)?；颊咭蛲萄使δ墚惓Ｒ鹑粘Ｉ钅芰ο陆档?，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的自我效能感較低，通過(guò)時(shí)效性激勵(lì)聯(lián)合吞咽攝食功能訓(xùn)練可提升其運(yùn)動(dòng)自我效能。常規(guī)吞咽攝食功能訓(xùn)練，易忽視患者觀念思維、性格特點(diǎn)等個(gè)體化差異及對(duì)術(shù)后吞咽康復(fù)訓(xùn)練的重要性，不利于患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的順利實(shí)施。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1個(gè)月GSES評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示時(shí)效性激勵(lì)聯(lián)合吞咽攝食功能訓(xùn)練對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者的自我效能提升程度優(yōu)于常規(guī)吞咽攝食功能訓(xùn)練。究其原因：在常規(guī)吞咽攝食康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合時(shí)效性激勵(lì)模式，強(qiáng)調(diào)患者開展激勵(lì)模式的時(shí)間選擇；根據(jù)患者術(shù)后吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度及心理狀況，階段性、選擇性地開展激勵(lì)，可有效了解患者的心理需求，更加科學(xué)準(zhǔn)確地掌握患者當(dāng)前的狀態(tài)，制訂階段性康復(fù)目標(biāo)，聯(lián)合榜樣激勵(lì)、評(píng)價(jià)及物質(zhì)激勵(lì)進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練；當(dāng)患者對(duì)當(dāng)前康復(fù)訓(xùn)練失去信心時(shí)給予物質(zhì)激勵(lì)，通過(guò)橫向、縱向?qū)Ρ龋蛊涑浞至私猱?dāng)前康復(fù)訓(xùn)練的成效，增強(qiáng)其康復(fù)信心和康復(fù)積極性，提升其自我效能。杜峰等對(duì)腦出血行手術(shù)治療患者給予時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式，結(jié)果顯示，時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式通過(guò)情感激勵(lì)、榜樣激勵(lì)、物質(zhì)激勵(lì)等措施，充分調(diào)動(dòng)患者的康復(fù)積極性和主動(dòng)性，提升患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似。周林玲等將以時(shí)效性激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的互動(dòng)健康教育應(yīng)用于腦出血偏癱患者的康復(fù)護(hù)理中，結(jié)果提示，時(shí)效性激勵(lì)中的情感激勵(lì)可引導(dǎo)患者主動(dòng)參與制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，榜樣激勵(lì)在患者康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮引導(dǎo)作用，目標(biāo)激勵(lì)和利益激勵(lì)可為患者構(gòu)建良好康復(fù)依從性機(jī)制，維持其長(zhǎng)期依從良好的狀態(tài)，與本文研究結(jié)果相似。

自我效能感在影響個(gè)體目標(biāo)選擇的同時(shí)也影響個(gè)體的行為方式，在行為過(guò)程中，個(gè)體會(huì)根據(jù)行為結(jié)果的反饋，相應(yīng)改變自我效能感，從而提升自身行為目標(biāo)及方式。若腦膠質(zhì)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者自我效能感水平較低，患者易糾結(jié)于訓(xùn)練困難，導(dǎo)致行為能力和行為效率低下且得不到提升；自我效能感水平較高的患者，將注意力集中在積極分析處理訓(xùn)練困難上，在面對(duì)困難時(shí)自身思維和解決問(wèn)題能力得到超常發(fā)揮，從而表現(xiàn)出超常的行為能力和訓(xùn)練效率。時(shí)效性激勵(lì)聯(lián)合吞咽攝食功能訓(xùn)練可有效提升腦膠質(zhì)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者的訓(xùn)練自我效能感，其訓(xùn)練效率及吞咽功能恢復(fù)程度隨之提高。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1個(gè)月SSA評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示時(shí)效性激勵(lì)聯(lián)合吞咽攝食功能訓(xùn)練對(duì)患者吞咽功能恢復(fù)的促進(jìn)作用優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練。

綜上所述，時(shí)效性激勵(lì)聯(lián)合吞咽攝食訓(xùn)練可有效提升腦膠質(zhì)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者的自我效能，增強(qiáng)康復(fù)信心，改善吞咽功能及攝食功能，值得臨床廣泛推廣。

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