【摘要】目的：探討多維康復(fù)評(píng)估指導(dǎo)全程化營(yíng)養(yǎng)管理在肝癌切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年3月1日～2023年3月31日收治的96例肝癌切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件生成隨機(jī)序列后分為對(duì)照組和觀察組各48例；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理，觀察組基于多維康復(fù)評(píng)估實(shí)施全程化營(yíng)養(yǎng)管理。比較兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)＼，炎性因子＼，蛋白水平＼及生活質(zhì)量＼。結(jié)果：術(shù)后第5、10天，觀察組AST、ALT、TBIL水平及WBC、CRP水平均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；術(shù)后第7天，觀察組PA、ALB、TF水平均高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組QLQ-C30評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：針對(duì)肝癌切除術(shù)患者采取多維康復(fù)評(píng)估指導(dǎo)全程化營(yíng)養(yǎng)管理，有助于改善患者術(shù)后肝功能指標(biāo)、降低炎癥反應(yīng)水平，促進(jìn)蛋白攝入，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】

肝癌切除術(shù)；多維康復(fù)評(píng)估；全程化營(yíng)養(yǎng)管理；生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R473.73文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.12.004文章編號(hào)：1006-7256（2024）12-0011-04

Application of Multi-dimensional Rehabilitation Assessment Guidance for Comprehensive Nutritional Management in Patients Undergoing Liver Cancer Resection

He Tinghua，Wu Jianhui，Cai Fengfen，et al

（Zhongshan Hospital Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China）

【Abstract】

Objective：To explore the effect of multi-dimensional rehabilitation assessment guidance for comprehensive nutritional management in patients undergoing liver cancer resection.Methods：All 96 liver cancer resection patients admitted from March 1，2021 to March 31，2023 were selected as the research subjects，and they were divided into control group and observation group with 48 cases by using random sequences generated with statistical software.The control group implemented routine nutritional management，while the observation group implemented comprehensive nutritional management based on multi-dimensional rehabilitation assessment.The control group implemented routine nutritional management，while the observation group implemented comprehensive nutritional management for patients based on multidimensional rehabilitation assessment.The liver function indicators including aspartate aminotransferase（AST），alanine aminotransferase（ALT），total bilirubin（TBIL），inflammatory factor levels including white blood cells（WBC），C-reactive protein（CRP），protein levels including prealbumin（PA），albumin（ALB），transferrin（TF），and quality of life using the EORTC core quality of life questionnaire（QLQ-C30）were compared between two groups preoperative and postoperative.Results：On the 5th and 10th day after surgery，the levels of AST，ALT，TBIL，WBC，and CRP in the observation group were lower than in the control group（Plt;0.05）.On the 7th day after surgery，the levels of PA，ALB，and TF in the observation group were higher than those in the control group（Plt;0.05）.The scores of QLQ-C30 in the observation group were better than those in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Adopting multi-dimensional rehabilitation assessment guidance for comprehensive nutritional management in patients undergoing liver cancer resection can help improve postoperative liver function indicators，reduce inflammatory response levels，promote protein intake，and improve quality of life.

【Key words】

Liver cancer resection;Multi-dimensional rehabilitation assessment;Comprehensive nutrition management;Quality of life

肝癌（HCC）也稱為肝細(xì)胞癌，屬于嚴(yán)重威脅健康的惡性腫瘤，其成因復(fù)雜，常見(jiàn)誘發(fā)因素為長(zhǎng)期酗酒和慢性病毒性肝炎感染，臨床上大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)，往往已經(jīng)失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)或者不符合手術(shù)條件。因此，需要采取科學(xué)合理干預(yù)方案，從而有針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)重點(diǎn)。早期手術(shù)治療臨床應(yīng)用廣泛，但極易在肝內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。肝癌切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌常見(jiàn)的手術(shù)形式，在腫瘤尚未擴(kuò)散之前對(duì)腫瘤組織進(jìn)行徹底切除，并盡量保留健康肝臟組織，以維持肝功能。臨床研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于提高患者免疫力，維持腸道功能。但在實(shí)施手術(shù)前，由于膽管堵塞致使管內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法有效吸收并代謝氨基酸、脂肪和糖類等物質(zhì)，且患者術(shù)后由于存在創(chuàng)傷、感染等情況，將進(jìn)一步影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入。對(duì)HCC患者實(shí)施系統(tǒng)性及個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持尤為關(guān)鍵，基于此，本研究將2021年3月1日～2023年3月31日收治的48例肝癌切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行多維康復(fù)評(píng)估指導(dǎo)全程化營(yíng)養(yǎng)管理的臨床研究，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院同期收治的96例肝癌切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象為原發(fā)性肝癌；②處于AJCC肝癌分期0～I(xiàn)階段；③年齡＞18歲；④符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期＜6個(gè)月；②存在嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或腎功能衰竭；③存在嚴(yán)重免疫缺陷。將納入研究的患者利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件生成隨機(jī)序列后分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組男25例、女23例，年齡（50.23±8.27）歲；病程（4.21±1.26）個(gè)月；NRS2002評(píng)分（3.15±1.03）分；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（19.64±3.26）；手術(shù)時(shí)間（175.26±50.03）min。觀察組男24例、女24例，年齡（49.87±8.03）歲；病程（4.07±1.13）個(gè)月；NRS2002評(píng)分（3.24±1.12）分；BMI（19.51±3.02）；手術(shù)時(shí)間（180.31±51.24）min。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理?；颊咝g(shù)后接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)外周靜脈輸入氨基酸葡萄糖注射液，同時(shí)補(bǔ)充維生素及各類微量元素。在確定胃腸耐受后，根據(jù)患者能否進(jìn)行常規(guī)進(jìn)食再分別進(jìn)行常規(guī)飲食營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)支持。統(tǒng)一營(yíng)養(yǎng)攝入量依照《腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量提供。①營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后第1天，評(píng)估患者胃腸功能，在確?；颊呶改c功能正常的情況下，指導(dǎo)患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，如安素、能全素等，包含氨基酸、葡萄糖、脂肪、維生素，每100 ml包含500 kcal左右熱量。在48 h內(nèi)，分2次提供，每次200 ml。在72 h后，增加至500～750 ml/d，可分為4次提供。確定患者符合常規(guī)飲食標(biāo)準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)為常規(guī)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)支持。②常規(guī)飲食營(yíng)養(yǎng)支持：24 h內(nèi)提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑及少量輔助飲食，每日熱量不得低于1600 kcal，分4次提供。

1.2.2觀察組基于多維康復(fù)評(píng)估實(shí)施全程化營(yíng)養(yǎng)管理。①成立全程化營(yíng)養(yǎng)管理小組：組長(zhǎng)1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)篩查研究對(duì)象基本資料、協(xié)調(diào)科室之間工作；外科醫(yī)生2名，進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)和觀察，并提供營(yíng)養(yǎng)支持意見(jiàn)；臨床藥劑師1名，參與營(yíng)養(yǎng)液配制工作；護(hù)士5名，負(fù)責(zé)使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，提供藥物管理，進(jìn)行傷口護(hù)理，并為患者提供支持和教育。所有小組人員均參與培訓(xùn)，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)工具應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)等，共12課時(shí)，考核滿分100分，85分以上為考核通過(guò)。如小組成員未能通過(guò)，需繼續(xù)接受培訓(xùn)，直到考核通過(guò)為止。②營(yíng)養(yǎng)狀況篩查：術(shù)后由護(hù)士使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容主要分為3個(gè)方面，即肝癌嚴(yán)重程度、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況受損情況，3項(xiàng)評(píng)分之和＜3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取不同營(yíng)養(yǎng)支持方式。③無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)管理：患者于術(shù)后采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持，確認(rèn)胃腸耐受后實(shí)施常規(guī)飲食管理，遵循少食多餐原則，嚴(yán)格規(guī)定飲食時(shí)間為6：30～7：00、10：00～10：30、14：00～14：30、16：00～16：30、19：00～19：30，如患者無(wú)法接受多餐，則改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。④存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)管理：除了術(shù)后采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持外，添加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，由藥劑師和營(yíng)養(yǎng)師共同參與配制，營(yíng)養(yǎng)制劑為氨基酸制劑（丙氨酰谷氨酰胺），輸注速率為3～4 mg/（kg·min）。護(hù)士每周使用NRS2002工具對(duì)患者進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如患者評(píng)分＜3分，則采取無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃。

1.3觀察指標(biāo)①肝功能指標(biāo)、炎性因子水平：護(hù)士分別在術(shù)前、術(shù)后第5天和第10天采集患者靜脈血液5 ml，由檢驗(yàn)科檢測(cè)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平，通過(guò)自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)，并采用免疫化學(xué)法測(cè)定炎性反應(yīng)蛋白（CRP）濃度。②蛋白水平：護(hù)士分別在患者術(shù)前、術(shù)后第7天采集患者靜脈血液3 ml，采用免疫化學(xué)法檢測(cè)前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）濃度。③生活質(zhì)量：對(duì)2名臨床護(hù)師進(jìn)行癌癥患者生存質(zhì)量核心問(wèn)卷（QLQ-C30）相關(guān)培訓(xùn)，要求其熟練掌握使用方法。包括疲倦、惡心嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難、身體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、情緒功能，共9類癥狀和5項(xiàng)功能。每個(gè)項(xiàng)目分值范圍0～100分，其中癥狀得分越高表示患者身體機(jī)能越差，功能得分越高表示患者生活質(zhì)量越好?；颊咝g(shù)后1個(gè)月，護(hù)師進(jìn)行電話隨訪，要求患者如實(shí)回答，完成量表后，由2名統(tǒng)計(jì)人員共同分析處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。以x±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以例數(shù)和百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)、炎性因子水平比較見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)前后蛋白水平比較見(jiàn)表2。

2.3兩組QLQ-C30評(píng)分比較見(jiàn)表3。

3討論

HCC患者常處于機(jī)體高代謝狀態(tài)，能量消耗較以往更多，如氨基酸、碳水及脂肪補(bǔ)充不足，可能造成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。而存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)最明顯的特征為分解代謝激素增多及炎性因子水平上升。我國(guó)部分地區(qū)肝病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，然而對(duì)HCC患者營(yíng)養(yǎng)支持仍缺乏統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)?；诖耍覀冡槍?duì)肝癌切除術(shù)患者展開(kāi)多維康復(fù)評(píng)估指導(dǎo)全程化營(yíng)養(yǎng)管理研究，并進(jìn)一步分析。

3.1改善肝功能指標(biāo)及炎性因子水平湯夢(mèng)英等提出，采取PG-SGA量表對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)水平評(píng)價(jià)，能夠直觀評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)水平，制訂精準(zhǔn)有效營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃，在改善患者機(jī)體功能方面效果突出。在本研究中，我院使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，將觀察組分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行分級(jí)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。本研究結(jié)果表明，觀察組AST、ALT、TBIL、WBC、CRP等指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。AST、ALT、TBIL分別在肝臟或膽道受損時(shí)表現(xiàn)出水平升高，而WBC、CRP水平升高常與炎癥反應(yīng)相關(guān)；表明觀察組在減少炎癥、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)、改善肝功能等方面更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也說(shuō)明多維度分級(jí)護(hù)理有助于早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，防止?fàn)I養(yǎng)不良惡化。

3.2改善蛋白攝入水平PA＜170 mg/L的肝癌肝切除術(shù)后患者普遍存在肝功能不全，同時(shí)生存期及生存質(zhì)量也會(huì)受到影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組PA、ALB、TF水平均高于對(duì)照組（Plt;0.05），說(shuō)明觀察組免疫狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸道吸收能力較好。這得益于觀察組對(duì)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行餐間營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充，滿足了術(shù)后能量缺口。同時(shí)，在符合患者吸收條件的前提下，觀察組對(duì)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充更加符合患者術(shù)后需求。

3.3改善患者生活質(zhì)量方小會(huì)等研究指出，多學(xué)科分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理減少了肝功能衰竭患者半年內(nèi)的再住院次數(shù)，患者預(yù)后水平提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組QLQ-C30評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），說(shuō)明觀察組術(shù)后生活質(zhì)量較高。分析原因：首先，觀察組通過(guò)NRS2002篩查工具制訂多維營(yíng)養(yǎng)管理方案，使不同階段患者獲得營(yíng)養(yǎng)趨于全面；其次，多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的干預(yù)指導(dǎo)專業(yè)、科學(xué)，由營(yíng)養(yǎng)師分析患者所需營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量，并由藥劑師進(jìn)行配制，進(jìn)一步滿足了患者需求。此外，每周進(jìn)行1次風(fēng)險(xiǎn)篩查，有利于改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，并及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)分級(jí)策略，確保了營(yíng)養(yǎng)支持有效落實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

李萍，劉文紅，趙萌，等.原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的意義及個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（7）：1087-1090.

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