【摘" 要】

目的：探討局部檸檬酸鈉抗凝與低分子肝素抗凝在持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）患者中的應(yīng)用方法及效果。方法：將2020年1月1日～2023年1月31日ICU和腎內(nèi)科90例危重患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組各30例，檸檬酸鈉組采用局部檸檬酸鈉抗凝CRRT，肝素組采用低分子肝素抗凝CRRT，對(duì)照組采用普通肝素抗凝CRRT。觀察三組治療前后凝血指標(biāo)、血生化指標(biāo)變化及治療后并發(fā)癥和凝血情況。結(jié)果：治療后，三組活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）均低于治療前（Plt;0.05），其中檸檬酸鈉組和肝素組低于對(duì)照組（Plt;0.05），且檸檬酸鈉組低于肝素組（Plt;0.05）；治療后，三組纖維蛋白原（FIB）高于治療前（Plt;0.05），其中檸檬酸鈉組和肝素組高于對(duì)照組（Plt;0.05），且檸檬酸鈉組高于肝素組（Plt;0.05）；治療后，三組血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）均低于治療前（Plt;0.05），檸檬酸鈉組和肝素組均低于對(duì)照組（Plt;0.05），且檸檬酸鈉組低于肝素組（Plt;0.05）；檸檬酸鈉組和肝素組并發(fā)癥發(fā)生率、凝血發(fā)生率均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：局部檸檬酸鈉抗凝與低分子肝素抗凝在CRRT中均有較好的治療療效，其中檸檬酸鈉能改善患者凝血功能、肝腎功能，減少患者出血，但在治療過(guò)程中需預(yù)防發(fā)生低鈣血癥。

【關(guān)鍵詞】

檸檬酸鈉；低分子肝素；連續(xù)性血液凈化；抗凝；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.044" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）10-0141-04

持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是常用的血液凈化方式，能有效清除血液中有害物質(zhì)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、減少藥物使用，使患者腦、肺、腎等重要器官功能得以改善，可穩(wěn)定患者病情［1］。但由于濾器及管路在治療過(guò)程中與血液發(fā)生反應(yīng)，造成凝血，不僅影響治療療效，還增加醫(yī)護(hù)人員工作量及患者的治療費(fèi)用，在CRRT治療過(guò)程中的抗凝尤為關(guān)鍵。普通肝素是目前CRRT中常用的抗凝劑，有良好的療效，但會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能造成影響，易發(fā)生出血事件而中斷治療。低分子肝素是由肝素降解而來(lái)，有研究報(bào)道［2］，低分子肝素抗凝出血危險(xiǎn)性比普通肝素低。檸檬酸鈉通過(guò)與血液中的鈣離子螯合形成可溶性復(fù)合物從而阻止凝血發(fā)生，同時(shí)通過(guò)向機(jī)體補(bǔ)充鈣離子維持體內(nèi)血液鈣離子濃度，避免體內(nèi)產(chǎn)生抗凝，對(duì)機(jī)體抗凝功能影響較小［3］。本研究通過(guò)不同的抗凝方式對(duì)患者行CRRT治療，并對(duì)患者凝血功能、血生化指標(biāo)、凝血情況及不良反應(yīng)進(jìn)行比較，探討適合臨床CRRT中使用抗凝劑及護(hù)理方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2020年1月1日～2023年1月31日我院ICU和腎內(nèi)科危重患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；診斷為急性腎功能衰竭或膿毒血癥［4-5］；無(wú)抗凝藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液凈化禁忌證患者；高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者；血流速度lt;150 ml/min；凝血功能障礙患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為檸檬酸鈉組、肝素組及對(duì)照組各30例。檸檬酸鈉組男16例、女14例，年齡35～72（52.45±15.23）歲，急性腎衰竭13例、ICU危重癥17例；肝素組男17例、女13例，年齡35～72（51.76±15.82）歲，急性腎衰竭14例、ICU危重癥16例；肝素組男16例、女14例，年齡35～72（52.12±15.27）歲，急性腎衰竭15例、ICU危重癥15例。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2" 用藥及護(hù)理方法" 所有患者采用股靜脈穿刺置入雙腔導(dǎo)管建立血管通路，使用床旁血液凈化機(jī)及血液透析器管路行連續(xù)性血液凈化治療，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模式進(jìn)行CRRT治療。輸入置換液［6］（配方：3000 ml生理鹽水，滅菌注射用水820 ml，5％葡萄糖注射液170 ml，25%硫酸鎂3.2 ml，根據(jù)血液鉀離子值適量加入15%氯化鉀），流速3000 ml/h，血流速度120 ml/h。

1.2.1" 檸檬酸鈉組" 采用局部檸檬酸鈉抗凝CRRT。通過(guò)輸液泵將濃度為3 mmol/L的檸檬酸鈉從血管的動(dòng)脈端輸入，輸入速度為血液流速的2.5%；通過(guò)微量泵將10%葡萄糖酸鈣從外周靜脈補(bǔ)充，速度為枸櫞酸鈉流速的6.1%；根據(jù)血清及濾器的鈣離子濃度適量的調(diào)整流速。局部檸檬酸鈉抗凝CRRT患者有發(fā)生高血鈣酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此在護(hù)理過(guò)程中需要注意：準(zhǔn)確控制檸檬酸鈉、鈣劑、鉀劑、鈉劑等輸注速度；保障血管通路、血濾器、靜脈壺等暢通；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的生命體征、凝血監(jiān)測(cè)、血生化指標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)血清鈣離子水平及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，避免出現(xiàn)并發(fā)癥；換液應(yīng)迅速進(jìn)行，操作過(guò)程中保持無(wú)菌操作，避免感染；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者有無(wú)出血現(xiàn)象。

1.2.2" 肝素組" 采用低分子肝素抗凝CRRT。低分子肝素初始劑量15～20 U/kg，治療中觀察患者反應(yīng)及根據(jù)管路、濾器凝血情況調(diào)整劑量，可追加劑量5～10 U/（kg·h）。肝素抗凝CRRT患者有發(fā)生出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此在護(hù)理過(guò)程中需要注意：密切觀察患者是否發(fā)生出血或血腫現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)采取相應(yīng)措施；密切觀察濾器及管路凝血情況，及時(shí)用生理鹽水沖洗，嚴(yán)重者更換濾器及管路；及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者負(fù)性情緒，提高依從性。

1.2.3" 對(duì)照組" 采用普通肝素抗凝CRRT。治療前用生理鹽水2000 ml和肝素12500 U預(yù)沖管路，治療初始劑量1000～3000 U，維持劑量5～15 U/（kg·h），根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）值適量調(diào)整肝素用量。

1.3" 觀察指標(biāo)" 血液濾過(guò)前后檢測(cè)APTT、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）等凝血指標(biāo)及血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等生化指標(biāo)，同時(shí)觀察三組有無(wú)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察濾器外觀的變化，判斷是否發(fā)生凝血。濾器凝血程度分4級(jí)：0級(jí)為無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)為部分凝血或成束纖維凝血；2級(jí)為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；3 級(jí)為濾器跨膜壓明顯增高或需要更換濾器。0、1級(jí)提示抗凝有效；2、3級(jí)提示抗凝效果欠佳，需要下機(jī)處理。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用x±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用LSD-t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 三組PT、APTT、TT、FIB凝血指標(biāo)比較" 見(jiàn)表1。

2.2" 三組Scr、BUN、ALT、AST生化指標(biāo)比較" 見(jiàn)表2。

2.3" 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見(jiàn)表3。

2.4" 三組凝血情況比較" 見(jiàn)表4。

3" 討論

CRRT是目前ICU及腎內(nèi)科腎衰竭常用的輔助治療方式，能持續(xù)穩(wěn)定的對(duì)血液中有毒物質(zhì)進(jìn)行過(guò)濾，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，是重癥患者的福音［7］。凝血功能是指使血液由流動(dòng)狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)過(guò)程的一種能力，在CRRT過(guò)程中當(dāng)血小板受到濾器及管道的刺激，發(fā)生聚集，形成血小板凝塊，發(fā)生初級(jí)止血作用；同時(shí)產(chǎn)生凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原變成纖維蛋白，促使血小板凝塊與白細(xì)胞形成血栓，發(fā)生二級(jí)止血作用，導(dǎo)致濾器及管道發(fā)生凝血現(xiàn)象，影響治療的持續(xù)進(jìn)行和預(yù)后［8-9］。因此，抗凝劑是CRRT治療過(guò)程中必不可少的。目前，抗凝技術(shù)主要有全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法、無(wú)肝素抗凝法、前列腺素法和局部枸櫞酸抗凝法［10］。

肝素通過(guò)抑制凝血酶原激酶的形成，干擾凝血酶，阻止可溶性纖維蛋白原變成不可溶性纖維蛋白，預(yù)防血小板的聚集［11］。由于肝素直接與凝血酶作用導(dǎo)致血液回輸進(jìn)入體內(nèi)后不能及時(shí)解除活性，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙，易發(fā)生出血事件［12］。低分子肝素只能結(jié)合凝血酶Ⅲ，對(duì)其他凝血酶的影響較小，因此與普通肝素相比，出血風(fēng)險(xiǎn)較低［13］。本研究結(jié)果顯示，低分子肝素治療的患者凝血功能優(yōu)于普通肝素治療患者，出血發(fā)生率降低，提示低分子肝素對(duì)患者凝血功能影響較小，可降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

檸檬酸鈉主要是通過(guò)檸檬酸與血液鈣離子作用發(fā)揮抗凝功能。當(dāng)體外循環(huán)開(kāi)始時(shí)將檸檬酸鈉注入血液，檸檬酸鈣復(fù)合物流經(jīng)濾器后被清除，余下的枸櫞酸鈣復(fù)合物被肝臟、腎臟和骨骼肌代謝為碳酸氫根，并釋放出離子鈣［14］。有研究表明，局部枸櫞酸抗凝CRRT治療較為安全有效，與肝素抗凝相比，枸櫞酸鹽抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)低，濾器使用時(shí)間長(zhǎng)［15］。與本研究結(jié)果一致，局部檸檬酸鈉抗凝患者治療后的凝血功能優(yōu)于肝素抗凝治療患者（Plt;0.05），提示檸檬酸鈉對(duì)患者的凝血功能影響較小，患者治療后機(jī)體凝血功能正常。檸檬酸鈉組凝血發(fā)生率低于肝素組（Plt;0.05），提示檸檬酸鈉能避免濾器及管路發(fā)生凝血，提高抗凝效果，延長(zhǎng)治療時(shí)間。根據(jù)血生化檢測(cè)結(jié)果，檸檬酸鈉組患者治療后腎功能、肝功能優(yōu)于肝素組（Plt;0.05），提示檸檬酸鈉與肝素相比更有利于腎功能、肝功能的恢復(fù)。

綜上所述，檸檬酸鈉和低分子肝素在提高CRRT抗凝方面均有良好效果，其中檸檬酸鈉的效果更優(yōu)，檸檬酸鈉對(duì)于機(jī)體的凝血功能影響更小，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)更小，有助于延長(zhǎng)治療時(shí)間，加快腎功能、肝功能恢復(fù)，值得推廣。但是使用檸檬酸鈉易發(fā)生低鈣血癥，在CRRT治療護(hù)理中應(yīng)及時(shí)檢測(cè)和補(bǔ)充鈣離子。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：李" 梅" 2023-06-24收稿