【摘" 要】

目的：分析老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)措施。方法：調(diào)查2020年2月1日～2023年2月28日行手術(shù)治療的318例老年顱腦損傷患者臨床資料，回顧性分析術(shù)后肺部感染發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：318例老年顱腦損傷患者中，術(shù)后發(fā)生肺部感染54例（16.98%）；單因素分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、昏迷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、氣管切開(kāi)/插管、住院時(shí)間、抗生素聯(lián)用、白蛋白是老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的影響因素（Plt;0.05）；有基礎(chǔ)疾病、有氣管切開(kāi)/插管、住院時(shí)間長(zhǎng)、低白蛋白是影響老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論：有基礎(chǔ)疾病、有氣管切開(kāi)/插管、臥床時(shí)間長(zhǎng)、低白蛋白是導(dǎo)致老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)從基礎(chǔ)護(hù)理、呼吸道護(hù)理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，以降低肺部感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】

顱腦損傷；手術(shù)治療；肺部感染；危險(xiǎn)因素；應(yīng)對(duì)措施

中圖分類號(hào)：R473.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.041" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）10-0132-04

顱腦損傷主要由交通事故、墜落、銳器傷等外部因素導(dǎo)致，常合并身體其他部位損傷，不僅會(huì)引起機(jī)體代謝紊亂、認(rèn)知障礙、昏迷，還可出現(xiàn)腦性肺水腫、腦死亡等，臨床主張顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、脫水治療、營(yíng)養(yǎng)支持、外科手術(shù)治療［1］。老年顱腦損傷患者生理狀況較差，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，加上采用外科手術(shù)治療，易出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，可誘發(fā)多器官功能衰竭，影響預(yù)后。有研究指出，加強(qiáng)對(duì)老年顱腦損傷患者危險(xiǎn)因素分析并提出應(yīng)對(duì)措施，對(duì)降低肺部感染、改善患者預(yù)后具有重要意義［2］。本研究分析老年顱腦損傷患者肺部感染危險(xiǎn)因素并提出應(yīng)對(duì)措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 回顧性分析2020年2月1日～2023年2月28日鄭州市中醫(yī)院收治的318例老年顱腦損傷患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱腦損傷外科治療指南》［3］中顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，有顱腦外傷史，傷后意識(shí)喪失，神經(jīng)功能障礙，顱內(nèi)壓升高，X線示顱骨骨折，CT示顱腦損傷，磁共振示對(duì)等密度硬腦膜下血腫、腦挫裂傷、出血等。納入標(biāo)準(zhǔn)：行外科手術(shù)治療；年齡＞60歲；相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；有嚴(yán)重感染；存在傳染性、免疫性疾病；無(wú)法判斷感染情況；合并惡性腫瘤疾病。

1.2" 研究方法" 回顧性分析318例老年顱腦損傷患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、致傷原因、顱腦損傷類型、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、昏迷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)/插管、住院時(shí)間、抗生素聯(lián)用、留置胃管、白蛋白等臨床資料。

1.3" 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)" 符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床診斷：患者出現(xiàn)咳嗽、肺部濕啰音；體溫＞38 ℃；外周靜脈血示白細(xì)胞總數(shù)升高（＞15×109/L）；胸部X線示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變；與入院時(shí)比較X線片明顯改變/有新病變。②病原學(xué)診斷：痰液連續(xù)分離2次得到相同病原體；痰培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106 cfu/ml；血培養(yǎng)或胸液分離得到病原體；人工氣道收集下呼吸道分泌物病原菌≥106 cfu/ml；下呼吸道痰液標(biāo)準(zhǔn)中分離到非呼吸道定植細(xì)菌；血清、病理學(xué)病原菌診斷證據(jù)。將術(shù)后發(fā)生肺部感染患者記為感染組，未發(fā)生肺部感染患者記為非感染組。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用Logistic回歸分析術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況" 318例老年顱腦損傷患者中，術(shù)后發(fā)生肺部感染54例（16.98%），以革蘭陰性桿菌感染多見(jiàn)，痰培養(yǎng)示前3位菌株為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，經(jīng)及時(shí)治療和護(hù)理干預(yù)后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)死亡病例。

2.2" 老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的單因素分析" 見(jiàn)表1。

2.3" 老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的多因素Logistic回歸分析" 將肺部感染作為因變量賦值（無(wú)肺部感染=0，肺部感染=1），將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行賦值，基礎(chǔ)疾病（無(wú)=0，有=1）、氣管切開(kāi)/插管（無(wú)=0，有=1）、抗生素聯(lián)用（無(wú)=0，有=1）。以平均數(shù)為界，GCS評(píng)分、白蛋白≥平均數(shù)=0，＜平均數(shù)=1；昏迷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間＜平均數(shù)=0，≥平均數(shù)=1；有基礎(chǔ)疾病、有氣管切開(kāi)/插管、臥床時(shí)間、低白蛋白是影響老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

3" 討論

顱腦損傷多為暴力作用于頭部導(dǎo)致，現(xiàn)代交通發(fā)展迅速，顱腦損傷發(fā)生率有所提高。老年患者免疫功能下降，肺代償能力減弱，加上創(chuàng)傷重、手術(shù)復(fù)雜等進(jìn)一步提高肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為16.98%，低于杜偉嫻等［5］研究中肺部感染發(fā)生率28.33%，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，有基礎(chǔ)疾病、有氣管切開(kāi)/插管、臥床時(shí)間長(zhǎng)、低白蛋白是影響老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與黎鳳生等［6］研究結(jié)果相符。

基礎(chǔ)疾病是老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（Plt;0.05），因合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒙宰枞苑渭膊〉龋?huì)使肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。糖尿病患者由于機(jī)體免疫功能下降，不能有效對(duì)抗外界微生物入侵，血糖未得到有效控制，機(jī)體代謝紊亂，利于細(xì)菌繁殖，增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道黏膜發(fā)生炎性改變，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，加上老年人機(jī)體呼吸能力下降，病原菌易侵入下呼吸道誘發(fā)肺部感染。護(hù)理對(duì)策以積極療護(hù)基礎(chǔ)疾病為主：①加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求規(guī)范護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血糖等，準(zhǔn)確準(zhǔn)時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，合并糖尿病患者給予血糖控制處理，指導(dǎo)飲食注意定時(shí)、定量、定餐，禁食甜食，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚感染。②合并慢性阻塞性肺疾病患者，需保持環(huán)境溫濕度適宜，溫度控制在20～22 ℃，濕度控制在50%～60%，減少患者外出，避免受涼而導(dǎo)致呼吸道感染，定期清潔消毒病室、開(kāi)窗通風(fēng)，減少室內(nèi)細(xì)菌繁殖。老年人排痰對(duì)肺部感染具有預(yù)防作用，可叩背、有效咳嗽排出痰液，痰液黏稠咳不出時(shí)可遵醫(yī)囑行霧化治療；對(duì)吸煙患者，需監(jiān)督、指導(dǎo)其戒煙。

氣管切開(kāi)/插管是老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（Plt;0.05），嚴(yán)重影響預(yù)后［8］。由于老年顱腦損傷多為重型，常需氣管切開(kāi)/插管改善呼吸狀態(tài)及通氣功能，但其作為有創(chuàng)操作，會(huì)導(dǎo)致口腔、氣道黏膜天然抗感染屏障減弱，吸進(jìn)空氣未經(jīng)鼻腔溫、濕化，直接入肺，致使病菌被帶入呼吸道引發(fā)肺部感染。采取加強(qiáng)呼吸道管理方案：①規(guī)范護(hù)理操作流程，選擇合適的氣管套管，必要時(shí)以單層濕紗布覆蓋，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)行吸痰。吸痰過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔，每次吸痰操作前增加患者氧流量，避免缺氧，吸痰進(jìn)管深淺適宜；同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，稀釋痰液，便于痰液吸出。②加強(qiáng)氣管切開(kāi)切口護(hù)理，保持切口處干燥，防止局部感染，發(fā)現(xiàn)敷料被痰液浸濕或其他液體污染，應(yīng)及時(shí)更換，每日消毒3次，局部可涂抗生素液。③患者術(shù)后在病情允許的情況下，盡早拔除氣管切開(kāi)/插管，行呼吸功能訓(xùn)練，促使其恢復(fù)自主呼吸。④每日行口腔護(hù)理2次，口腔護(hù)理液根據(jù)口腔pH值選擇，優(yōu)先選擇碳酸氫鈉，其次為生理鹽水，定期進(jìn)行痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑選擇敏感抗生素。

長(zhǎng)期臥床是老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（Plt;0.05），長(zhǎng)期臥床是肺部感染的常見(jiàn)誘因，臥床時(shí)間與院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。臥床時(shí)間長(zhǎng)者活動(dòng)耐力下降，無(wú)力咳痰，免疫力下降，菌群失調(diào)，吞咽及咳嗽反射功能減弱，嘔吐或鼻飼反流易誤吸導(dǎo)致肺部感染。應(yīng)對(duì)措施：①防止誤吸護(hù)理，及時(shí)清理口咽分泌物，協(xié)助患者排痰，可抬高患者頭部，改善呼吸，防止誤吸。②鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行全身皮膚清潔，避免局部受壓，勤翻身、擦洗、按摩，在護(hù)理人員協(xié)助下或利用助行器下床活動(dòng)，活動(dòng)過(guò)程應(yīng)在患者可耐受范圍循序漸進(jìn)。③心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)與患者的溝通，了解其內(nèi)心想法，幫助患者正視疾病，安慰鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其康復(fù)信心，促進(jìn)康復(fù)。

低白蛋白是老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（Plt;0.05）［9］。主要因?yàn)榈桶椎鞍滋崾緺I(yíng)養(yǎng)不良，易造成機(jī)體免疫能力下降，促使病原菌生長(zhǎng)繁殖，誘發(fā)肺部感染。護(hù)理對(duì)策以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為主：①術(shù)后關(guān)注患者白蛋白水平，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，緩解其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，提高免疫力。②清醒患者在身體狀況允許下經(jīng)口進(jìn)食，給予高熱量、高蛋白、高纖維、高維生素飲食，少量多次，并經(jīng)靜脈提供部分營(yíng)養(yǎng)；昏迷患者加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，配合鼻飼喂養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力。史顏梅等［10］研究表明，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可降低顱腦損傷患者感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，有基礎(chǔ)疾病、有氣管切開(kāi)/插管、住院時(shí)間長(zhǎng)、白蛋白低是老年顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，施以有效應(yīng)對(duì)措施能降低肺部感染率，促進(jìn)患者康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：路曉楠" 2023-10-20收稿