【摘" 要】

目的：應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）對(duì)手術(shù)室標(biāo)本管理送檢流程進(jìn)行系統(tǒng)化改進(jìn)，以降低手術(shù)標(biāo)本送檢失效率。方法：組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，確定手術(shù)標(biāo)本管理流程步驟，并對(duì)其進(jìn)行失效模式與潛在原因分析，針對(duì)各項(xiàng)原因提出持續(xù)改進(jìn)措施。結(jié)果：手術(shù)標(biāo)本送檢失效RPN值均低于實(shí)施HFMEA前，除標(biāo)本來(lái)源未核對(duì)子流程外其余各流程實(shí)施HFMEA前后RPN值差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用HFMEA方法對(duì)手術(shù)室病理標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范化管理，有助于識(shí)別、確定潛在失效模式、失效原因與失效結(jié)果，結(jié)合臨床實(shí)際情況提出實(shí)際改進(jìn)方案并實(shí)施，提高了病理標(biāo)本管理質(zhì)量，有效預(yù)防不良事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；標(biāo)本管理；手術(shù)室

中圖分類號(hào)：R192.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.018" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）10-0057-05

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）是專門針對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，具有高度結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化，可用于醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)中識(shí)別和預(yù)防潛在錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良事件，并可以通過(guò)有效改進(jìn)工作流程、衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)內(nèi)人員培訓(xùn)和溝通提高整體護(hù)理質(zhì)量［1］。手術(shù)病理標(biāo)本的管理質(zhì)量對(duì)患者疾病的診斷、治療及術(shù)后的評(píng)估有至關(guān)重要的意義［2］。因此，為進(jìn)一步提高手術(shù)室病理標(biāo)本管理質(zhì)量，本研究運(yùn)用HFMEA的原理和方法對(duì)手術(shù)室病理標(biāo)本管理過(guò)程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行修正和改進(jìn)，使標(biāo)本管理系統(tǒng)不斷完善并取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 確定HFMEA主題" 對(duì)接受手術(shù)治療的患者，妥善管理并及時(shí)送檢術(shù)中切除的病理標(biāo)本，病理結(jié)果對(duì)患者疾病診斷及術(shù)后評(píng)估有重要參考價(jià)值，可以更好地指導(dǎo)后續(xù)治療［3］。手術(shù)室是各類手術(shù)病理標(biāo)本獲取、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)的場(chǎng)所，是手術(shù)病理標(biāo)本管理的關(guān)鍵部門，病理標(biāo)本管理質(zhì)量直接影響病理檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。手術(shù)標(biāo)本管理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致患者增加額外治療或?qū)颊咴斐蓵簳r(shí)或永久性傷害［4］。且手術(shù)標(biāo)本管理環(huán)節(jié)較多，依賴人為干預(yù)，符合HFMEA對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)流程的衡量標(biāo)準(zhǔn)，故選定“應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析構(gòu)建手術(shù)室病理標(biāo)本規(guī)范化管理模式”主題。

1.2" 組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)" 于2022年2月組建團(tuán)隊(duì)，由2名主管護(hù)師、6名護(hù)師組成。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并邀請(qǐng)護(hù)理部主任、病理科主任、婦產(chǎn)科主任、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、信息科工程師5名圈外專家進(jìn)行指導(dǎo)。團(tuán)隊(duì)成員均接受HFMEA相關(guān)知識(shí)和評(píng)價(jià)指標(biāo)收集方法培訓(xùn)，且掌握相關(guān)?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、熟悉風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)會(huì)議安排，指導(dǎo)并協(xié)調(diào)項(xiàng)目的相關(guān)工作，2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)會(huì)議記錄及制訂培訓(xùn)計(jì)劃，6名護(hù)師負(fù)責(zé)圖表、數(shù)據(jù)等資料收集。運(yùn)用HFMEA分析步驟，對(duì)手術(shù)病理標(biāo)本管理過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，討論并制訂團(tuán)隊(duì)活動(dòng)計(jì)劃。

1.3" 繪制流程圖" 運(yùn)用HFMEA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程中，將標(biāo)本管理流程分為標(biāo)本離體、標(biāo)本收集、標(biāo)本固定、標(biāo)本送檢四大主流程，見(jiàn)圖1。并對(duì)每個(gè)主流程進(jìn)行分解，共計(jì)分解出24條重要子流程。①標(biāo)本離體：1A-器械護(hù)士與主刀醫(yī)生核對(duì)，1B-標(biāo)本取出核對(duì)，1C-巡回護(hù)士與其他病理處理者即刻記錄，1D-記錄并核對(duì)標(biāo)本來(lái)源、名稱及數(shù)量。②標(biāo)本收集：2A-器械護(hù)士妥善保管，2B-手術(shù)臺(tái)暫存標(biāo)本時(shí)選擇合適容器盛裝，2C-主管醫(yī)生填寫(xiě)病理單各項(xiàng)內(nèi)容，2D-核對(duì)標(biāo)本來(lái)源并簽字確認(rèn)，2E-核對(duì)病理單各項(xiàng)內(nèi)容并及時(shí)處理，2F-選擇合適的標(biāo)本袋盛裝并密封，2G-與家屬確認(rèn)病理標(biāo)本，2H-冰凍病理術(shù)前填好病理單并注明冰凍，2I-冰凍標(biāo)本產(chǎn)生后即刻核對(duì)。③標(biāo)本固定：3A-病理產(chǎn)生后確認(rèn)信息盡快固定，3B-常規(guī)病理固定液固定，3C-固定液量不少于標(biāo)本體積3～5倍，3D-固定好的病理標(biāo)本及病理單放入標(biāo)本柜內(nèi)。④標(biāo)本送檢：4A-標(biāo)本產(chǎn)生即刻固定送檢，4B-標(biāo)本放在密閉、不滲漏容器，4C-與病理單一同送檢，4D-送檢人員與病理科接收人員核對(duì)并簽字確認(rèn)，4E-（冰凍）標(biāo)本與家屬確認(rèn)，4F-登記本登記、簽字及氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)即刻傳送至病理科，4G-巨大標(biāo)本等特殊情況及時(shí)送新鮮標(biāo)本。

標(biāo)本離體→標(biāo)本收集→標(biāo)本固定→標(biāo)本送檢

圖1" 手術(shù)標(biāo)本管理流程

1.4" 危害評(píng)分與決策樹(shù)分析" ①失效模式及影響分析。團(tuán)隊(duì)成員利用頭腦風(fēng)暴法對(duì)24條重要子流程進(jìn)行逐項(xiàng)分析，確定潛在失效模式并分析出潛在失效結(jié)果和潛在失效原因。②計(jì)算危害分?jǐn)?shù)（RPN）。失效模式指存在于某一系統(tǒng)或流程中阻礙其預(yù)期達(dá)標(biāo)的潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患或缺陷的表現(xiàn)形式，失效模式的風(fēng)險(xiǎn)大小由RPN表示，計(jì)算公式：RPN=嚴(yán)重度（S）×發(fā)生率（O），嚴(yán)重度表示該失效模式產(chǎn)生影響的嚴(yán)重程度，發(fā)生率表示該失效模式發(fā)生的頻率。嚴(yán)重度、發(fā)生率的評(píng)分等級(jí)均為1～4分。RPN值越大，說(shuō)明該失效模式安全隱患越大，一般認(rèn)為RPN≥8時(shí)，急需采取

改進(jìn)措施，并根據(jù)RPN得分對(duì)所有失效模式進(jìn)行排序，確定需要優(yōu)先處理的失效模式。評(píng)估每個(gè)失效模式的嚴(yán)重度和發(fā)生率，計(jì)算出24個(gè)失效模式的RPN值，具體內(nèi)容見(jiàn)表1。③決策樹(shù)分析［5］。根據(jù)RPN值確定21項(xiàng)高危模式，并利用決策樹(shù)對(duì)其進(jìn)行分析。按步驟對(duì)決策樹(shù)中的“是否為關(guān)鍵點(diǎn)”“有無(wú)有效控制辦法”“是否具有可偵測(cè)性”3個(gè)項(xiàng)目決定每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是否需要進(jìn)行繼續(xù)行動(dòng)。對(duì)于高危模式［6］，不需要判斷是否為關(guān)鍵點(diǎn)，僅需依此判斷有無(wú)有效控制辦法和是否具有可偵測(cè)性。若上一判斷為“否”則需要進(jìn)行下一步驟，2個(gè)步驟的判斷均為“否”時(shí)，才可繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟。利用決策樹(shù)分析出21項(xiàng)高危模式中9個(gè)高危模式為改善重點(diǎn)。決策樹(shù)分析見(jiàn)表2。

1.5" 制訂與實(shí)施改善行動(dòng)" 針對(duì)表2中決策樹(shù)分析最終結(jié)果為“是”的項(xiàng)目進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)制度不完善，安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏宣傳、流程不熟悉，固定液盛裝容器不合適，標(biāo)本柜混亂無(wú)編號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單混放，缺乏統(tǒng)一存放箱，氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)操作復(fù)雜是標(biāo)本送檢過(guò)程的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。基于以上因素，團(tuán)隊(duì)成員再次利用頭腦風(fēng)暴擬訂17項(xiàng)針對(duì)性優(yōu)化方案，并將17項(xiàng)優(yōu)化方案與9個(gè)高危模式依次對(duì)應(yīng)，按照對(duì)策屬性分為4個(gè)對(duì)策群組。具體改善措施見(jiàn)表3。

1.6" 觀察指標(biāo)" 比較實(shí)施HFMEA前后RPN值。運(yùn)用HFMEA對(duì)手術(shù)室病理標(biāo)本管理進(jìn)行6個(gè)月系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)后，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)潛在失效模式再次進(jìn)行評(píng)分，與實(shí)施HFMEA前進(jìn)行比較。

1.7" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比和率進(jìn)行描述；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s進(jìn)行描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

實(shí)施HFMEA前后RPN值比較見(jiàn)表4。

3" 討論

3.1" HFMEA模式有利于建立完善手術(shù)室標(biāo)本管理模式" HFMEA可前瞻性識(shí)別管理流程中的失效模式，并通過(guò)RPN值將復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)失效模式精準(zhǔn)確定并糾正，從而保證手術(shù)室標(biāo)本管理的安全性和準(zhǔn)確性，避免了潛在風(fēng)險(xiǎn)因素帶來(lái)的不良后果。團(tuán)隊(duì)8名成員多次實(shí)施頭腦風(fēng)暴，開(kāi)展多次討論，對(duì)手術(shù)室標(biāo)本管理流程進(jìn)行分析，明確了需要改進(jìn)的7個(gè)關(guān)鍵高危因素，包括相關(guān)流程制度不完善；缺乏宣傳和培訓(xùn)、流程不熟悉；對(duì)核對(duì)的內(nèi)容不清晰；固定液盛裝容器不合適；標(biāo)本柜混亂無(wú)編號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單混放；缺乏統(tǒng)一存放箱、存放箱不密閉；氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)操作復(fù)雜［7］；并采取針對(duì)性優(yōu)化改進(jìn)措施［8］，從而建立完善的標(biāo)本管理模式。

3.2" HFMEA模式有利于提高手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量" 本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用HFMEA模式后，手術(shù)室手術(shù)標(biāo)本暫存正確率由86.3%提升至96.5%，標(biāo)本交接正確率由96.3%提升至99.1%，手術(shù)標(biāo)本送檢合格率由99.3%上升至99.8%。采取針對(duì)性措施后，復(fù)測(cè)RPN值均lt;5，有效降低了手術(shù)標(biāo)本送檢失效發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。并且每月節(jié)約手術(shù)時(shí)間98.4 h，每月節(jié)省手術(shù)標(biāo)本固定液30 L。在減少術(shù)中標(biāo)本送檢缺陷發(fā)生的同時(shí)提高了手術(shù)間周轉(zhuǎn)率并且降低病理標(biāo)本送檢經(jīng)濟(jì)成本，在保證患者安全的同時(shí)也提高了手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作滿意度。

手術(shù)標(biāo)本的管理是手術(shù)室護(hù)士的重要職責(zé)，當(dāng)手術(shù)室護(hù)理人員工作節(jié)奏較快、工作量大、工作復(fù)雜、手術(shù)病理標(biāo)本管理不規(guī)范時(shí)，手術(shù)病理標(biāo)本出錯(cuò)率就會(huì)相應(yīng)變高，而病理標(biāo)本是醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)。據(jù)相關(guān)研究顯示，50所醫(yī)院上報(bào)的648件護(hù)理安全事件中，由于標(biāo)本管理不善導(dǎo)致需要額外治療或?qū)颊咴斐蓵簳r(shí)或永久傷害的占80%［9］。AORN外科標(biāo)本管理指南指出：準(zhǔn)確的標(biāo)本管理需要多學(xué)科有效溝通，盡量減少干擾，并需要意識(shí)到潛在錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)會(huì)［10］。有效手術(shù)標(biāo)本管理應(yīng)是基于嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的證據(jù)以及安全、高質(zhì)量護(hù)理的多層面、多學(xué)科、持續(xù)改進(jìn)全過(guò)程。因此本研究從多方面入手全面提高手術(shù)室病理標(biāo)本管理質(zhì)量?？傊ㄟ^(guò)組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用HFMEA方法對(duì)手術(shù)室病理標(biāo)本送檢失效進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析有助于識(shí)別、確定潛在失效模式、失效原因以及失效結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行分析后按照優(yōu)先級(jí)排序，提出持續(xù)改進(jìn)方案，從而有效提高手術(shù)室病理標(biāo)本管理質(zhì)量［11］。從標(biāo)本離體-收集-固定-送檢4個(gè)流程步驟出發(fā)，仔細(xì)審查分析所有細(xì)節(jié)并進(jìn)行改善，以提高手術(shù)室病理標(biāo)本規(guī)范化管理，在維護(hù)科室和醫(yī)院利益的同時(shí)保障患者安全，值得推廣與應(yīng)用。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：劉珊珊" 2023-12-16收稿