【摘" 要】

目的：探討早期肺康復聯(lián)合ESCAPE集束化護理對ICU有創(chuàng)機械通氣患者呼吸機相關膈肌功能障礙（VIDD）的影響。方法：將2023年2月1日～12月31日綜合ICU收治的41例成人有創(chuàng)機械通氣患者隨機分為實驗組20例和對照組21例，其中實驗組3例、對照組4例因轉(zhuǎn)出ICU而脫落，最終納入實驗組和對照組各17例。實驗組給予早期肺康復訓練聯(lián)合ESCAPE集束化護理，對照組給予ESCAPE集束化護理。比較兩組膈肌移動度及增厚率、臨床肺部感染評分（CPIS）、急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）。結(jié)果：實驗組治療后膈肌移動度高于治療前（Plt;0.05），膈肌增厚率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組治療后CPIS、APACHEⅡ評分均低于治療前（Plt;0.05）。結(jié)論：早期肺康復聯(lián)合ESCAPE集束化護理可改善ICU有創(chuàng)機械通氣患者的膈肌移動度，降低肺部感染發(fā)生風險、改善健康狀況，減輕膈肌萎縮，控制ICU呼吸機相關性肺炎。

【關鍵詞】

有創(chuàng)機械通氣；早期肺康復；ESCAPE集束化護理管理；呼吸機相關膈肌功能障礙；呼吸訓練

中圖分類號：R473.56" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.006" 文章編號：1006-7256（2024）10-0020-04

Effect of Early Pulmonary Rehabilitation Combined with ESCAPE Bundle Care on Ventilator-induced Diaphragmatic Dysfunction in ICU Patients Undergoing Invasive Mechanical Ventilation

Liu Hongwei，Ni Pingjuan，Li Li，et al

（The Second Hospital，Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan，Shandong 250033，China）

【Abstract】

Objective：To investigate the effect of early pulmonary rehabilitation combined with escape bundle care on ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in intensive care units（ICU）patients undergoing invasive mechanical ventilation.Methods：From February 1 to December 31，2023，41 adults invasively ventilated patients admitted to the Comprehensive ICU were randomly divided into the experimental group of 20 cases and the control group of 21 cases.Among them，3 cases in the experimental group and 4 cases in the control group fell out of the ICU due to transfer.Finally，17 cases were included in the experimental group and 17 cases in the control group.The experimental group received early lung rehabilitation training combined with ESCAPE bundled care management，while the control group received ESCAPE bundled care management.The diaphragmatic mobility and thickening，clinical pulmonary infection score（CPIS），acute physiology and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHEⅡ）score were compared between two groups.Results：After treatment，the movement of the diaphragm in the experimental group was higher than before treatment（Plt;0.05），and there was no statistically significant difference in the thickening rate of the diaphragm（Pgt;0.05）.The APACHE Ⅱ and CPIS scores after treatment in the experimental group were lower than those before treatment（Plt;0.05）.Conclusion：Early pulmonary rehabilitation combined with ESCAPE bundle care management can improve diaphragmatic mobility in ICU patients with invasive mechanical ventilation，reduce the risk of pulmonary infection，improve health status，alleviate diaphragmatic atrophy，and control ICU ventilator-associated pneumonia.

【Key words】

Invasive mechanical ventilation;Early pulmonary rehabilitation;ESCAPE bundled care management;Respiratory related diaphragmatic dysfunction;Respiratory training

有創(chuàng)機械通氣多用于ICU重癥呼吸衰竭患者，約30%患者存在撤機困難，是臨床亟待解決的問題［1］。長時間的機械通氣導致膈肌肌纖維改變、收縮能力下降，即呼吸機相關膈肌功能障礙（VIDD），多項研究表明，VIDD是導致撤機困難的關鍵因素［2］。早期肺康復指患者急性發(fā)作期或急性發(fā)作后2周內(nèi)開始的肺康復治療，包括體外膈肌起搏和呼吸訓練。體外膈肌起搏采用外周體表低頻脈沖電刺激膈神經(jīng)，引起膈肌節(jié)律性收縮，有助于促進膈肌功能恢復［3］；呼吸訓練是通過增加主被動運動來提高膈肌的肌力和耐力，促進膈肌功能恢復。由于ICU患者病情危重，缺少標準化的肺康復流程，機械通氣患者早期肺康復實施狀況不容樂觀。ESCAPE護理方案是以護士為主導的標準化、集束化干預措施，強調(diào)人文關懷和情感支持，該管理方案專注于重癥患者的康復期，目標是促進重癥患者康復［4］。本文旨在探討早期肺康復聯(lián)合ESCAPE集束化護理對ICU有創(chuàng)機械通氣患者VIDD的影響?，F(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2023年2月1日～12月31日我院綜合ICU收治的41例成人有創(chuàng)機械通氣患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；有創(chuàng)機械通氣＞24～48 h，預計需要機械通氣時間＞3 d；在維持生命支持階段，接受小劑量血管活性藥物支持，多巴胺≤10 μg/（kg·min），或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 μg/（kg·min）；收縮壓（SBP）≥90 mm Hg或≤180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）≤110 mm Hg，平均動脈壓（MBP）＜65 mm Hg；呼吸頻率≤35次/min；血氧飽和度＞88%，機械通氣吸入氧濃度（FiO2）≤60%，呼氣末正壓≤10 cm H2O（1 cm Hg=0.098 kPa）。排除標準：心率＜40次/min或＞130次/min；血氧飽和度＜88%；有體外膈肌起搏禁忌證（如氣胸、活動性肺結(jié)核、胸膜增厚粘連、體內(nèi)存在金屬植入物）及其他肺康復治療禁忌證；不符合治療條件或在轉(zhuǎn)出ICU前死亡。隨機分為實驗組20例和對照組21例，其中實驗組3例、對照組4例因轉(zhuǎn)出ICU而脫落，最終納入實驗組和對照組各17例。實驗組男10例、女7例，年齡（68.5±14.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.4±5.1）；已婚16例；醫(yī)保情況：城鎮(zhèn)職工11例，城鎮(zhèn)居民2例，自費患者2例，其他2例；主診斷：腦血管病6例，肺部感染4例，其他7例；上機至開始干預時間（5.9±4.8）d；吸煙史4例；飲酒史4例；合并癥：糖尿病5例，高血壓10例，冠心病2例，心力衰竭3例，房顫4例，慢性肺疾病0例。對照組男14例、女3例，年齡（63.7±13.8）歲；體質(zhì)量指數(shù)（21.6±3.1）；已婚17例；醫(yī)保情況：城鎮(zhèn)職工7例，城鎮(zhèn)居民4例，自費患者5例，其他0例，特殊處理患者1例；主診斷：腦血管病7例，肺部感染5例，其他5例；上機至開始干預時間（5.9±4.2）d；吸煙史6例；飲酒史6例；合并癥：糖尿病3例，高血壓8例，冠心病3例，心力衰竭0例，房顫1例，慢性肺疾病2例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)山東大學第二醫(yī)院倫理委員會批準并符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求，家屬均簽署知情同意書。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 給予ESCAPE集束化護理管理。研究開始前，護士長對科室內(nèi)護理和陪護人員進行培訓，在研究期間不定期巡查。每周記錄患者情況及潛在不良反應。具體方法見表1。

1.2.2" 實驗組" 給予早期肺康復訓練聯(lián)合ESCAPE集束化護理，包括體外膈肌起搏及呼吸訓練。①體外膈肌起搏操作方案：使用EDP-Ⅱ型體外膈肌起搏器，將起搏電極貼在患者胸鎖乳突肌下外1/3處，輔助電極置于鎖骨中線與第二肋間交界處。起搏頻率為12～18次/min，脈沖頻率為40 Hz，刺激強度為10～15單位，根據(jù)患者情況進行適當調(diào)整，2 次/d，20 min/次，每周治療5 d。②呼吸訓練方案：采用分階段式肺康復訓練，包括一級康復策略（被動訓練）、二級康復策略（在一級康復基礎上的主動訓練）和三級康復策略（在二級康復基礎上的主動訓練）。呼吸訓練遵循循序漸進原則，每次訓練5～20 min，2次/d。具體操作方案見表2。

1.3" 觀察指標" ①膈肌移動度和膈肌增厚率：由1名具有超聲診療資質(zhì)的醫(yī)生測量，該醫(yī)生不知曉研究對象的分組情況，且為統(tǒng)一右側(cè)膈肌測量。a.膈肌移動度的測量?；颊呷⊙雠P位，暴露胸部，醫(yī)生使用3.5～5 MHz低頻探頭置于其右腋前線第8～10肋間隙與右鎖骨中線連線的中點，以肝臟為透聲窗，顯示右側(cè)膈頂切面，應用M型超聲，使采樣線垂直于膈肌后部，顯示膈肌運動軌跡，吸氣時下移靠近探頭，M型超聲顯示向上軌跡，呼氣時相反。膈肌移動度即為波谷至波峰間的垂直距離（圖1-A），測量3次呼吸周期并取平均值。平靜呼吸時為1～3 cm，用力深吸氣可達7 cm，＜1 cm時提示膈肌功能障礙。b.膈肌厚度的測量。患者取仰臥位，醫(yī)生使用高頻線陣探頭置于其腋前線或腋中線第8～10肋間隙，2D模式下以肝臟為聲窗，找到需要測量的膈肌，正常狀態(tài)下吸氣時膈肌朝探頭方向移動。應用M型超聲將采樣線垂直于膈肌，吸氣時膈肌變厚，呼氣時變薄，分別測量其厚度（圖1-B）。c.膈肌增厚率指吸氣末和呼氣末膈肌厚度的變化率，即（吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度）/呼氣末膈肌厚度×100%，測量3次呼吸周期并取平均值。正常膈肌厚度應＞2 mm，＜2 mm提示膈肌萎縮。②肺部感染評分（CPIS）：CPIS評分包括肺部影像指標、痰培養(yǎng)、氧合指數(shù)、氧分壓、氧濃度、白細胞計數(shù)和體溫，共6個項目，最高分為12分。a.體溫范圍36～38 ℃為0分，38～39 ℃為1分，gt;39 ℃或lt;36 ℃為2分；b.血紅蛋白（×109/L）中4～11為0分，11～17為1分，gt;17或lt;4為2分；c.分泌物中無痰或少許為0分，中大量非膿性為1分，中大量膿性為2分；d.氧合指數(shù)（kPa）中gt;33為0分，lt;33為2分；e.X線片無浸潤影為0分，斑片狀為1分，融合片狀為2分；f.氣管吸取物培養(yǎng)或痰培養(yǎng)中無致病菌生長為0分，有致病菌生長為1分，2次培養(yǎng)到同一種細菌或革蘭染色與培養(yǎng)一致為2分。③急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）：APACHEⅡ評分包括急性生理評分（APS）、年齡、慢性健康狀況評分（CHS）3個內(nèi)容。APS包括12項生理參數(shù)，CHS總分為0～71分，評分≥15分為重癥，分值越高表明患者預后越差。

1.4" 樣本量計算" 樣本量的計算依據(jù)古菁等［5］研究，對照組組膈肌移動度為（1.92±0.06）cm，實驗組膈肌移動度為（2.47±0.51）cm，設置檢驗水準α=0.05，把握度1-β=0.95，考慮到20%的樣本脫落率，對照組21例，實驗組20例，納入樣本量符合要求。

1.5" 統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組治療前后膈肌移動度、增厚率比較" 見表3。

2.2" 兩組治療前后CPIS、APACHEⅡ評分比較" 見表4。

3" 討論

有創(chuàng)機械通氣是救治急危重癥患者的重要手段之一，可降低患者病死率，然而長時間機械通氣會導致膈肌功能障礙及呼吸機相關性肺炎［6］。因此，如何最大限度保護患者膈肌和肺功能，減少并發(fā)癥是臨床關注熱點。本研究結(jié)果顯示，實驗組治療后膈肌移動度高于治療前（Plt;0.05），膈肌增厚率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明早期肺康復聯(lián)合ESCAPE集束化護理可提高膈肌移動度，改善膈肌功能，控制肺部感染。分析原因：體外膈肌起搏對膈神經(jīng)的低頻脈沖電刺激影響了呼吸中樞傳導通路，調(diào)節(jié)膈肌的運動節(jié)律和收縮強度，模擬正常生理狀態(tài)下呼吸運動，從而改善呼吸功能。既往研究發(fā)現(xiàn)，膈肌起搏可增強膈肌自發(fā)肌電活動，而呼吸訓練在一定程度上可增加胸廓活動度、呼吸肌肌力及耐力，改善膈肌移動度［7］。不同之處在于本研究未觀察到膈肌的厚度變化，可能與樣本量偏少、觀察時間較短有關。

長期有創(chuàng)機械通氣除了引發(fā)VIDD外，還會導致呼吸機相關性肺炎。本研究結(jié)果顯示，實驗組治療后CPIS、APACHEⅡ評分均低于治療前（Plt;0.05）。分析原因：體外膈肌起搏通過刺激膈神經(jīng)，誘發(fā)咳嗽并刺激排痰，同時通過增加膈肌移動度，在咳嗽過程中產(chǎn)生較大胸腔內(nèi)正壓，提高氣道廓清能力。呼吸訓練能提升患者呼吸肌肌力、耐力及協(xié)調(diào)能力，擴大胸廓活動范圍，增加膈肌力量，改善呼吸功能，有利于清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，從而有效控制感染。古菁等［5］研究也證實此觀點。

ESCAPE集束化護理是針對重癥患者搶救期后優(yōu)化治療和康復管理的綜合護理策略。有研究證實，早期活動對重癥患者有益，可預防譫妄、ICU獲得性衰弱，縮短機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間等［8］。早期肺康復能增加患者膈肌活動度，提高肺順應性，增強吸氣深度及膈肌力量，提高氣道廓清能力，改善肺感染情況。兩者結(jié)合提高了治療效率。

綜上所述，早期肺康復聯(lián)合ESCAPE集束化護理能有效增加膈肌移動度，對減輕膈肌萎縮、控制ICU呼吸機相關性肺炎具有重要臨床意義。但本研究還存在不足之處，樣本量相對偏少，且由于ICU收治患者特點的限制等，對患者療效觀察時間僅為2周，未能進行遠期療效隨訪，今后將彌補上述不足，進一步開展臨床研究。

參 考 文 獻

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［3］江意春，劉曉君，劉振密，等.體外膈肌起搏器在機械通氣患者中的應用效果［J］.廣西醫(yī)學，2018，40（23）：2786-2788，2791.

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本文編輯：路曉楠" 2024-03-05收稿