【摘" 要】

目的：探討加速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理理念在腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年1月1日～2022年2月28日住院治療的35例低位直腸癌患者為對(duì)照組，給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理；選取2022年3月1日～2023年4月30日住院治療的35例低位直腸癌患者為觀察組，給予ERAS護(hù)理理念的干預(yù)護(hù)理；所有患者均行腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術(shù)。比較兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術(shù)患者實(shí)施ERAS護(hù)理理念，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】

加速康復(fù)外科護(hù)理；腹腔鏡；低位直腸癌根治保肛術(shù)

中圖分類號(hào)：R473.73" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.005" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）10-0017-03

Application of Enhanced Recovery after Surgery Nursing Concept in Laparoscopic Assisted Radical Anus-retained Operation with Low Rectal Cancer

Yan Feng，Ning Fei，Gong Pixin，et al

（The Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Tai′an，Shandong 271000，China）

【Abstract】

Objective：To investigate the effect of enhanced recovery after surgery（ERAS）nursing concept in laparoscopic assisted radical anus-retained operation with low rectal cancer.Methods：A total of 35 patients with low rectal cancer who were hospitalized from January 1，2021 to February 28，2022 were selected as the control group，and routine perioperative care was given.Additional 35 patients with low rectal cancer who were hospitalized from March 1，2022 to April 30，2023 were selected as the observation group and received ERAS nursing intervention nursing.All patients underwent laparoscopic assisted radical anus-retained operation with low rectal cancer.The time of first postoperative exhaust，time of first postoperative defecation，time of postoperative dietary recovery，average hospital stay，and incidence of complications were compared between two groups.Results：The observation group had shorter postoperative first exhaust time，first defecation time，postoperative dietary recovery time，and average hospital stay time compared to those of the control group（Plt;0.05）.The incidence of complications in the observation group was low with that in the control group，but there was no statistically significant difference between the two groups（Pgt;0.05）.Conclusion：The implementation of ERAS nursing model for patients undergoing laparoscopic assisted radical anus-retained operation with low rectal cancer can promote postoperative recovery.

【Key words】

Accelerated rehabilitation surgical nursing;Laparoscopy;Radical anus-retained operation with low rectal cancer

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率逐年增高，我國(guó)直腸癌患者70%為低位直腸癌，手術(shù)治療是低位直腸癌的主要治療方式，經(jīng)典手術(shù)方式是經(jīng)腹聯(lián)合會(huì)陰直腸癌根治術(shù)，但是該術(shù)式保留永久性腹壁結(jié)腸造口，患者正常生理解剖結(jié)構(gòu)改變，常引發(fā)嚴(yán)重心理問題［1］。絕大多數(shù)患者不能接受腹部結(jié)腸造口，強(qiáng)烈要求采取保肛手術(shù)。因此，提高直腸癌根治患者保肛率，改善術(shù)后效果成為醫(yī)護(hù)人員亟待解決的重要臨床問題。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，直腸癌根治手術(shù)效果及質(zhì)量得到提升［1］；但是該手術(shù)仍然屬于四級(jí)重大手術(shù)，手術(shù)操作復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷及其對(duì)患者全身器官功能的影響仍然不容小覷，術(shù)后順利康復(fù)的難度較大，為此，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要［2］。加速康復(fù)外科（ERAS）旨在實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)的目的。其核心內(nèi)容是采用系統(tǒng)的、依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化的護(hù)理措施，減少患者因?yàn)榧膊?、?chuàng)傷誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，促進(jìn)患者順利康復(fù)［3］。本研究采用ERAS護(hù)理理念對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治保肛術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2021年1月1日～2022年2月28日住院治療的35例低位直腸癌患者為對(duì)照組，2022年3月1日～2023年4月30日住院治療的35例低位直腸癌患者為觀察組，所有患者均行腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡手術(shù)治療指征的低位直腸癌患者；②無(wú)認(rèn)知功能障礙，依從性良好，能配合完成各項(xiàng)評(píng)估條目的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法行腹腔鏡輔助手術(shù)切除的低位直腸癌或合并其他惡性腫瘤者；②合并重要臟器功能受損者；③術(shù)前合并急性腸梗阻者；④合并肛周炎癥或肛門狹窄者。觀察組男20例、女15例，年齡35～75（55.36±7.48）歲；腫瘤直徑2.12～4.27（3.34±0.6）cm；直腸癌TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例。對(duì)照組男21例、女14例，年齡35～74（55.57±7.36）歲；腫瘤直徑2.13～4.21（3.35±0.5）cm；直腸癌TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2" 方法

1.2.1" 對(duì)照組" 按照腹腔鏡直腸癌根治保肛術(shù)臨床護(hù)理路徑要求，給予常規(guī)護(hù)理。①做好術(shù)前訪視工作，與患者及家屬充分交流，回答患者及家屬提出的問題。②通過(guò)健康教育安撫患者情緒。③指導(dǎo)患者做好術(shù)前檢查。④給予飲食指導(dǎo)，常規(guī)術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h。⑤術(shù)前做好手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、留置胃管及導(dǎo)尿管。⑥做好術(shù)中麻醉、手術(shù)配合工作，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，患者清醒后給予安撫、轉(zhuǎn)運(yùn)，并做好交接工作。⑦術(shù)后密切觀察患者病情變化，做好體位管理及引流管護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。⑧分階段指導(dǎo)患者合理安排飲食、功能鍛煉等。

1.2.2" 觀察組" 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，依據(jù)《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）》［4］中有關(guān)直腸癌手術(shù)的內(nèi)容，對(duì)患者實(shí)施圍術(shù)期ERAS護(hù)理理念干預(yù)。

1.2.2.1" 入院評(píng)估" 使用NRS2002評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)得分＜3分的患者進(jìn)行全方位營(yíng)養(yǎng)支持。使用Caprini評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行靜脈血栓評(píng)估，對(duì)評(píng)分為中高風(fēng)險(xiǎn)者采取基礎(chǔ)預(yù)防及穿彈力襪，使用間歇性壓力梯度治療儀等物理預(yù)防。

1.2.2.2" 術(shù)前護(hù)理" ①ERAS健康教育：術(shù)前向患者介紹ERAS理念的相關(guān)知識(shí)，包括ERAS優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)、如何配合護(hù)理治療，介紹手術(shù)及麻醉方式，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法等，鼓勵(lì)患者及家屬參與制訂護(hù)理計(jì)劃，幫助患者緩解緊張和恐懼心理，讓患者保持良好心態(tài)。②飲食護(hù)理：傳統(tǒng)術(shù)前禁飲食時(shí)間長(zhǎng)，易引起患者口渴、煩躁等不良反應(yīng)，增加術(shù)中補(bǔ)液量，加重患者應(yīng)激反應(yīng)。ERAS護(hù)理采用2、6、8原則［2］，即術(shù)前8 h可進(jìn)食少量固體食物如蒸包、餛飩、米飯等，術(shù)前6 h可進(jìn)食牛奶、稀飯等食物，術(shù)前2 h給予口服清流質(zhì)飲食包括糖鹽水、清水、無(wú)渣果汁或醫(yī)院自制營(yíng)養(yǎng)粉等。以往接臺(tái)手術(shù)由于時(shí)間不確定，常規(guī)禁食給予靜脈補(bǔ)液，當(dāng)前科室與手術(shù)室密切聯(lián)系，采用信息化方式實(shí)時(shí)更新手術(shù)排程，科室根據(jù)手術(shù)排程按2、6、8原則指導(dǎo)飲食，取消常規(guī)術(shù)前靜脈補(bǔ)液，減少了患者饑餓、口渴等不適。③腸道準(zhǔn)備：取消常規(guī)機(jī)械性灌腸，機(jī)械性灌腸對(duì)患者刺激較大，可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，增加并發(fā)癥發(fā)生率。ERAS護(hù)理改為術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散，腸道清潔效果好，患者容易接受。④用藥護(hù)理：不再常規(guī)術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品、苯巴比妥，對(duì)緊張患者可給予短效抗焦慮藥。

1.2.2.3" 術(shù)中護(hù)理" ①預(yù)防低體溫：術(shù)中麻醉、手術(shù)室溫度、皮膚消毒、腹腔沖洗、輸入液體等，均可能降低患者體溫。低體溫可以加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體免疫功能，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、麻醉蘇醒延遲等不良反應(yīng)。因此，調(diào)節(jié)室溫24 ℃左右，使用加溫毯、液體加溫裝置，術(shù)中患者肩部、上胸部覆蓋薄棉被，下肢用包布包裹等措施維持中心體溫＞36 ℃，但也需預(yù)防體溫過(guò)高。②控制液體輸入量：輸注液體過(guò)量和不足均會(huì)引起不良反應(yīng)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，根據(jù)中心靜脈壓、血壓及尿量合理安排輸液量，避免出現(xiàn)容量不足及容量超負(fù)荷。③控制氣腹壓力：術(shù)中腹腔持續(xù)輸入大量CO2會(huì)引發(fā)患者腰背疼痛等不良反應(yīng)，高腹壓會(huì)影響臟器血液灌注。術(shù)中將氣腹壓力調(diào)整在≤10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范圍，保證腹腔充分?jǐn)U張、手術(shù)野清晰即可。④控制血糖：對(duì)術(shù)前合并糖尿病患者，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖變化，將血糖控制在合理范圍，并避免低血糖發(fā)生。

1.2.2.4" 術(shù)后護(hù)理" ①疼痛護(hù)理：術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，并觀察有無(wú)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，充分鎮(zhèn)痛可以提高患者舒適度，為早期活動(dòng)提供支持。②盡早拔除引流管：術(shù)中盡量避免放置引流管是ERAS護(hù)理的重要組成部分，因?yàn)橐鞴苡绊懟颊咝g(shù)后活動(dòng)，增加患者身心負(fù)擔(dān)及心理障礙，也增加導(dǎo)管脫落及導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］。因此不建議常規(guī)放置腹腔引流管，對(duì)必須留置者術(shù)后定期做腹部Ｂ超檢查，確定液體＜50 ml即可拔出［4］。③鼓勵(lì)患者早期運(yùn)動(dòng)：術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)是ERAS護(hù)理最主要的內(nèi)容之一。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少患者腹脹發(fā)生率，有利于呼吸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可有效預(yù)防肺部感染、靜脈血栓栓塞癥、壓力性損傷、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后活動(dòng)應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛的前提下根據(jù)患者情況制訂安全有效的活動(dòng)方案，術(shù)后清醒即可取半坐臥位，具備活動(dòng)能力的患者嘗試術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者掌握咳嗽排痰、翻身、深呼吸、抬臀、踝泵運(yùn)動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)和方法。④早期進(jìn)食：傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理要求肛門排氣后方可進(jìn)食，ERAS理念下患者術(shù)后6 h咀嚼口香糖、術(shù)后12 h少量飲水，出現(xiàn)腸蠕動(dòng)即可進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普通飲食。

1.3" 觀察指標(biāo)" 比較兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較" 見表1。

2.2" 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較" 見表2。

3" 討論

傳統(tǒng)低位直腸癌根治手術(shù)是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，術(shù)中操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而且術(shù)后患者保留永久性結(jié)腸造口，大大降低了患者的生活質(zhì)量。以往低位直腸癌很難順利開展腫瘤完整切除與腸吻合，尤其是肥胖患者或骨盆狹小者，手術(shù)難度更大，故在治療過(guò)程中很少采用保肛手術(shù)。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)器械的改進(jìn)以及治療理念的更新，治療低位直腸癌已經(jīng)從單純以延長(zhǎng)生命為目的，逐漸向保留原肛門、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量轉(zhuǎn)變。腹腔鏡輔助低位直腸癌根治術(shù)后保留原肛門，增加了手術(shù)入路的精準(zhǔn)性、可以更好地顯露手術(shù)野，達(dá)到根治效果，還能避免腹壁造口引起的不便，減少術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓、預(yù)防腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散［6］。

2001年丹麥的Henrik Kehlet教授率先提出了ERAS理念，并于2008年報(bào)道研究結(jié)果，他認(rèn)為加速康復(fù)外科有許多優(yōu)點(diǎn)，比如能加速胃腸道功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低患者的醫(yī)療費(fèi)用以及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［5］。2015年，我國(guó)發(fā)布了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科理念中國(guó)專家共識(shí)》［7］。ERAS理念通過(guò)術(shù)前進(jìn)行健康教育、心理支持、縮短禁飲食時(shí)間、減少不良刺激，術(shù)中注意保溫、控制液體輸入，術(shù)后早期進(jìn)食及拔管等措施，減少了手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，更加關(guān)注患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高了患者舒適度，縮短了住院時(shí)間，能夠減輕患者及社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)［8］。本研究采用ERAS理念對(duì)腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、平均住院時(shí)間均縮短，也能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，將ERAS護(hù)理理念用于腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術(shù)患者中，對(duì)患者實(shí)施全方位、多角度護(hù)理干預(yù)，能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］" 王行宏，仝瑞兵，陳濤，等.低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進(jìn)展［J］.腹腔鏡外科雜志，2023，28（4）：306-311.

［2］李士紅.加速康復(fù)外科理念在普外科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望［J］.齊魯護(hù)理雜志，2019，25（4）：1-4.

［3］羅革，周春梅，陳玲，等.加速康復(fù)外科集束化管理和醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科在肝膽外科中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2021，27（10）：63-65.

［4］陳凜，陳亞進(jìn)，董海龍，等.加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2018，38（1）：1-20.

［5］Counihan TC，J Favuzza.Fast track colorectal surgery［J］.Clin Colon Rectal Surg，2009，22（1）：60-72.

［6］楊澎，朱宇.腹腔鏡與開腹經(jīng)括約肌間超低位直腸癌根治術(shù)環(huán)周切緣陽(yáng)性率比較的Meta分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2017，22（12）：899-902.

［7］江志偉，李寧.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2015版）［J］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4（5）：2-5.

［8］陳春燕，盧彩霞.快速康復(fù)外科護(hù)理措施在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（8）：95-96.

本文編輯：劉珊珊" 2023-09-04收稿