【摘要】 目的：探究血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart-type fatty acid binding protein，H-FABP）、生長(zhǎng)分化因子-15（growth and differentiation factor-15，GDF-15）表達(dá)對(duì)ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：采用前瞻性研究，選擇2020年6月—2023年6月于贛州市人民醫(yī)院接受PCI的140例STEMI患者作為研究對(duì)象，術(shù)前檢測(cè)患者血清H-FABP、GDF-15，行PCI，術(shù)后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況，分析血清H-FABP、GDF-15與STEMI患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的關(guān)系，同時(shí)繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，探究血清H-FABP、GDF-15對(duì)STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：隨訪3個(gè)月期間，140例患者均無脫落病例；隨訪期間，140例STEMI患者PCI后發(fā)生不良心血管事件占比為23.57%（33/140），未發(fā)生不良心血管事件占比為76.43%（107/140）。兩組心肌梗死面積、高血壓、既往吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組性別、年齡、病變支數(shù)、既往飲酒史、肌紅蛋白（myoglobin，Myo）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。發(fā)生組血清H-FABP、GDF-15均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示，血清H-FABP、GDF-15與STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)（r>0，P<0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，血清H-FABP、GDF-15單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC>0.7，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC>0.8，聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高。結(jié)論：STEMI患者PCI前血清H-FABP、GDF-15水平越高，術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，且臨床可以將血清H-FABP、GDF-15作為STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 心型脂肪酸結(jié)合蛋白 生長(zhǎng)分化因子-15 不良心血管事件

Predictive Value of Adverse Cardiovascular Events in STEMI Patients after PCI by Serum H-FABP and GDF-15 Expression/FAN Cunlin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： -134

[Abstract] Objective： To investigate the predictive value of serum heart-type fatty acid binding protein （H-FABP） and growth and differentiation factor-15 （GDF-15） expression for adverse cardiovascular events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A prospective study was conducted， 140 STEMI patients who received PCI treatment in Ganzhou People's Hospital from June 2020 to June 2023 were selected as the study subjects. Serum H-FABP and GDF-15 were detected before operation， and PCI was performed. The patients were followed up for 3 months after operation， and the incidence of adverse cardiovascular events was counted. The relationship between serum H-FABP， GDF-15 and postoperative adverse cardiovascular events in STEMI patients was analyzed. At the same time， receiver operating characteristic （ROC） was drawn to explore the predictive value of serum H-FABP and GDF-15 for adverse cardiovascular events in STEMI patients after PCI. Result： During the follow-up period of 3 months， 140 patients had no shedding cases. During the follow-up period， among 140 STEMI patients， 23.57% （33/140） had adverse cardiovascular events after PCI， and 76.43% （107/140） had no adverse cardiovascular events. There were significant differences in myocardial infarction size， hypertension and smoking history between the two groups （P<0.05）. There were no significant differences in gender， age， number of lesions， previous drinking history， myoglobin （Myo）， cardiac troponin I （cTnI）， creatine kinase-MB （CK-MB）， left ventricular end diastolic dimension （LVEDD） between the two groups （P>0.05）. Serum H-FABP and GDF-15 in the occurrence group were higher than those in the non-occurrence group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Point two-column correlation analysis showed that serum H-FABP and GDF-15 were positively correlated with adverse cardiovascular events after PCI in STEMI patients （r>0， P<0.05）. ROC curve results showed that the AUC predicted by serum H-FABP and GDF-15

alone was>0.7， and the AUC predicted by combination was>0.8， and the combined prediction value was higher. Conclusion： The higher the serum levels of H-FABP and GDF-15 before PCI in STEMI patients， the greater the risk of postoperative adverse cardiovascular events， and serum H-FABP and GDF-15 can be used as effective predictive indicators for adverse cardiovascular events in STEMI patients after PCI in clinical practice.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction Percutaneous coronary intervention Heart-type fatty acid binding protein Growth and differentiation factor-15 Adverse cardiovascular events

First-author's address： Department of Clinical Laboratory， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.030

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）屬于嚴(yán)重的心肌梗死類型，具有起病急驟、進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床常對(duì)STEMI患者采用的早期介入治療方法，可提高患者血管開通率、改善心肌血流灌注[2-3]。但蒲俊等[4]指出，STEMI致使心肌嚴(yán)重受損，雖經(jīng)過PCI及時(shí)改善患者心肌血流灌注，但仍有部分患者PCI后發(fā)生不良心血管事件。因此，尋找與PCI后不良心血管事件發(fā)生的有關(guān)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)STEMI患者預(yù)后十分必要。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart-type fatty acid binding protein，H-FABP）是心臟富含的小胞質(zhì)蛋白，在心臟組織中具有高度心臟特異性，已被證實(shí)與急性心肌梗死的診斷與預(yù)后密切相關(guān)[5]。而生長(zhǎng)分化因子-15（growth and differentiation factor-15，GDF-15）被稱為巨噬細(xì)胞抑制細(xì)胞因子，是反映心血管功能和疾病炎癥反應(yīng)的生化標(biāo)志物，除了調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮損傷，也影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[6]。因此，為進(jìn)一步改善STEMI患者預(yù)后，本研究采用前瞻性研究，探究血清H-FABP、GDF-15對(duì)STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期指導(dǎo)患者術(shù)后早期干預(yù)措施的制訂，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，選擇2020年6月—2023年6月在贛州市人民醫(yī)院接受PCI的140例STEMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合指南中心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；于癥狀發(fā)生12 h內(nèi)入院；有明確心電圖征象，且心電圖上顯示ST段抬高；符合PCI指征，接受直接PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已發(fā)生心源性休克；既往存在心臟手術(shù)史、PCI史或溶栓治療史；陳舊性心肌梗死；凝血功能異常；合并存在惡性腫瘤；合并感染性疾?。幌忍煨孕呐K病或具有其他心臟疾?。痪哂袊?yán)重器官衰竭；具有藥物濫用史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因申請(qǐng)退出研究；術(shù)后未按時(shí)復(fù)診與隨訪。其中男80例，女60例；年齡43～64歲，平均（54.65±4.05）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病49例，血脂異常52例。本研究經(jīng)過贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及其家屬簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 不良心血管事件發(fā)生判定及分組方法 所有STEMI患者入院后排除手術(shù)禁忌后進(jìn)行PCI，術(shù)后口服阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg）100 mg/次，1次/d；口服硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：賽諾菲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg）75 mg/次，1次/d；術(shù)后隨訪3個(gè)月，將發(fā)生心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭、心律失常、血栓形成等不良心血管事件的患者納入發(fā)生組，其余患者納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料調(diào)查 以“STEMI、PCI、血清H-FABP、GDF-15、不良心血管事件”等作為檢索詞，搜索文獻(xiàn)庫(kù)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合研究設(shè)計(jì)患者基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：性別（男、女）、年齡、心肌梗死面積（<50%，≥50%）、合并基礎(chǔ)疾病（高血壓[8]、糖尿病[9]、血脂異常[10]）、病變支數(shù)（單支、雙支或多支）、既往吸煙史（有、無）、既往飲酒史（有、無）。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 術(shù)前采集患者空腹靜脈血5 mL，設(shè)置離心機(jī)離心率為3 000 r/min，離心溫度為4 ℃，離心半徑為10 cm，持續(xù)離心15 min，抽取上層血清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)CS-1200）檢測(cè)患者肌紅蛋白（myoglobin，Myo）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB），試劑盒選自深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司；應(yīng)用心臟彩超檢查患者左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。

1.2.4 血清H-FABP、GDF-15檢測(cè) 同上述方法采集患者血清，通過上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)患者血清H-FABP、GDF-15。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；分析血清H-FABP、GDF-15與STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生的相關(guān)性；同時(shí)繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），探究血清H-FABP、GDF-15對(duì)STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC≥0.9表示價(jià)值較高，0.7≤AUC<0.9表示價(jià)值中等，0.5≤AUC<0.7表示價(jià)值較低，AUC<0.5表示沒有價(jià)值）；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況

術(shù)后隨訪3個(gè)月，140例患者均無脫落；隨訪期間，140例STEMI患者PCI后發(fā)生不良心血管事件有33例，占比23.57%，納入發(fā)生組；未發(fā)生不良心血管事件107例，占比76.43%，納入未發(fā)生組。

2.2 兩組基線資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組心肌梗死面積、高血壓、既往吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組性別、年齡、病變支數(shù)、既往飲酒史、Myo、cTnI、CK-MB、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組血清指標(biāo)比較

發(fā)生組血清H-FABP、GDF-15均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 血清H-FABP、GDF-15與STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生的相關(guān)性分析

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示，血清H-FABP、GDF-15與STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)（r>0，P<0.05），見表3。

2.5 血清H-FABP、GDF-15對(duì)STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

將STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生情況作為狀態(tài)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），血清H-FABP、GDF-15作為檢驗(yàn)變量，結(jié)果顯示，血清H-FABP、GDF-15單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC均>0.7，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC>0.8，聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高，見表4、圖1。

3 討論

PCI是治療STEMI的首選方式，但因術(shù)中操作會(huì)損傷血管內(nèi)皮組織，致使患者術(shù)后可能會(huì)發(fā)生梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭等不良心血管事件，增加病死的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[11]。楊洋等[12]臨床研究指出，103例行直接PCI的STEMI患者院內(nèi)發(fā)生不良心血管事件21例，占比20.39%。本研究中，140例行直接PCI的STEMI患者隨訪3個(gè)月，術(shù)后發(fā)生不良心血管事件33例，占比23.57%，再次說明，STEMI患者PCI后不良心血管事件具有一定發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期通過相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)患者不良心血管事件發(fā)生可能性，及早干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究經(jīng)基線資料比較發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組心肌梗死面積≥50%、高血壓、既往吸煙史占比均高于未發(fā)生組。簡(jiǎn)單分析原因?yàn)?，心肌梗死面積與心肌壞死范圍有關(guān)，而心肌壞死易造成心功能衰竭，從而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。高血壓患者因機(jī)體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)致使血管內(nèi)膜增厚，容易造成管腔閉塞，引起術(shù)后梗死復(fù)發(fā)[13]。煙草內(nèi)含多種有毒物質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙會(huì)損傷血管內(nèi)皮，降低血管彈性從而引起心肌缺血，影響預(yù)后[14]。由此，STEMI患者PCI后應(yīng)加強(qiáng)管理，維持血壓、積極戒煙等。

張雪梅等[15]研究指出，H-FABP作為心肌損傷標(biāo)志物，與心功能密切相關(guān)，也可用于評(píng)估心肌梗死患者病情及預(yù)后。通過檢測(cè)STEMI患者術(shù)前血清H-FABP表達(dá)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組血清H-FABP高于未發(fā)生組，且經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示，血清H-FABP與STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)，說明血清H-FABP水平越高，STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。心肌損傷是STEMI重要病理生理機(jī)制，而H-FABP不僅可以識(shí)別心肌損傷，也可以反映心肌代謝情況[16]。H-FABP參與心肌細(xì)胞的代謝與調(diào)控，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷后，大量H-FABP會(huì)從心肌細(xì)胞中釋放滲透到血液中，致使血清H-FABP水平升高；除此之外，H-FABP水平升高反過來也會(huì)促使心肌細(xì)胞凋亡，降低左心室功能[17]。因此，STEMI患者術(shù)前血清H-FABP越高，心肌損傷也嚴(yán)重，術(shù)后不良心血管事件發(fā)生可能性越大。

在正常情況下，GDF-15在心肌組織中表達(dá)低微；而在病理?xiàng)l件下，炎癥、氧化應(yīng)激等病理因素可誘導(dǎo)GDF-15分泌，發(fā)揮其在心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)與凋亡過程中的調(diào)節(jié)作用[18]。通過檢測(cè)STEMI患者術(shù)前血清GDF-15表達(dá)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組血清GDF-15高于未發(fā)生組，且經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示，血清GDF-15與STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)，說明血清GDF-15水平越高，STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，與勾朝陽等[19]研究類似。GDF-15作為應(yīng)激蛋白，在正常心肌細(xì)胞中并無表達(dá)，而在心肌壓力負(fù)荷過載、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)下，GDF-15會(huì)大量分泌用以保護(hù)心血管系統(tǒng)[20]。同時(shí)，GDF-15是由心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的促炎因子，可以誘導(dǎo)單核細(xì)胞分泌，增加對(duì)血管內(nèi)皮組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[21]。因此，STEMI患者術(shù)前血清GDF-15越高，術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的可能性越大。

通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清H-FABP、GDF-15單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC均>0.7，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC>0.8，聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高，這表明臨床可以通過測(cè)定STEMI患者術(shù)前血清H-FABP、GDF-15表達(dá)來評(píng)估PCI后預(yù)后情況；若存在不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床需對(duì)可能影響患者發(fā)生不良心血管事件發(fā)生的相關(guān)因素采取針對(duì)性措施來降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。但考慮血清H-FABP、GDF-15會(huì)受患者個(gè)人體質(zhì)、免疫狀況等因素影響，導(dǎo)致二者水平波動(dòng)，因此臨床可以通過二者聯(lián)合來評(píng)估患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況，避免單一指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果的不準(zhǔn)確性，從而提高患者預(yù)后。

綜上所述，STEMI患者PCI前血清H-FABP、GDF-15水平越高，術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，臨床可以將血清H-FABP、GDF-15作為有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)STEMI患者PCI術(shù)后早期干預(yù)具有重要意義。

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（收稿日期：2024-01-10） （本文編輯：馬嬌）