【摘要】 目的：評估不同經(jīng)顱磁刺激（TMS）方案在急性期精神分裂癥治療中的臨床效果及安全性。方法：采用隨機數(shù)字表法將百色市第二人民醫(yī)院2022年1月—2023年11月收治的122例急性期精神分裂癥患者分為DL組和DM組，各61例。DL組接受背外側(cè)前額葉皮層（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）TMS治療，DM組接受背內(nèi)側(cè)前額葉皮層（dorsomedial prefrontal cortex，DMPFC）TMS治療。分別評估兩組患者治療前后臨床療效、修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS）、社會功能量表（PSP）及精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗（MCCB）的得分變化，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后，DM組臨床總有效率略高于DL組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，DL組陽性癥狀量表、陰性癥狀量表評分均低于DM組（P<0.05）；兩組一般精神病理學(xué)量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，DL組MOAS、PSP評分均低于DM組（P<0.05），兩組MCCB評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)，且組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TMS治療急性期精神分裂癥安全、有效，其中DMPFC部位TMS治療在改善社會功能和認(rèn)知功能方面更具優(yōu)勢，DLPFC部位TMS治療在改善外顯攻擊行為更具優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱磁刺激 精神分裂癥 安全性 認(rèn)知功能

Observational Study on the Clinical Efficacy and Safety of Different Transcranial Magnetic Stimulation Modalities in the Acute Phase Treatment of Schizophrenia/QIN Ronggang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 0-054

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical efficacy and safety of different transcranial magnetic stimulation （TMS） protocols in the treatment of acute schizophrenia. Method： Using a random number table method， 122 patients with acute schizophrenia admitted to Second People's Hospital of Baise from January 2022 to November 2023 were divided into the DL group and the DM group， with 61 patients in each. The DL group received TMS treatment targeting at the dorsolateral prefrontal cortex （DLPFC）， while the DM group underwent TMS therapy targeting at the dorsomedial prefrontal cortex （DMPFC）. Clinical efficacy， scores on the modified overt aggression scale （MOAS）， the personal and social performance scale （PSP） and the MATRICS consensus cognitive battery （MCCB） were assessed before and after treatment in both groups， adverse reactions were recorded. Result： After treatment， the clinical efficacy of the DM group was slightly higher than that of the DL group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. After treatment， the positive and negative symptom scale scores in the DL group were lower than those in the DM group （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the score of general psychopathology scale （P>0.05）. After treatment， the MOAS and PSP scores in the DL group were lower than those in the DM group （P<0.05）， and there was no statistically significant difference in MCCB score between the two groups （P>0.05）. No severe adverse reactions were observed during the treatment in either group， and there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between groups （P>0.05）. Conclusion： TMS is a safe and effective treatment for acute schizophrenia. TMS at the DMPFC site is more advantageous in improving social and cognitive functions， while TMS at the DLPFC site is more beneficial in reducing overt aggressive behavior.

[Key words] Transcranial magnetic stimulation Schizophrenia Safety Cognitive function

First-author's address： Medical Affairs Department， Second People's Hospital of Baise， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.012

在精神分裂癥的治療領(lǐng)域，經(jīng)顱磁刺激（TMS）通過產(chǎn)生短暫的磁脈沖來刺激大腦的特定區(qū)域，從而調(diào)節(jié)腦部的神經(jīng)活動，進(jìn)而影響精神疾病的病理生理機制，作為一種非侵入性的腦部刺激技術(shù)，近年來受到了廣泛的關(guān)注[1]。盡管TMS治療在抑郁癥中的有效性和安全性已得到了廣泛驗證，但不同的刺激參數(shù)（如刺激部位、頻率、強度等）可能會對治療效果產(chǎn)生重要影響，其在急性期精神分裂癥治療中的應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步探索[2]。研究不同TMS方案在急性期精神分裂癥患者中的臨床療效及安全性，對于優(yōu)化治療方案、改善患者預(yù)后具有重要意義。有研究顯示，背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）和背內(nèi)側(cè)前額葉皮層（DMPFC）部位TMS治療均對精神分裂癥患者癥狀與認(rèn)知有改善作用[3-4]，但兩個治療靶點的療效與安全性差異尚缺乏對比研究。本研究旨在評估兩種不同部位的經(jīng)顱磁刺激方案在急性期精神分裂癥治療中的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性、隨機對照試驗，研究對象為百色市第二人民醫(yī)院2022年1月—2023年11月收治的122例急性期精神分裂癥患者。采用隨機數(shù)字表法將參與者分配至DL組和DM組，每組61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）所定義的急性期精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）病程在1年以上，但不超過10年；（3）未在研究開始前的一個月內(nèi)接受過其他腦部刺激治療，如電休克治療或其他類型的TMS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時患有其他重大精神障礙，如重度抑郁癥、雙相情感障礙等；（2）存在如不穩(wěn)定的心血管疾病、活動性腦病變等嚴(yán)重的軀體疾??；（3）有自殺行為或自殺傾向；（4）有腦部夾持器等磁性植入物或體內(nèi)含有其他可能與TMS治療相互作用的金屬物。研究獲得百色市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與者或其法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法

DL組接受DLPFC部位TMS治療，DM組接受DMPFC部位TMS治療，兩組均使用相同經(jīng)顱磁刺激儀（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，冀械注準(zhǔn)20192090277）和刺激周期，刺激頻率、參數(shù)相同。具體操作為：在iTBS模式下，使用具備CE標(biāo)記的TMS設(shè)備，刺激參數(shù)為頻率20 Hz，每次持續(xù)2秒的刺激，間隔8秒，形成一組，組間頻率設(shè)定為5 Hz，刺激強度設(shè)定在運動閾值的85%至100%之間，持續(xù)20分鐘，4次/d，1次/周，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：在治療后使用以基線和研究結(jié)束時陽性與陰性癥狀量表（PANSS）總分變化作為療效評價指標(biāo)，（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%，降低比例達(dá)到或超過75%視為顯效，25%～74%為有效，低于25%則認(rèn)為治療無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）評分量表：PANSS量表包括陽性癥狀量表（P scale，7項），陰性癥狀量表（N scale，7項），一般精神病理學(xué)量表（G scale，16項），每項評價指標(biāo)的分值范圍從1分（無癥狀）到7分（極度嚴(yán)重），總分范圍30～210分[6]。在治療前后使用修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS）評估患者攻擊行為，總分16分，分?jǐn)?shù)越高表示攻擊性越強[7]。在治療前后使用社會功能量表（PSP）評估患者社會功能，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示個人和社會功能越好[8]。在治療前后使用精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗（MCCB）評估患者認(rèn)知功能，使用性別和年齡校正轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，評分與認(rèn)知功能成正比[9]。（3）不良反應(yīng)：記錄治療中及隨訪期間患者的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡、評分、檢測值等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；性別、例數(shù)等計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在基線數(shù)據(jù)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

DM組臨床總有效率為83.61%，高于DL組的81.97%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.058，P=0.810），見表2。

2.3 兩組患者陽性癥狀與陽性癥狀評估比較

治療前，兩組陽性癥狀量表、陰性癥狀量表和一般精神病理學(xué)量表得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，DL組陽性癥狀量表、陰性癥狀量表評分均低于DM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組一般精神病理學(xué)量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者M(jìn)OAS、PSP、MCCB評分比較

治療前，兩組MOAS、PSP、MCCB評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，DL組MOAS、PSP評分均低于DM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組MCCB評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.012，P=0.912），見表5。

3 討論

精神分裂癥是一種復(fù)雜的精神障礙，其癥狀多樣，包括幻聽、妄想、認(rèn)知功能障礙、社會功能退縮等，給患者及其家庭帶來了重大的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[10]。該病治療主要依賴于藥物方法，尤其是抗精神病藥物，傳統(tǒng)的藥物治療雖然在一定程度上有效，但不少患者對藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)或?qū)χ委煯a(chǎn)生抵抗[11]。因此，尋找安全、有效且副作用較少的治療方法成了研究的重點。TMS因其非侵入性和相對較低的副作用，被提議用于治療精神分裂癥，尤其是對于那些對傳統(tǒng)藥物治療不敏感的患者[12]。由于這一領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)較少，并且關(guān)于具體參數(shù)還沒有形成廣泛的共識，具體的作用機制尚不清楚，因此未來需要通過大規(guī)模、多中心的隨機對照研究來進(jìn)行進(jìn)一步的驗證[13]。文獻(xiàn)[14]提出，當(dāng)前TMS治療方案大多數(shù)研究缺乏大型隨機對照試驗，為進(jìn)一步提高治療效果和安全性，未來的研究需要在更大的樣本量和長期的研究中，探索新的治療目標(biāo)。本研究比較了針對DLPFC和DMPFC的TMS治療方案，以期為患者提供更有效且安全的治療方案提供參考。

研究結(jié)果表明，兩種TMS治療方案均能顯著改善患者的臨床癥狀，但DMPFC的TMS治療在改善患者社會功能方面具有更優(yōu)勢，而DLPFC部位TMS治療在改善攻擊行為更優(yōu)勢。一方面，磁場刺激患者的頭皮和顱骨，感應(yīng)電流產(chǎn)生影響神經(jīng)細(xì)胞的活動，從而改變患者的心理活動[15]；另一方面，TMS治療可促進(jìn)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，增加前扣帶回多巴胺的釋放，激活谷氨酸-γ-氨基丁酸系統(tǒng)，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的表達(dá)，從而發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)的作用，特別是在DLPFC和DMPFC的治療中[16-17]。神經(jīng)可塑性是大腦適應(yīng)環(huán)境變化、學(xué)習(xí)和記憶形成的基礎(chǔ)，通過改善神經(jīng)元間的連接和通訊，TMS促進(jìn)患者認(rèn)知功能和社會行為的改善。DLPFC和DMPFC在大腦的執(zhí)行功能、情緒調(diào)節(jié)及社會行為中扮演著重要角色。Clairis等[18]發(fā)現(xiàn)，DMPFC是一個功能多樣化的腦區(qū)，參與多個復(fù)雜的心理過程，在處理高級認(rèn)知任務(wù)（如決策、工作記憶）、情緒調(diào)節(jié)及社會認(rèn)知（理解他人意圖、道德推理）中具有關(guān)鍵作用。DMPFC與大腦的其他社會情感網(wǎng)絡(luò)（如杏仁核和下丘腦）有密切聯(lián)系，TMS可能通過這些網(wǎng)絡(luò)影響患者的社會認(rèn)知和情緒調(diào)節(jié)能力，從而改善社會功能與認(rèn)知。DLPFC通常與認(rèn)知控制、注意力集中、計劃和決策等執(zhí)行功能緊密相關(guān)，而DMPFC則與情緒處理、自我反思和社會認(rèn)知相關(guān)聯(lián)。Li等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，DLPFC的連接可以促進(jìn)其功能分化和參與更廣泛的腦網(wǎng)絡(luò)，DLPFC與如杏仁核、海馬體等其他腦區(qū)的連接增強，有助于提高認(rèn)知控制和決策能力。Curtin等[20]認(rèn)為，該途徑是通過TMS提高左DLPFC的神經(jīng)效率來提高認(rèn)知處理效率。DLPFC的TMS治療可能通過調(diào)節(jié)與認(rèn)知控制和注意力相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來發(fā)揮作用，這解釋了為何兩組在一般精神病理學(xué)量表改善方面表現(xiàn)出無顯著差異的原因。同時，陽性癥狀的改善也可能得益于DLPFC在調(diào)節(jié)思維和感知方面的作用。

綜上所述，兩種治療方案各有優(yōu)勢，但兩種治療方案在臨床療效、一般精神病理學(xué)量表及安全性方面均表現(xiàn)出相似的效果。因此在選擇具體的TMS治療方案時，醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者的具體癥狀和治療目標(biāo)。未來研究需進(jìn)一步探索不同TMS參數(shù)（刺激頻率、強度和持續(xù)時間）對治療效果的影響，以及如何通過個性化治療計劃來提高患者的臨床療效。

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（收稿日期：2024-04-23） （本文編輯：占匯娟）