75歲的李奶奶因突發(fā)意識不清、右側(cè)肢體癱瘓跌倒在地，急診入院。醫(yī)生診斷為急性腦梗死，及時(shí)應(yīng)用靜脈溶栓、腦動(dòng)脈取栓術(shù)，成功為李奶奶取出了腦動(dòng)脈血管內(nèi)的血栓。結(jié)合急診心電圖提示的快速心房顫動(dòng)，考慮患者病因?yàn)樾脑葱运ㄈ?/p>

房顫是最常需要治療的心律失常。房顫患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5倍。與其他原因?qū)е碌哪X卒中相比，房顫導(dǎo)致的腦卒中病情程度相對更重，預(yù)后更差，復(fù)發(fā)率更高。

什么是心房顫動(dòng)心臟分為上下兩部分，上部為心房，下部為心室。心房的作用是通過收縮把血液泵人心室，再由心室收縮將血液運(yùn)送至全身。在生命過程中，心臟始終不停地跳動(dòng)著，而且很有規(guī)律，成年人每分鐘心跳60～100次。房顫時(shí)，心房規(guī)律有序的電活動(dòng)喪失，心房無序顫動(dòng)，心房率可達(dá)350～600次／分。

為什么房顫患者易發(fā)生腦卒中房顫時(shí)心房收縮功能減弱，血液在心房內(nèi)的流速減低，血液淤滯而易形成血栓。尤其是左心耳，它是從心房伸出的形似“耳朵”的突出結(jié)構(gòu)，具有豐富的梳狀肌，形狀像一個(gè)小袋子，更易形成血栓，與卒中的發(fā)生關(guān)系密切。新形成的血栓十分松脆，很容易脫落，當(dāng)進(jìn)入腦血管時(shí)，就會形成腦栓塞。相比其他原因的腦梗死，房顫形成的血栓更大更長，腦組織梗死范圍更大。在全部心源性卒中事件中，由房顫所致者占70%以上，可見“殺傷力”不容小覷。這就不難理解，為什么有的人沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥，也不抽煙喝酒，卻腦梗了。

房顫形成的血栓只堵“腦血管”嗎心臟作為人體多種臟器的供血“泵”，其內(nèi)的血栓脫落后可隨血液流至全身各處，從而導(dǎo)致腦栓塞、肺栓塞、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腎動(dòng)脈栓塞等。這些栓塞事件都是專科急癥，處理起來十分棘手。其中腦血管栓塞發(fā)生率高，也是心房顫動(dòng)最嚴(yán)重的危害，為預(yù)防重點(diǎn)。

如何識別和診斷房顫房顫最常見的癥狀為心慌、活動(dòng)耐力下降及胸部不適，部分患者可有頭暈、眼前發(fā)黑甚至?xí)炟?、尿量增加等癥狀。陣發(fā)性房顫起病隱匿，常無明顯癥狀，不少患者是在人院治療腦卒中時(shí)才發(fā)現(xiàn)自己患有房顫，據(jù)統(tǒng)計(jì)，45%心源性卒中為無癥狀或未診斷的房顫所致，故早期識別房顫至關(guān)重要。心臟每一次收縮將血液泵出輸送至外周動(dòng)脈可以產(chǎn)生脈搏，脈搏反映心臟搏動(dòng)情況。房顫時(shí)脈搏搏動(dòng)絕對不齊、強(qiáng)弱不等，老年人，尤其合并疾病較多的人，可以經(jīng)常數(shù)數(shù)脈搏（橈動(dòng)脈），發(fā)現(xiàn)脈搏節(jié)律不規(guī)整、強(qiáng)弱不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。診斷房顫只需捕捉到發(fā)作時(shí)的心電圖即可，無須高精尖、昂貴的檢查設(shè)備，所以．有上述房顫癥狀或脈搏異常時(shí)，建議及時(shí)完善心電圖，早期診斷房顫。

房顫可以預(yù)防嗎房顫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，很多原因均可促進(jìn)房顫的發(fā)生、維持，如年齡增加、原發(fā)疾?。ǜ哐獕?、冠心病、瓣膜性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病等）、不健康的生活方式（超重／肥胖、飲酒、吸煙等）。識別并糾正導(dǎo)致房顫發(fā)作的可逆因素，積極進(jìn)行健康生活方式，可避免一大部分由可逆因素導(dǎo)致的房顫發(fā)生。因此，房顫在很大程度上是一種可預(yù)防的疾病。

如何預(yù)防房顫相關(guān)卒中房顫相關(guān)卒中預(yù)防必須用“神藥”，如阿司匹林、氯吡格雷？不是的，這些是抗血小板藥物，主要用于動(dòng)脈粥樣硬化性病因，即腦血管動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、閉塞造成的腦梗死。房顫相關(guān)腦梗是左心房或左心耳血栓脫落造成的，對房顫患者來說，目前最常用也最有效的方法之一是抗凝治療，即口服藥物華法林、新型口服抗凝劑（利伐沙班、達(dá)比加群等）來抑制血液凝固，從而預(yù)防血栓形成，避免腦卒中發(fā)生。對充分抗凝后仍發(fā)生卒中的患者，排除明確禁忌后，可考慮行左心耳封堵術(shù)。

哪些房顫患者需要進(jìn)行抗凝治療目前應(yīng)用最廣泛的卒中風(fēng)險(xiǎn)評估工具是CHA2DS2-VASc評分，房顫患者應(yīng)根據(jù)評分結(jié)果，與醫(yī)生商議制定合適的抗凝治療策略：≥2分的男性或≥3分的女性，建議使用口服抗凝藥；評分為1分的男性或2分的女性，結(jié)合個(gè)體情況及意愿，可考慮使用口服抗凝藥。具體評分內(nèi)容見前表。

從表中不難看出，合并有高齡、心衰、高血壓、糖尿病、既往發(fā)生過血栓栓塞事件的房顫患者，再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)度大大增加，如無禁忌，均應(yīng)與醫(yī)生商議選擇抗凝治療。隨著年齡增長，房顫發(fā)生率逐步增加，同時(shí)，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加。因此，60～64歲評1分，65歲及以上就陡升為2分，老年人比年輕患者更需要抗凝。既往發(fā)生過卒中的房顫患者，后續(xù)腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，一旦發(fā)生過卒中事件，這些患者的評分至少為2分，強(qiáng)烈推薦終生抗凝二級預(yù)防。

抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)抗凝治療可以顯著降低房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但同時(shí)，抗凝也存在出血風(fēng)險(xiǎn)，如鼻出血、牙齦出血、皮膚磕碰后瘀斑，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)出血、眼底出血、消化道出血等。此外，抗凝藥物劑量過小，達(dá)不到預(yù)防效果；劑量過大，容易出血。因此在決定是否長期口服抗凝劑及確定治療劑量時(shí)，必須與醫(yī)生商議，共同作出決策，尤其是合并高齡、腎功能不全、低體重這些出血危險(xiǎn)因素時(shí)，要特別注意。