謝家濱

（深圳市松崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518105）

子宮全切術(shù)是婦科常見的手術(shù)，開腹子宮切除術(shù)（Total abdominal hysterectomy，TAH）和陰式子宮切除術(shù)(Total vaginal hysterectomy，TVH)是傳統(tǒng)的治療子宮良性病變的術(shù)式[1]，開腹術(shù)式具有創(chuàng)傷大、腹部瘢痕嚴(yán)重、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點，而經(jīng)陰道手術(shù)也具有一定局限性。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）在臨床上廣泛開展，它的創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點被越來越多的患者接受[2]。本文對我科采用LAVH治療的60例巨大子宮肌瘤患者進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2011年12月在我科進行手術(shù)治療的176例巨大子宮肌瘤患者，年齡22～55歲，平均（38.7±10.3）歲，入院均行B超、診刮及宮頸刮片確診，其中單發(fā)70例，多發(fā)106例；肌瘤位于肌壁間110例，漿膜下66例。根據(jù)手術(shù)方式分為三組：60例采用腹腔鏡手術(shù)（LAVH），58例采用陰式手術(shù)（TVH)，58例采用開腹手術(shù)（TAH）。三組患者在年齡及基礎(chǔ)疾病等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LAVH組 采用氣內(nèi)全麻，患者取膀胱截石位，臍孔下緣穿刺，建立人工氣腹，10 mm Trocar穿刺置人腹腔鏡，進行盆腹腔探查，粘連松解，了解病變情況，當(dāng)宮頸下移程度小于1 cm，取麥?zhǔn)宵c與反麥?zhǔn)宵c作為2、3穿刺點，若宮頸下移程度大于1 cm，則取雙側(cè)髂前上棘以內(nèi)3 cm為2、3穿刺點，分別置入Trocar，根據(jù)需要于下腹部正中恥骨聯(lián)合上做第4穿刺孔，置入手術(shù)器械。電凝、剪斷輸卵管峽部及卵巢固有韌帶及圓韌帶，分離前后葉，顯露子宮動、靜脈，切開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，電凝、縫扎血管。經(jīng)陰道于陰道穹隆黏膜下及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙注入1：20萬腎上腺生理鹽水溶液，切開陰道壁，分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙至腹膜反折，切斷子宮骶、主韌帶，縫扎子宮動靜脈，經(jīng)陰道自膀胱子宮間隙牽出子宮。再次建立氣腹，沖洗盆腔，縫合腹膜。

1.2.2 TVH組 腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，在膀胱宮頸橫溝上環(huán)切陰道黏膜，分離膀胱及直腸宮頸間隙。處理子宮韌帶及動靜脈。將宮體部從前穹窿切口處牽引出，處理宮旁組織、切斷韌帶，縫扎殘端。取出子宮，縫合腹膜及黏膜。

1.2.3 TAH組 椎管內(nèi)麻醉，患者取平臥位，在恥骨聯(lián)合上做橫切口。進入腹腔，探查子宮及附件，提拉子宮，處理附件，處理膀胱腹膜返折，分離膀胱，處理各韌帶及子宮動靜脈，切除子宮，縫合腹膜，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄比較三組術(shù)中平均出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后疼痛情況及術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LAVH組的手術(shù)時間明顯長于TVH組和TAH組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；LAVH組的肛門排氣時間、術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間明顯短于TVH組和TAH組，術(shù)后疼痛情況明顯優(yōu)于TVH組和TAH組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01），結(jié)果見表1。

表1 三組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表1 三組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

注：與LAVH組比較，aP＜0.01，bP＜0.05。

組別LAVH組TVH組TAH組例數(shù)60 58 58術(shù)中出血量(ml)91.5±40.2 101.1±39.9 87.2±38.9手術(shù)時間(min)117.3±20.5 88.6±23.5a 78.4±21.2a肛門排氣時間(h)22.2±5.7 39.1±3.8a 42.6±4.9a術(shù)后下床時間(h)17.1±4.8 25.4±6.3a 38.9±5.9a術(shù)后疼痛情況(d)2.5±1.3 3.0±1.2b 8.1±1.7a術(shù)后住院時間(d)4.7±0.9 5.4±1.0a 7.7±2.1a

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器常見的良性腫瘤，通常需手術(shù)治療，巨大子宮肌瘤由于解剖上的特點，剝離困難，往往需要采取子宮全切術(shù)。

TAH和TVH是臨床上傳統(tǒng)用于子宮切除的方法，其臨床效果已被眾多學(xué)者證實，TAH簡單易行，術(shù)中視野暴露清楚，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，腹腔臟器干擾大，術(shù)后恢復(fù)慢，且腹部留有瘢痕，影響美觀，TVH相對于開腹術(shù)，手術(shù)視野有限，操作難度較大，術(shù)中易出血[3]。LAVH同時結(jié)合了陰式手術(shù)和開腹手術(shù)的優(yōu)點，術(shù)中創(chuàng)傷小，視野清晰，易于分離組織。甄文明等[4]認(rèn)為，LAVH治療巨大子宮肌瘤，具有療效好、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，是一種安全、有效的手術(shù)方法。雖然LAVH有眾多優(yōu)點，但仍應(yīng)注意病例的選擇，術(shù)中如遇盆腔粘連嚴(yán)重，影響暴露及操作時間，需及時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[5]。Abdollahi等[6]建議LAVH應(yīng)作為首選子宮切除方法，但對于子宮體積＞14孕周，惡性腫瘤需擴大手術(shù)范圍及盆腔病變嚴(yán)重者，需行TAH。本研究發(fā)現(xiàn)，LAVH組的手術(shù)時間明顯長于TVH組和TAH組，LAVH組的肛門排氣時間、術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間明顯短于TVH組和TAH組，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于TVH組和TAH組，且術(shù)中及術(shù)后無明顯副損傷及并發(fā)癥出現(xiàn)，證明了其用于子宮全切的優(yōu)越性，與文獻報道基本一致[7]。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證情況下，LAVH是治療巨大子宮肌瘤的有效方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，值得臨床推廣使用。

[1]Baena LC,Ramirez PE,Linares LM,et al.Epidemiology of bone tumors in Mexico City：retrospective clinic pathologic study of 566 patients at a referral institution[J].Ann Diagn Pathol,2009,13(1)：16-21.

[2]董劍敏.腹腔鏡輔助陰式子宮切除臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(8)：126-127.

[3]陸 歡,周衛(wèi)強,侯文靜.陰式和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的臨床效果比較[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(11)：23-27.

[4]甄文明,鄒 嵐,譚燕玲.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(18)：69-70.

[5]謝慶煌,柳曉春,鄭玉華,等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(7)：441.

[6]Abdollahi SF,Bahlouli A,Mostafa PG,et al.Comparison of laparoscopy-assisted hysterectomies with conventional hysteretomies[J].Saudi Med J,2009,30(6)：813-816.

[7]孔慶碧.腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術(shù)80例分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(9)：80-81.