朱文智 邱倩 譚宏宇

作者單位：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所麻醉科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（郵編100142）

作者簡(jiǎn)介：朱文智（1979），男，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉與疼痛方面研究。E-mail：sunseter@yeah.net

△通信作者 E-mail：maggitan@yeah.net

摘要：目的 探討術(shù)前焦慮對(duì)肝臟腫瘤切除手術(shù)患者術(shù)后蘇醒和短期預(yù)后的影響。方法 選擇行擇期開(kāi)腹肝癌切除術(shù)的患者96例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ—Ⅱ級(jí)，據(jù)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）將患者分為對(duì)照組41例（HAMA＜7分）和焦慮組55例（HAMA≥7分）。記錄患者入手術(shù)室心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中瑞芬太尼消耗量；記錄蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間，蘇醒期躁動(dòng)（EA）評(píng)分，拔出氣管導(dǎo)管后5 min（T1），術(shù)后6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）靜息及活動(dòng)疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分，以及患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）累計(jì)有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救情況、術(shù)后胃腸道反應(yīng)情況、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后5 d血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）與天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）值和術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)果 與對(duì)照組相比，焦慮組入手術(shù)室HR和MAP增高，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)中瑞芬太尼消耗量，EA評(píng)分，T1、T2、T3靜息及活動(dòng)VAS評(píng)分，T4活動(dòng)VAS評(píng)分，PCIA按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救次數(shù)均增加，術(shù)后胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率升高，術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)延長(zhǎng)（P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)前焦慮不利于肝臟腫瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒和短期預(yù)后。

關(guān)鍵詞：癌，肝細(xì)胞；焦慮；麻醉蘇醒延遲；手術(shù)后并發(fā)癥

中圖分類(lèi)號(hào)：R749.72，R735.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20231376

The impact of preoperative anxiety on anesthesia and postoperative recovery in

patients with liver cancer

ZHU Wenzhi， QIU Qian， TAN Hongyu△

Department of Anesthesiology， Peking University Cancer Hospital and Institute， Key Laboratory of Carcinogenesis and

Translational Research （Ministry of Education/Beijing）， Beijing 100142， China

△Corresponding Author E-mail： maggitan@yeah.net

Abstract： Objective To investigate the effect of preoperative anxiety on postoperative recovery and short-term prognosis in patients with liver cancer resection. Methods A total of 96 patients underwent elective open hepatocellular carcinoma resection， with American Society of Anesthesiologists （ASA） grade Ⅰ-Ⅱ were included in this study. Patients were divided into the control group （41 cases， HAMA < 7 points） and the anxiety group （55 cases， HAMA ≥7 points） according to Hamilton Anxiety Scale （HAMA）. Heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） after entering the operating room， operative time， intraoperative bleeding， intraoperative fluid infusion and intraoperative remifentanil consumption were monitored in patients. Recovery time， extubation time， Emergence Agitation （EA） score， the resting and dynamic visual analogue scale （ VAS ） at 5 min after extubation （T1）， 6 h （T2）， 12 h （T3）， 24h （T4） and 48 h （T5） after surgery， the cumulative effective pressing times of patient controlled analgesia （PCA）， the remedy times of analgesic drugs， the postoperative gastrointestinal reaction， exhaust time， hospital stay， the serum alanine aminotransferase （ALT） and aspartate aminotransferase （AST） levels at the 5th day after operation were recorded. Results Compared with the control group， the heart rate and MAP in the anxious group were significantly increased after entering operating room， and the recovery time and extubation time were significantly prolonged （P＜0.05）. The incidence of intraoperative remifentanil consumption， EA score， T1， T2， T3 resting and dynamic VAS score， T4 dynamic VAS score， PCA pressing times， analgesic drug remedy times and postoperative gastrointestinal reactions were significantly higher in the anxious group than those in the control group （P＜0.05）， and incidence of gastrointestinal reactions， postoperative out of bed time， exhaust time， feeding time and hospital stay were significantly prolonged （P＜0.05）. Conclusion Preoperative anxiety is not conducive to anesthesia recovery and short-term prognosis in patients with liver tumor resection.

Key words： carcinoma， hepatocellular; anxiety; delayed emergence from anesthesia; postoperative complications

2023年全球癌癥調(diào)查研究顯示，原發(fā)性肝癌是全球癌癥死亡的第4大原因［1］。盡管近年來(lái)我國(guó)肝癌發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但其病死率在我國(guó)各類(lèi)型腫瘤中始終高居第2位［2］。術(shù)前焦慮常被描述為手術(shù)前不安的、緊張的、恐懼的不良情緒，是人對(duì)于現(xiàn)實(shí)的潛在挑戰(zhàn)或威脅的一種情緒反應(yīng)，也是圍手術(shù)期患者最常見(jiàn)的、最典型的應(yīng)激反應(yīng)之一。研究顯示，外科手術(shù)本身引起的焦慮發(fā)生率為18%～35%，肝腫瘤患者術(shù)前焦慮的發(fā)生率為20％～80％［3］。當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)引起的心理變化無(wú)法調(diào)整至正常時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致患者心理障礙，影響手術(shù)預(yù)后［4］。目前，關(guān)于術(shù)前焦慮對(duì)肝腫瘤患者術(shù)后蘇醒和短期預(yù)后影響的研究較少。本研究擬采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，篩選出術(shù)前焦慮的患者，觀察術(shù)前焦慮對(duì)肝臟腫瘤患者術(shù)后蘇醒及短期預(yù)后的影響，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年8月—2020年2月于北京腫瘤醫(yī)院肝臟外科擇期行開(kāi)腹肝癌切除術(shù)的患者96例，肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2019版肝癌診療指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝切除手術(shù)同時(shí)行腸切除或其他器官切除的患者；存在焦慮抑郁病史，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥；患有嚴(yán)重心、肺及肝腎功能不全者；認(rèn)知障礙患者，未能或拒絕完成HAMA評(píng)分或疼痛視覺(jué)模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分者。據(jù)患者術(shù)前24 h HAMA評(píng)估焦慮程度分為焦慮組（HAMA≥7分）55例和對(duì)照組（HAMA＜7分）41例。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級(jí)及Child-pugh分級(jí)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019YJZ22-GZ02），患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)按照丙泊酚（規(guī)格：20 mL∶0.2 mg，批號(hào)：16ID0894，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）2 mg/kg、舒芬太尼（規(guī)格：1 mL∶50 μg，批號(hào)：H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.02 ?g/kg、順式阿曲庫(kù)銨（規(guī)格：?10 mg，批號(hào)210219BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/?kg靜脈注射，氣管插管。術(shù)中維持給予1.5%七氟醚吸入與瑞芬太尼（規(guī)格：1 mg，批號(hào)：10A05131，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）靜脈滴注復(fù)合麻醉維持，每間隔40 min給予順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg維持肌松作用。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥和瑞芬太尼。于手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入七氟醚，給予阿托品1 mg和新斯的明2 mg靜脈注射，拮抗肌松殘余效應(yīng)。術(shù)畢入麻醉恢復(fù)室（PACU），在PACU拔管后接自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）泵。PCIA泵藥液配方：舒芬太尼注射液2.5 ?g/kg、托烷司瓊20 mg加入生理鹽水至100 mL。參數(shù)設(shè)定為預(yù)充量4 mL，單次按壓2 mL，背景輸注速率1 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，患者蘇醒完全后送回病房。由專(zhuān)人對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，記錄患者具體的術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛及康復(fù)情況。術(shù)后采用VAS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分≥4分時(shí)靜脈給予鹽酸羥考酮注射液（規(guī)格：1 mL∶10 mg，批號(hào)：TW210，萌蒂制藥有限公司）0.07 mg/kg。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）采集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征：性別、年齡、BMI，ASA分級(jí)，肝臟Child-pugh分級(jí)，既往病史，吸煙史與飲酒史。（2）術(shù)中麻醉管理［入手術(shù)室心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP）、術(shù)中補(bǔ)液情況、瑞芬太尼消耗量］，手術(shù)相關(guān)因素（手術(shù)切除范圍、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液情況、術(shù)中出血量），蘇醒相關(guān)情況［蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)（EA）評(píng)分］。（3）術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛情況［拔出氣管導(dǎo)管后5 min（T1），術(shù)后6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）靜息及活動(dòng)VAS評(píng)分，PICA按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救］，術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后胃腸道反應(yīng)情況、術(shù)后5 d ALT和AST、術(shù)后住院天數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[[x] ±s

]表示，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及蘇醒情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液與術(shù)中出血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，焦慮組HR和MAP增高，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中瑞芬太尼消耗量、EA評(píng)分增加（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組患者疼痛及鎮(zhèn)痛情況比較 與對(duì)照組相比，焦慮組T1、T2、T3時(shí)靜息及活動(dòng)VAS評(píng)分、T4活動(dòng)VAS評(píng)分、PICA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救比例增加（P＜0.05）；2組T5靜態(tài)與活動(dòng)的VAS評(píng)分和T4靜態(tài)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 與對(duì)照組比較，焦慮組術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)延長(zhǎng)，術(shù)后胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率升高（P＜0.05）。2組術(shù)后血清ALT與AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

3 討論

既往研究表明，術(shù)前焦慮會(huì)使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，刺激下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，交感神經(jīng)興奮性增加，從而使腎上腺素和去甲腎上腺在血漿中的濃度迅速升高，引起患者心輸出量增加，心率加快和血壓升高［5］。本研究結(jié)果亦顯示，焦慮組入手術(shù)室HR、MAP高于對(duì)照組，考慮原因是：為了減輕術(shù)中患者心率、血壓升高引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，臨床必然會(huì)加大阿片類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物及心血管活性藥物的使用量，增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，從而增加了患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)［6］。

目前，大多數(shù)全身麻醉藥物均需經(jīng)過(guò)肝臟代謝；而接受手術(shù)的肝臟腫瘤患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝功能障礙，因此也會(huì)影響到麻醉藥物的代謝，進(jìn)而延遲患者的蘇醒［7］。患者蘇醒的快慢則會(huì)直接影響到術(shù)后的康復(fù)速度。降低肝臟腫瘤切除術(shù)患者的蘇醒延遲發(fā)生率對(duì)實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的理念意義較大。本研究中，焦慮組術(shù)中瑞芬太尼總的消耗量大于對(duì)照組，考慮與患者焦慮時(shí)體內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)提升有關(guān)；其蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，考慮與焦慮組術(shù)中瑞芬太尼的用量增加，也協(xié)同加強(qiáng)了術(shù)中其他麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用，影響了患者的蘇醒［8］。焦慮是恐懼感覺(jué)的延伸，這種狀態(tài)在術(shù)后蘇醒期的延續(xù)可能會(huì)導(dǎo)致躁動(dòng)等異常的精神行為。由于在麻醉恢復(fù)期麻醉藥還有部分殘余作用，麻醉藥對(duì)中樞的抑制作用尚未完全消失，大腦皮質(zhì)和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的功能尚未完全恢復(fù)，此時(shí)不良的刺激均可能誘發(fā)患者的躁動(dòng)［9］。有研究表明，術(shù)前焦慮是發(fā)生全麻術(shù)后躁動(dòng)的重要危險(xiǎn)因素［10］。本研究結(jié)果也顯示，焦慮組的EA評(píng)分高于對(duì)照組。

肝腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷較大，屬于重度疼痛的手術(shù)［11］。肝癌術(shù)后急性疼痛的發(fā)生不僅影響患者術(shù)后的早期情緒和康復(fù)活動(dòng)，甚且還延遲了術(shù)后肝功能的恢復(fù)［12］。在本研究中，焦慮組拔出氣管導(dǎo)管后5 min，術(shù)后6 h、12 h靜息及活動(dòng)VAS評(píng)分，24 h活動(dòng)VAS評(píng)分，PICA按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救次數(shù)顯著高于對(duì)照組，表明術(shù)前焦慮能夠增加患者術(shù)后疼痛的敏感性，尤其在術(shù)后24 h內(nèi)。有研究顯示，焦慮會(huì)抑制人體內(nèi)啡肽物質(zhì)的分泌，增加了痛覺(jué)感受器的敏感性［13］。Cho等［14］研究顯示，術(shù)前焦慮與術(shù)后VAS評(píng)分呈正相關(guān)，患者術(shù)前焦慮狀況越嚴(yán)重，術(shù)后疼痛越嚴(yán)重，鎮(zhèn)痛藥物使用量也會(huì)高于術(shù)前低焦慮者。本研究發(fā)現(xiàn)，從VAS評(píng)分看，焦慮組患者在24 h內(nèi)的疼痛程度明顯高于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間晚于對(duì)照組，可見(jiàn)控制好術(shù)前焦慮對(duì)于術(shù)后早期下床活動(dòng)有益，進(jìn)而也縮短了排氣時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間，實(shí)現(xiàn)早期快速康復(fù)，這也與以往的研究一致［15］。

術(shù)后胃腸道反應(yīng)包括惡心與嘔吐，術(shù)前焦慮被認(rèn)為與患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生密切相關(guān)［8］。本研究結(jié)果也顯示，焦慮組胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率高于對(duì)照組。有研究報(bào)道，術(shù)前焦慮狀態(tài)可以導(dǎo)致體內(nèi)5-羥色胺分泌增加，引起胃排空延遲，導(dǎo)致患者惡心嘔吐［16］。此外，血清ALT和AST作為反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)，ALT存在于肝細(xì)胞胞漿中，肝細(xì)胞膜受損時(shí)，血清中ALT含量增加。AST存在于肝細(xì)胞的線粒體中，血清中AST升高往往提示肝細(xì)胞損傷已到細(xì)胞器水平。相關(guān)研究顯示，ALT和AST水平對(duì)肝癌患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)有一定預(yù)測(cè)作用［17］。然而，術(shù)前焦慮是否會(huì)影響術(shù)后血清中ALT與AST水平鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后ALT和AST差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，術(shù)前焦慮對(duì)肝臟腫瘤患者的術(shù)后蘇醒和短期預(yù)后可能會(huì)產(chǎn)生不利影響，但本研究未能檢測(cè)患者圍手術(shù)期血液兒茶酚胺的含量，直觀地反映患者的應(yīng)激狀態(tài)，后續(xù)有待增加這一指標(biāo)的分析。

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（2023-12-19收稿 2024-02-20修回）

（本文編輯 陸榮展）