陳濤 劉沙鑫 陳雪蓮 毛磊 李德波 干林玉

【摘要】目的 探討創(chuàng)新式鏡像療法（MT）對改善腦卒中患者上肢功能及日常生活活動能力的效果。方法 選取60例腦卒中后手功能障礙患者作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為干預(yù)組（n = 30）和對照組（n = 30）。干預(yù)組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和創(chuàng)新式MT，對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和傳統(tǒng)MT。在治療前以及治療4周后，對患者進行Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分（FMA-UE）、腕和手部分（FMA-WH）以及改良的Barthel指數(shù)（MBI）的評定，比較2組康復(fù)效果差異。結(jié)果 治療4周后，2組患者的FMA-UE、FMA-WH、MBI評分均高于治療前，P均< 0.05。干預(yù)組的FMA-UE、FMA-WH、MBI評分均高于對照組，分別為50.00（25.75，57.25）分vs.24.00（9.75，51.50）分、12.00（1.75，14.75）分vs.0（0，12.50）分、24.50（13.00，28.75）分vs.13.00（4.75，21.00）分，P均< 0.05。干預(yù)組FMA-UE、FMA-WH、MBI評分治療前后的差值均高于對照組，P均< 0.05。結(jié)論 與傳統(tǒng)MT相比，創(chuàng)新式MT更有助于改善腦卒中后手功能障礙患者的上肢功能，提升其日常生活活動能力。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；手功能障礙；康復(fù)；創(chuàng)新式鏡像療法；鏡像療法

Rehabilitation effect of innovative mirror therapy on upper limb impairment in stroke patients

CHEN Tao1， LIU Shaxin2，3， CHEN Xuelian1， MAO Lei4， LI Debo5， GAN Linyu1

（1.Department of Rehabilitation Medicine， the First Peoples Hospital of Shuangliu District， Chengdu 610200， China；

2.Rehabilitation Medicine Center， West China Hospital of Sichuan University， Chengdu 610041， China； 3.Key Laboratory of Rehabilitation Medicine in Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 4.Department of Neurosurgery ， the First Peoples

Hospital of Shuangliu District， Chengdu 610200， China； 5.Department of Neurology， the First Peoples Hospital of Shuangliu District， Chengdu 610200， China）

Corresponding author： GAN Linyu， E-mail： 1170130994@qq.com

【Abstract】Objective To evaluate the rehabilitation effect of innovative mirror therapy （MT） on the upper limb function and daily living activity ability of stroke patients. Methods Sixty patients with impaired hand function after stroke were enrolled and divided into the intervention （n = 30） and control groups （n = 30） according to the random number table method. Patients in the intervention group received conventional rehabilitation training combined with innovative MT， and those in the control group received conventional rehabilitation training and conventional MT. Before treatment and 4 weeks after treatment， the Fugl-Meyer Assessment Scale for the upper limb （FMA-UE）， the Fugl-Meyer Assessment Scale for the wrist and fingers （FMA-WH）， and the modified Barthel Index （MBI） were evaluated to compare the rehabilitation effects between two groups. Results After 4 weeks of treatment， the FMA-UE， FMA-WH， and MBI scores of patients in two groups were higher than those before treatment （all P < 0.05）. The FMA-UE， FMA-WH， and MBI scores in the intervention group were higher than those in the control group （50.00 （25.75， 57.25） vs.24.00 （9.75， 51.50）， 12.00（1.75， 14.75） vs. 0（0， 12.50）， 24.50（13.00， 28.75） vs.13.00（4.75， 21.00）， all P < 0.05）. The differences before and after treatment of FMA-UE， FMA-WH and MBI scores in the intervention group were all higher than those in the control group （all P < 0.05）. ConclusionCompared with traditional MT， innovative MT yields higher efficacy in improving the upper limb function and enhancing daily living capability of patients with impaired hand function after stroke.

【Key words】Stroke； Hand function impairment； Rehabilitation； Innovative mirror therapy； Mirror therapy

上肢功能障礙是腦卒中患者常見且重要的功能障礙之一，上肢功能障礙往往較下肢功能障礙更難恢復(fù)，上肢功能障礙也會對下肢功能產(chǎn)生負面影響［1］。因此，腦卒中患者上肢功能障礙的康復(fù)一直被視為臨床康復(fù)的重點與難點。

鏡像療法（mirror therapy，MT）是手功能康復(fù)訓(xùn)練方法之一，即醫(yī)者囑患者將健側(cè)手置于鏡盒外，患側(cè)手藏于鏡盒內(nèi)，在健側(cè)運動時讓患者從鏡子里觀察鏡像，從而使其產(chǎn)生一種患側(cè)手正在運動的錯覺。這種治療方法的目的是通過視覺反饋激發(fā)患者的大腦進行運動觀察、運動想象和運動模仿，以此來實施康復(fù)訓(xùn)練。MT的理論基礎(chǔ)是鏡像神經(jīng)元理論［2］，該理論認為，當(dāng)觀察他人的行為時，觀察者大腦中的某些神經(jīng)元會被激活，就像自己也在進行這個動作。這種現(xiàn)象提示了大腦具有一定的可塑性，可以通過視覺反饋來改變其結(jié)構(gòu)和功能，從而達到康復(fù)目的［2］。目前，MT已被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者上肢功能障礙的康復(fù)。多項研究表明，MT在改善腦卒中患者上肢運動功能和日常生活活動能力方面具有較好效果［3-5］。隨著科技的發(fā)展，特別是智能康復(fù)技術(shù)的進步，越來越多的基于智能康復(fù)設(shè)備的MT如雨后春筍般出現(xiàn)，這無疑為MT的發(fā)展開辟了更多新的可能性。據(jù)國內(nèi)文獻報道，一種國內(nèi)自主研發(fā)生產(chǎn)的手功能康復(fù)機器人輔助的創(chuàng)新式MT對腦卒中亞急性期患者的上肢運動功能具有改善作用［6］。但是，該研究沒有將此創(chuàng)新式MT與傳統(tǒng)MT進行比較，沒有區(qū)分兩者的優(yōu)劣。另有國外研究顯示，應(yīng)用創(chuàng)新式MT結(jié)合傳統(tǒng)MT的訓(xùn)練效果優(yōu)于單用傳統(tǒng)MT，但是也沒有比較兩者的優(yōu)劣［7］。為此，本研究比較了創(chuàng)新式MT與傳統(tǒng)MT對腦卒中患者上肢功能障礙的康復(fù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年1月至12月成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的60例腦卒中后手功能障礙患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為干預(yù)組與對照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次發(fā)病，符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；② 影像學(xué)檢查顯示一側(cè)大腦半球梗死或出血，病程1～6個月；③ 伴隨腦卒中導(dǎo)致的不同程度的上肢功能障礙；患側(cè)手指屈肌群的改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth Scale，MAS）級別不超過2級；④ 無明顯上肢疼痛及感覺障礙，病情穩(wěn)定，能夠耐受康復(fù)治療；⑤ 無嚴(yán)重的抑郁和焦慮，認知功能正常，能夠理解并執(zhí)行治療指令；⑥ 家庭支持度好，依從性好，愿意配合完成試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在嚴(yán)重的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，如手指殘缺、上肢骨折、關(guān)節(jié)畸形等；② 合并肺部感染、尿路感染、嚴(yán)重的傳染性疾病等不適合接受康復(fù)治療的情況；③ 存在限制患者認知、活動能力的合并癥或并發(fā)癥（如重要臟器功能衰竭、精神異常、直立性低血壓、下肢深靜脈血栓等）；④ 哺乳期婦女、孕婦或在研究開展期間計劃妊娠的育齡期婦女；⑤ 經(jīng)判斷不適合入選的其他情況。

樣本量計算采用G*Power 3.1.9.7，取雙側(cè)檢驗α=0.05，檢驗效能（1-β）為0.80，根據(jù)2組主要研究指標(biāo)的預(yù)估均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差計算得出最小樣本含量每組應(yīng)分別為15例，考慮20%的脫落率，每組需至少18例，共36例，本研究最終納入2組各30例。

本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2400079955），并已獲得成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（批件號：2023-05-文-04），患者均知情同意。

1.2 方 法

1.2.1 常規(guī)藥物治療

2組患者均接受常規(guī)藥物治療：腦梗死患者用藥包括阿司匹林腸溶片和阿托伐他汀，腦出血患者在血塊吸收后使用阿托伐他汀。在恢復(fù)期所有患者使用胞磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)。

1.2.2 康復(fù)治療

干預(yù)組每次接受創(chuàng)新式MT前先進行20 min的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括運動療法、作業(yè)療法、日常生活能力訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)等，積極預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。然后采用手功能康復(fù)機器人（上海司羿智能科技有限公司產(chǎn)，型號：SY-HR08）對患者的患側(cè)手實施20 min的創(chuàng)新式MT，見圖1A。治療師協(xié)助患者配戴健側(cè)數(shù)據(jù)手套和患側(cè)氣壓動力手套，調(diào)整手功能康復(fù)機器人的鏡像設(shè)備至“鏡像模式”，并設(shè)定適當(dāng)?shù)膮?shù)。在手功能訓(xùn)練開始前，治療師會對患者的數(shù)據(jù)手套進行精確校準(zhǔn)，并向患者說明訓(xùn)練過程中需要注意的事項。在手功能訓(xùn)練過程中，患者被囑由健側(cè)手做出指定的訓(xùn)練動作或自行選擇訓(xùn)練動作，患側(cè)手所佩戴的氣壓動力手套會帶動患側(cè)手同步做出相應(yīng)的動作，見視頻（請掃文題旁二維碼）。治療師囑患者在訓(xùn)練過程中集中注意力并想象患側(cè)手的運動是自己完成的，同時鼓勵患者的患側(cè)手主動完成動作，盡量使雙手同步協(xié)同運動。訓(xùn)練內(nèi)容包括手部關(guān)節(jié)屈伸，手指屈伸、抓握、對指、側(cè)捏訓(xùn)練等。

對照組每次接受傳統(tǒng)MT前先進行20 min的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（與干預(yù)組相同）。隨后進行20 min的傳統(tǒng)MT，在這一過程中，囑患者用健側(cè)手做出指定的訓(xùn)練動作，觀察鏡子里健側(cè)手的鏡像，同時想象是患側(cè)手在進行訓(xùn)練，見圖1B。此外，鼓勵患者盡可能使患側(cè)手與健側(cè)手同步進行訓(xùn)練。對于患者無法獨立完成的動作，治療師將提供必要的協(xié)助以確保訓(xùn)練的順利進行。

2組實施MT均為每日1次、每次40 min、每周5 d，共訓(xùn)練4 周。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

上肢功能評定：① Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale，F(xiàn)MA-UE）是評估腦卒中患者上肢功能的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，本研究以FMA-UE作為評估臨床療效的主要指標(biāo)，共33項，總分66分，分值越高代表功能越好。查閱相關(guān)文獻并通過計算可知FMA-UE評定的效應(yīng)值Cohens d為1.09［10］。② FMA腕和手部分（FMA-WH），共12項，總分24分，分值越高代表功能越好［11］。

日常生活活動能力評定：采用改良的Barthel指數(shù)（modified Barthel Index，MBI），選擇其中進食、穿衣、如廁、洗澡和修飾5項與上肢功能密切相關(guān)的活動，總分40分，分值越高代表功能越好［12］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)處理和分析。采用Shapiro-Wilk檢驗法檢驗連續(xù)型變量的正態(tài)性。正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用表示；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用M（P25，P75）表示。計數(shù)資料使用n（%）表示。

正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用配對樣本t檢驗進行組內(nèi)比較，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；非正態(tài)分布或方差不齊的連續(xù)型變量采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行組內(nèi)比較，采用Mann-Whitney U檢驗進行組間比較。分類變量采用χ 2檢驗。相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)分析。

以雙側(cè)P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)組與對照組各量表評分比較

2組患者雖然在偏癱側(cè)的分布上存在差異，但在上肢功能方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余基線資料在2組間均衡，見表1～3。2組患者均按要求完成相應(yīng)治療，無脫落病例。2組患者治療后的FMA-UE、FMA-WH和MBI評分均較治療前有改善（P均< 0.05）；治療4周后，干預(yù)組的FMA-UE、FMA-WH和MBI評分均優(yōu)于對照組（P均< 0.05）；對2組治療前后功能改善程度（評分差值）進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的FMA-UE、FMA-WH、MBI評分差值均高于對照組（P均< 0.05），見表2～4。

2.2 相關(guān)分析結(jié)果

采用Spearman秩相關(guān)分析對2組共60例患者的FMA-UE進步程度和MBI進步程度的相關(guān)性進行分析。結(jié)果表明兩者呈正相關(guān)關(guān)系，秩相關(guān)系數(shù)為0.748，P < 0.01，表明上肢功能的改善可能有助于改善上肢相關(guān)的日常生活活動能力。

3 討 論

目前，MT已在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)MT主要依賴視覺反饋，缺乏多感官反饋，康復(fù)效果可能會受到限制。創(chuàng)新式MT能夠在較大程度上彌補傳統(tǒng)MT的局限性，本研究中2組患者經(jīng)過4周治療后，F(xiàn)MA-UE、FMA-WH和MBI評分均高于治療前，提示創(chuàng)新式MT和傳統(tǒng)MT對改善腦卒中患者上肢功能均有一定療效，且干預(yù)組的FMA-UE、FMA-WH和MBI的改善程度高于對照組，提示采用手功能康復(fù)機器人的創(chuàng)新式MT能更大程度地改善腦卒中患者的上肢運動功能和日常生活活動能力。創(chuàng)新式MT療效優(yōu)于傳統(tǒng)MT的可能作用機制包括：① 創(chuàng)新式MT主要對患側(cè)手腕和手部提供輔助，能夠?qū)紓?cè)手腕和手部提供觸覺、本體感覺、視覺、聽覺等多感官反饋及反復(fù)刺激，相比于傳統(tǒng)MT，創(chuàng)新式MT可使患者觀察到患側(cè)手的真實運動，而非鏡像，這種多感官反饋應(yīng)該會對大腦皮層的刺激更為顯著和有效。因此，創(chuàng)新式MT更有利于激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而促進大腦功能的重塑［13-15］。本研究中干預(yù)組FMA-WH評分的改善程度高于對照組可能與上述機制有關(guān)。② 外周的運動刺激、結(jié)合大腦的運動想象和運動認知訓(xùn)練，可使患者的外周（患側(cè)手）和中樞（大腦）神經(jīng)得到同步訓(xùn)練，實現(xiàn)中樞干預(yù)與外周干預(yù)的統(tǒng)籌，有效彌補傳統(tǒng)MT的不足［9， 16］。③ 患者健側(cè)手佩戴數(shù)據(jù)手套，患側(cè)手借助動力手套，即由健側(cè)控制患側(cè)或者雙側(cè)同時完成粗大抓握和精細分指動作，實現(xiàn)任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練和雙側(cè)運動訓(xùn)練［17-20］。根據(jù)腦卒中康復(fù)的“左右制衡”觀點，當(dāng)患側(cè)手以正常的模式活動時，可以促進患側(cè)腦區(qū)的功能重建，改善甚至恢復(fù)大腦兩個半球之間的動態(tài)平衡［21-24］。Qiu等［25］使用同步近紅外腦功能成像技術(shù)比較了健康受試者4種視覺反饋任務(wù)的即時皮質(zhì)激活情況，發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)MT與創(chuàng)新式MT對皮質(zhì)激活的協(xié)同增益效應(yīng)，但創(chuàng)新式MT作用于大腦皮層的相關(guān)機制仍需進一步研究。

本研究存在一定局限性，包括樣本量較小、MT療程較短、評估指標(biāo)較少，缺乏長期療效觀察與隨訪。未來，本研究團隊計劃進行多中心研究，增加樣本量及評估指標(biāo)，延長MT療程，并進行后期隨訪。此外，還將根據(jù)“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論及其臨床實踐［26］，深入研究腦卒中后手功能障礙患者使用創(chuàng)新式MT聯(lián)合其他治療技術(shù)的效果及其作用機制，為該類患者提供更加高效的治療方案。

綜上所述，創(chuàng)新式MT融合了多種訓(xùn)練方式和康復(fù)理論，相比于傳統(tǒng)MT，更有助于在短期內(nèi)改善腦卒中患者的上肢功能及日常生活活動能力。創(chuàng)新式MT作為一種新的康復(fù)治療技術(shù)，對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的手功能障礙具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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（責(zé)任編輯：洪悅民）