付偉 程國(guó)彬 呂麟亞 丁瑤 王瑤 趙俊龍

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（82173082，82373270）；中國(guó)博士后科學(xué)基金（2021M639344）；中國(guó)博士后（站中）特別資助（2022T150792）；聯(lián)勤保障部隊(duì)第925醫(yī)院院內(nèi)課題（No.2023［3］，No.2022［3］，No.2022［4］）

引用本文：付偉，程國(guó)彬，呂麟亞，等. 中國(guó)漢族成年人群?jiǎn)尾伙柡椭舅釘z入量與非酒精性脂肪性肝病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的回顧性病例對(duì)照研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（29）：3623-3628. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0147. ［www.chinagp.net］

FU W，CHENG G B，LYU L Y，et al. Association of monounsaturated fatty acid intake with nonalcoholic fatty liver disease risk in Chinese Han adults：a retrospective case-control study［J］. Chinese General Practice，2024，27（29）：3623-3628.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 盡管單不飽和脂肪酸（MUFA）攝入與非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的關(guān)聯(lián)已受到關(guān)注，但在中國(guó)人群中的研究較少。目的 探討中國(guó)人群MUFA每日攝入量與NAFLD發(fā)病率之間的關(guān)聯(lián)，并確定MUFA攝入量對(duì)NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的潛在閾值。方法 本研究數(shù)據(jù)從Dryad數(shù)據(jù)庫(kù)獲取并嚴(yán)格遵守Dryad的服務(wù)條款（https：//doi.org/10.5061/dryad.8nn2j46）。選取2015年4月—2017年8月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院治療的534例NAFLD患者作為病例組，選取同期534例體檢健康者作為對(duì)照組。使用半定量食物頻率問(wèn)卷（SQFFQ）收集參與者的典型食物消費(fèi)信息，并計(jì)算MUFA每日攝入量。采用綜合分析策略，包括基線特征、多變量統(tǒng)計(jì)、非線性關(guān)系及亞組探究，探討MUFA每日攝入量與NAFLD發(fā)病率的關(guān)聯(lián)，同時(shí)考慮多種混雜因素如年齡、性別、生活方式和其他飲食成分，以確定MUFA對(duì)NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的潛在閾值。結(jié)果 在調(diào)整模型中，MUFA每日攝入量是NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（OR=1.04，95%CI=1.02～1.07，P<0.001）。將MUFA每日攝入量轉(zhuǎn)換為分類(lèi)變量后，在調(diào)整模型中，隨著MUFA每日攝入量的增加，NAFLD風(fēng)險(xiǎn)呈增加趨勢(shì)（P趨勢(shì)<0.001）。非線性分析表明，當(dāng)MUFA每日攝入量達(dá)到39.04 g/d時(shí)，其與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系發(fā)生顯著變化（P=0.045）。MUFA每日攝入量<39.04 g/d時(shí)，NFALD風(fēng)險(xiǎn)為1.08（95%CI=1.04～1.11，P<0.001）。亞組分析結(jié)果顯示，性別、年齡、能量每日攝入量與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)間存在交互作用（P交互<0.05）。結(jié)論 增加MUFA每日攝入量與較高的NAFLD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，并在特定閾值（39.04 g/d）后呈現(xiàn)非線性關(guān)系。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了在NAFLD管理中考慮飲食脂肪的質(zhì)量和數(shù)量的重要性。

【關(guān)鍵詞】 非酒精性脂肪性肝?。粏尾伙柡椭舅?；飲食脂肪；風(fēng)險(xiǎn)因素；非線性關(guān)系

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 575.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0147

Association of Monounsaturated Fatty Acid Intake with Nonalcoholic Fatty Liver Disease Risk in Chinese Han Adults：a Retrospective Case-control Study

FU Wei1，CHENG Guobin1，LYU Linya1，DING Yao1，WANG Yao1，ZHAO Junlong2*

1.Department of Gastroenterology，925th Hospital of PLA Joint Logistics Support Force，Guiyang 550009，China

2.Department of Medical Genetics and Developmental Biology，School of Basic Medicine，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710032，China

*Corresponding author：ZHAO Junlong，Associate professor；E-mail：bio_junlongzhao@163.com

【Abstract】 Background While the connection between monounsaturated fatty acid（MUFA） intake and non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD） has received attention，research in Chinese populations remains scarce. Objective This study aims to evaluate the association between daily MUFA intake and the prevalence of NAFLD in a Chinese population and to estimate the probable threshold of MUFA intake for NAFLD risk. Methods This case-control study employed data from the Dryad database（https：//doi.org/10.5061/dryad.8nn2j46），complying with Dryad's terms of service. We collected data from 534 NAFLD patients and 534 healthy controls who underwent medical tests at the First Hospital of Nanping Affiliated to Fujian Medical University between April 2015 and August 2017. A semi-quantitative food frequency questionnaire（SQFFQ） was used to collect individuals' typical food consumption information，and daily MUFA intake was computed. A thorough analytical technique，including baseline characteristics，multivariate statistics，non-linear relationship analysis，and subgroup research，was applied to study the correlation between daily MUFA intake and NAFLD prevalence. Multiple confounding factors，such as age，sex，lifestyle，and other dietary components，were evaluated to estimate the theoretical threshold of MUFA intake for NAFLD risk. Results In the adjusted model，daily MUFA intake was a significant risk factor for NAFLD（OR=1.04，95%CI=1.02-1.07，P<0.001）. After transforming daily MUFA intake into a categorical variable，the adjusted model demonstrated an increased trend of NAFLD risk with increasing daily MUFA intake（Ptrend<0.001）. At 39.04 g/d，non-linear analysis revealed a significant change in the relationship between daily MUFA intake and NAFLD risk. When daily MUFA intake was <39.04 g/d，the risk of NAFLD was 1.08（95%CI=1.04-1.11，P<0.001）. Subgroup analysis revealed significant interactions between sex，age，daily engery intake，and NAFLD risk（Pinteraction<0.05）. Conclusion Increased daily MUFA intake was related to a greater risk of NAFLD，demonstrating a non-linear relationship after a certain threshold（39.04 g/d）. This finding shows the need for evaluating both the quality and quantity of dietary fat in NAFLD management.

【Key words】 Non-alcoholic fatty liver disease；Monounsaturated fatty acids；Dietary fat；Risk factors；Nonlinear relationship

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是全球性的重大健康問(wèn)題，有約25%的成年人患病，且在各大洲有很高的發(fā)病率［1-2］。在過(guò)去的20年，中國(guó)的NAFLD患病率倍增，特別是在城市居民中，患病率高達(dá)27%［3］。據(jù)預(yù)測(cè)，到2030年，中國(guó)NAFLD患者人數(shù)將達(dá)到3.14億［4］。盡管NAFLD如此普遍，但患者和保健醫(yī)生對(duì)其的了解和認(rèn)識(shí)卻不足［5-6］。即使在NAFLD同樣高發(fā)的美國(guó)，成年患者對(duì)肝病的了解也很差［6］。研究證實(shí)，向心性肥胖、飽和脂肪和果糖攝入過(guò)多、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、腸道菌群失調(diào)和肌肉減少癥與NAFLD的發(fā)生有關(guān)［7］。中國(guó)人群的生活方式、飲食習(xí)慣以及遺傳特征，可能在NAFLD的形成機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)因素方面產(chǎn)生不同的影響。

脂肪酸對(duì)維持人體健康具有不可或缺的作用，不僅為人體提供必要的能量，還在細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮重要的調(diào)控作用，影響細(xì)胞的增殖與存活［8-9］。按照化學(xué)結(jié)構(gòu)，脂肪酸主要分為飽和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA）、單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acids，MUFA）和多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）［10-11］。在眾多脂肪酸中，MUFA因其獨(dú)特的化學(xué)特性而備受關(guān)注。油酸作為MUFA的代表，在調(diào)節(jié)血脂和降低血膽固醇方面效果顯著，顯示出其在心血管健康維護(hù)方面的巨大潛力［12］。此外，油酸還能通過(guò)影響免疫細(xì)胞的功能來(lái)增強(qiáng)免疫反應(yīng)，進(jìn)一步凸顯其在維護(hù)整體健康中的重要作用［13］。大量研究一致表明，MUFA和PUFA對(duì)預(yù)防心血管疾病具有顯著益處［14-16］。值得注意的是，MUFA不僅具有抗炎作用，而且攝入高比例的MUFA飲食還有助于預(yù)防心血管、動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成等疾?。?7］。有研究表明，MUFA可能通過(guò)特定的生化途徑減少肝臟脂肪變性，從而預(yù)防NAFLD的發(fā)展［18-19］。關(guān)于MUFA與NAFLD之間的臨床研究目前相對(duì)較少，本研究旨在深入探討總MUFA攝入量與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)之間是否存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)，并努力尋找MUFA攝入量的閾值，以更準(zhǔn)確地揭示兩者之間的關(guān)聯(lián)，期望為改善中國(guó)人的膳食結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)，為NAFLD的預(yù)防和治療提供新的視角和策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)從Dryad數(shù)據(jù)庫(kù)獲取并嚴(yán)格遵守了Dryad的服務(wù)條款（https：//doi.org/10.5061/dryad.8nn2j46）。選取2015年4月—2017年8月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院治療的534例NAFLD患者作為病例組，選取同期534例體檢中心體檢健康者作為對(duì)照組［對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)與病例組相同（NAFLD除外），并根據(jù)年齡（±5歲）、性別、民族和出生地與病例組進(jìn)行頻率匹配］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：南平市漢族居民，年齡17～70歲，NAFLD的診斷符合2010年發(fā)布的指南［20］，并由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的檢測(cè)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)利用特征性回聲圖案對(duì)肝脂肪變性進(jìn)行診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：每日高飲酒量（男性超過(guò)40 g/d，女性超過(guò)20 g/d）、患有其他肝病史、服用降脂或減肥藥和極端能量攝入。

本研究遵守赫爾辛基宣言和STROBE聲明，已獲得福建醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得參與者知情同意（倫理編號(hào)2014096）［21］。

1.2 研究方法

經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)每位參與者進(jìn)行全面的醫(yī)療史詢問(wèn)，并且使用半定量食物頻率問(wèn)卷（Semi-quantitative Food Frequency Questionnaire，SQFFQ）收集參與者的典型食物消費(fèi)信息，具體是通過(guò)與3 d稱(chēng)重飲食記錄（weighed dietary records，WDRs）比較，確保其有效性。問(wèn)卷包含110種食物/食譜，覆蓋7個(gè)食物頻率類(lèi)別，用于評(píng)估能量、宏量營(yíng)養(yǎng)素、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)攝入，SQFFQ適用于中國(guó)地區(qū)中年人群的半定量食物頻率問(wèn)卷，目標(biāo)人群具有適度有效性［22］。

MUFA的計(jì)算是依據(jù)中國(guó)食物成分表和日本標(biāo)準(zhǔn)食物成分表，根據(jù)每種食物含有獨(dú)特的MUFA和PUFA濃度，計(jì)算方法是將食物攝入量（g）×每克食物中的營(yíng)養(yǎng)素含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件R語(yǔ)言（版本4.2）和風(fēng)銳統(tǒng)計(jì)（1.9）分析所有數(shù)據(jù)。連續(xù)變量符合正態(tài)分布時(shí)，采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。分類(lèi)變量采用頻率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討MUFA每日攝入量與NAFLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并根據(jù)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)進(jìn)行協(xié)變量篩選和交互作用檢驗(yàn)，比較各模型效果，在將其添加至模型時(shí)，匹配比至少改變10%，并結(jié)合臨床意義和既往參考文獻(xiàn)篩選。使用廣義加性模型（generalized additive models，GAM）識(shí)別非線性關(guān)系。若存在非線性相關(guān)性，則基于平滑圖實(shí)施兩段式線性回歸模型，計(jì)算MUFA每日攝入量對(duì)NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的閾值效果。非線性在平滑曲線中，遞歸方法會(huì)自動(dòng)計(jì)算拐點(diǎn)，并采用最大模型似然比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征比較

病例組和對(duì)照組堅(jiān)果每日攝入量、性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、收入、吸煙所占比例、職業(yè)、高脂血癥所占比例、糖尿病所占比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組MUFA每日攝入量、MUFA攝入四分組、PUFA每日攝入量、不飽和脂肪酸（UFA）每日攝入量、能量每日攝入量、BMI、飲茶、體育鍛煉、高血壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 MUFA與NAFLD關(guān)系的多因素Logistic回歸

分析

以是否發(fā)生NAFLD為因變量（賦值：是=1，否=0），以MUFA每日攝入量為自變量，在未經(jīng)調(diào)整的模型中，MUFA每日攝入量是NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（OR=1.04，95%CI=1.02～1.05，P<0.001）。在調(diào)整性別、年齡后，MUFA每日攝入量仍是NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（OR=1.04，95%CI=1.03～1.06，P<0.001）。在完全調(diào)整模型中，MUFA每日攝入量仍是NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（OR=1.04，95%CI=1.02～1.07，P<0.001）。以是否發(fā)生NAFLD為因變量（賦值：是=1，否=0），將MUFA攝入量轉(zhuǎn)換為分類(lèi)變量（四分位數(shù)）后，在各個(gè)模型中，隨著MUFA每日攝入量的增加，NAFLD風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（P趨勢(shì)<0.001），見(jiàn)表2。

2.3 MUFA每日攝入量與NAFLD的非線性關(guān)系

由于MUFA每日攝入量是一個(gè)連續(xù)變量，可以進(jìn)行與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)之間的非線性分析。圖1所示，即使在調(diào)整了性別、年齡、堅(jiān)果每日攝入量、能量每日攝入量、婚姻狀況、收入、BMI、吸煙、體育鍛煉、高血壓、受教育程度、飲茶因素后，MUFA每日攝入量與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系仍然是非線性的（P=0.045）。使用雙線性回歸模型，計(jì)算出39.04 g/d的拐點(diǎn)。MUFA每日攝入量<39.04 g/d時(shí)，NFALD風(fēng)險(xiǎn)為1.08（95%CI=1.04～1.11，P<0.001）；MUFA每日攝入量≥39.04 g/d時(shí)，與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（OR=1.02，95%CI=0.96～1.09，P=0.50）；似然比檢驗(yàn)P=0.041。

注：MUFA=單不飽和脂肪酸。

圖1 MUFA每日攝入量與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)之間的非線性關(guān)系

Figure 1 Non-linear relationship between daily MUFA intake and NAFLD

2.4 不同基本特征的患者與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的亞組分析

BMI、婚姻與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)間不存在交互作用（P>0.05）；性別、年齡、能量每日攝入量與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)間存在交互作用（P交互<0.05），其中女性的NAFLD風(fēng)險(xiǎn)較高，40～60歲的患者NAFLD風(fēng)險(xiǎn)較高，低能量每日攝入量的患者NAFLD風(fēng)險(xiǎn)較高，見(jiàn)表3。

3 討論

本研究深入探討了MUFA每日攝入量與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并確定了MUFA每日攝入量的閾值。結(jié)果表明，MUFA每日攝入量與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。并計(jì)算出39.04 g/d的拐點(diǎn)，當(dāng)MUFA每日攝入量<39.04 g/d時(shí)，NFALD風(fēng)險(xiǎn)為1.08（95%CI=1.04～1.11，P<0.001）；MUFA每日攝入量≥39.04 g/d時(shí)，與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（OR=1.02，95%CI=0.96～1.09，P=0.50）。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于理解MUFA每日攝入量與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系至關(guān)重要，并為NAFLD的預(yù)防和治療提供新的證據(jù)。

脂肪酸可分為SFA和UFA，后者進(jìn)一步細(xì)分為MUFA和PUFA［23］。研究表明SFA以及MUFA和PUFA低水平對(duì)代謝的負(fù)性影響，而這些影響可通過(guò)補(bǔ)充n-3 PUFA和MUFA得到改善［24］。因此，MUFA通過(guò)調(diào)節(jié)代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）和NAFLD獲得健康益處。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，用茶籽油中的MUFA替代SFA或PUFA可以減少小鼠肝臟中的脂滴累積和脂肪組織［25］。富含α-亞麻酸和MUFA的飲食也可減輕肝臟脂肪變性并改變肥胖大鼠的肝臟磷脂脂肪酸譜［26］。此外，高M(jìn)UFA飲食與降低總膽固醇（TC）水平和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平相關(guān)，而地中海飲食更有效地增加了高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平并降低了TC/HDL-C比率［27］。補(bǔ)充特級(jí)初榨橄欖油和魚(yú)油也可降低LDL-C水平、TC/HDL-C和LDL-C/HDL-C的比率［28］。

但是也有研究表明，富含SFA、反式脂肪酸和MUFA的西方飲食，已被認(rèn)為是NAFLD的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素［29］。一種包含多種有益飲食成分的多因素飲食，與僅用MUFA替換SFA比較，能更有效減少誘導(dǎo)肝臟脂肪［30］。在研究MUFA與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)之間的非線性關(guān)系提示可能隨著MUFA攝入量的增加呈現(xiàn)更復(fù)雜的變化模式。這種關(guān)系可能受到多種因素的影響，包括MUFA的來(lái)源、整體飲食模式、個(gè)體的代謝狀態(tài)和其他生活方式因素。臨床醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師在推薦MUFA攝入時(shí)，不僅要考慮總量，還要考慮拐點(diǎn)值的攝入量。相互作用顯示在中年低攝入女性中，隨著MUFA的攝入增高會(huì)增加NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)，提示需要在特殊人群中重點(diǎn)關(guān)注MUFA的攝入量。

同時(shí)本研究也存在一些不足。第一，采用的病例對(duì)照設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致潛在偏倚。第二，缺乏與其他研究的比較驗(yàn)證以及相關(guān)基礎(chǔ)研究的支持。第三，研究樣本局限于中國(guó)漢族成年人，限制了結(jié)果的普適性。第四，NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是腹部超聲檢查而非肝活檢，可能未準(zhǔn)確反映MUFA比例對(duì)其的影響。目前的結(jié)果僅為初步探索。盡管MUFA是必需營(yíng)養(yǎng)素，適量攝入有益于多個(gè)系統(tǒng)，但關(guān)于最大攝入量、MUFA各主要成分的研究尚不完善。因此，有必要在更大規(guī)模、多中心及不同人群中進(jìn)行進(jìn)一步研究。深入了解MUFA攝入的閾值及其對(duì)肝臟健康的潛在機(jī)制，有助于制訂更精確的飲食建議，降低NAFLD的發(fā)病率。

4 小結(jié)

本研究提示中國(guó)漢族成年人MUFA每日攝入量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈倒L型非線性關(guān)系，當(dāng)MUFA每日攝入量<39.04 g/d時(shí)，MUFA每日攝入量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，而≥39.04 g/d存在飽和閾值效應(yīng)，NAFLD風(fēng)險(xiǎn)不再顯著增加。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了控制MUFA攝入對(duì)預(yù)防NAFLD患病的重要性。

作者貢獻(xiàn)：付偉進(jìn)行文獻(xiàn)綜述的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)y(tǒng)計(jì)學(xué)處理及論文撰寫(xiě)；程國(guó)彬、呂麟亞、丁瑤進(jìn)行研究的實(shí)施與論文的修訂；王瑤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；趙俊龍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體進(jìn)行監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

付偉：https：//orcid.org/0000-0001-8155-431X

趙俊龍：https：//orcid.org/0000-0002-6148-5641

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（收稿日期：2024-01-10；修回日期：2024-06-06）

（本文編輯：賈萌萌）