劉沈馨雨 高敏 王潔 鮑志鵬 于甜棲 湯志杰 孫姝怡 孫國珍

【摘要】 背景 心力衰竭患者的心臟康復過程目前大多由醫(yī)院轉(zhuǎn)移至居家情境進行。移動健康應用程序幫助患者彌合了從醫(yī)院向居家轉(zhuǎn)移的支持缺口，促進居家康復進程，然而諸多質(zhì)量問題接踵而至，其服務質(zhì)量亟待“把關(guān)”。目的 構(gòu)建心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系，為規(guī)范、提升我國移動健康APP服務質(zhì)量提供參考。方法 2022年7月—2023年1月基于文獻分析、半結(jié)構(gòu)式訪談擬定心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系，對18名專家開展2輪函詢。專家積極程度采用問卷回收率及意見提出率表示，專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)表示，專家意見協(xié)調(diào)程度采用得分變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)表示。結(jié)合專家函詢、層次分析法，確立最終的心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系。結(jié)果 2輪函詢問卷有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.867，2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.128～0.154和0.151～0.197（P<0.001）。最終構(gòu)建的心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系由軟件屬性、醫(yī)學科學和行為科學特征三個維度組成，包含7項一級指標，24項二級指標和51項三級指標。結(jié)論 構(gòu)建的心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系內(nèi)容全面，具有科學性，對評價心臟康復APP服務質(zhì)量及促進類似APP服務的良性發(fā)展具有一定借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】 心力衰竭；心臟康復；家庭醫(yī)療保健服務；移動健康；服務質(zhì)量評價；APP

【中圖分類號】 R 541.62 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0708

Construction of a Service Quality Assessment Indicator System for Home-based Rehabilitation APP for Heart Failure Patients

LIU Shenxinyu1，GAO Min2，WANG Jie2，BAO Zhipeng2，YU Tianxi1，TANG Zhijie1，SUN Shuyi1，SUN Guozhen1，2*

1.School of Nursing，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China

2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

*Corresponding author：SUN Guozhen，Professor；E-mail：gzsun100@126.com

【Abstract】 Background Nowadays，cardiac rehabilitation is mostly transferred from the hospital to a home environment. Mobile health applications assist patients in bridging the support gap from hospital to home environment，which encourages home-based recovery processes. Unfortunately，numerous quality difficulties accompany its promise，and the service quality of cardiac rehabilitation applications must be ＂confirmed＂ as soon as possible. Objective To develop a quality assessment indicator system for home-based rehabilitation APP services for heart failure patients，and to provide a model for standardizing and increasing the quality of mobile health APP. Methods This study was conducted from July 2022 to January 2023，using semi-structured interviews，literature review，the expert consultation method and analytic hierarchy process（AHP）to determine the content of indicator system and the weight for each index. Results 2 rounds of expert consultations resulted in the effective response rates of 100%，with the authority coefficients of 0.867，and the coordination coefficients of 0.128-0.154 and 0.151-0.197 respectively（P<0.001）. As a result，an assessment indicator system for home-based rehabilitation APP services for heart failure patients was developed from three dimensions：software usability，medical professionalism，and behavioral science，with 7 primary indicators，24 secondary indicators，and 51 tertiary indicators. Conclusion The developed quality assessment indicator system for home-based rehabilitation APP services for heart failure patients is comprehensive and scientific，and can be useful for assessing and measuring the quality of heart rehabilitation APP services，as well as facilitating the benign development of similar APP services.

【Key words】 Heart failure；Cardiac rehabilitation；Home care services；Mobile health；Service quality evaluation；APP

心臟康復是包括運動、營養(yǎng)、藥物、心理及不良行為管理的多維干預模式，心力衰竭患者在心臟康復中的獲益已被多項研究證實。相較于依托康復中心或門診服務的心臟康復，居家心臟康復幫助患者克服了工作沖突、交通障礙等多種問題，展現(xiàn)出了更優(yōu)的成本效益［1］。近年來，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展推動了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的全方位變革，在“互聯(lián)網(wǎng)+”賦能慢病管理中移動健康應用程序得到廣泛運用［2］，基于APP指導的居家心臟康復模式成為患者院外康復新途徑［3］。2022年《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》發(fā)布，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務邁入強監(jiān)管時代［4］。在“嚴肅醫(yī)療”的價值導向下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與線下診療服務在專業(yè)資質(zhì)、質(zhì)量安全等方面的最大限度“同質(zhì)”已成為必然。然而，當前移動健康服務發(fā)展迅速，相關(guān)研究揭示了心臟康復APP服務質(zhì)量有待提高的現(xiàn)狀［5］。市場上心臟康復APP層出不窮，如何客觀衡量其服務質(zhì)量成為難題?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)，當前研究大多僅根據(jù)表面特征對心臟康復APP進行質(zhì)量把關(guān)，并未在實際應用情境中評估其潛在效能，因此評價并不全面［6-7］。同時，國內(nèi)尚缺乏針對居家心臟康復APP服務質(zhì)量的評價體系，其功能內(nèi)容疏于監(jiān)管，服務質(zhì)量難以保證，這一困境亟待突破。心力衰竭患者是心臟康復APP的主要服務對象，心臟康復APP服務質(zhì)量是保證用戶獲益的重要環(huán)節(jié)。因此，本研究聚焦心力衰竭患者群體，鎖定居家心臟康復情境，基于移動健康應用程序與居家醫(yī)療保健有效整合的理念，圍繞APP功能特征，構(gòu)建心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系，為評價、衡量APP服務質(zhì)量及相關(guān)APP開發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共8名，包括1名護理學教授、3名心臟康復?？谱o師及4名碩士研究生，小組成員均有移動健康領域研究經(jīng)歷。主要任務包括：（1）開展質(zhì)性訪談擬定評價維度，搭建指標體系結(jié)構(gòu)框架；（2）檢索歸納文獻內(nèi)容，提煉評價指標、完善指標內(nèi)涵；（3）開展專家函詢，檢驗論證指標體系全面性及合理性。本研究獲得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準（2021-SR-142）。

1.2 概念界定

1.2.1 移動健康APP服務質(zhì)量：本研究將“移動健康APP服務”定義為以健康促進為目的，以移動應用程序為媒介，向用戶傳遞健康信息、提供健康指導等的服務模式。而“服務質(zhì)量”則是指該模式下APP服務在內(nèi)容呈現(xiàn)和實現(xiàn)形式等方面與當前用戶需求及科學性要求的符合程度。

1.2.2 心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量：本研究將被評價APP限定為以心力衰竭患者為主要服務對象，在居家情境提供心臟康復指導的APP。本研究圍繞“心力衰竭患者居家心臟康復”這一健康情境，構(gòu)建服務質(zhì)量評價體系，以探究心臟康復APP與居家醫(yī)療保健的有效整合。

1.3 構(gòu)建評價體系

1.3.1 半結(jié)構(gòu)式訪談：采用質(zhì)性訪談法挖掘心力衰竭患者對心臟康復APP的態(tài)度與需求，旨在厘清心臟康復APP在患者居家康復中的角色定位，分析其服務質(zhì)量內(nèi)涵。根據(jù)目的抽樣法，于2022年7—8月，選取南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科的17例心力衰竭患者參與訪談?；谖墨I回顧及我國患者情況，制訂訪談提綱。（1）您接觸過哪些與疾病管理相關(guān)的移動健康服務？（2）您認為類似的服務平臺對您進行居家心臟康復有什么幫助？（3）您期望類似平臺發(fā)揮哪些功能？（4）您在選擇類似平臺時會考慮哪些因素？訪談資料經(jīng)提煉后獲得4個主題：患者態(tài)度差異、健康信息需求轉(zhuǎn)變、App內(nèi)部特征體現(xiàn)與功能設置、信息環(huán)境中的影響因素。提示信息時代下患者獲取健康信息的途徑增多，其偏好、需求發(fā)生轉(zhuǎn)變，對App服務質(zhì)量提出更高要求。依據(jù)訪談結(jié)果，結(jié)合當前移動健康APP服務質(zhì)量評價角度［8］，初步擬定“軟件屬性”“醫(yī)學科學”和“行為科學”三個評價維度，為評價體系搭建了結(jié)構(gòu)框架，各維度釋義見表1。

1.3.2 文獻檢索：系統(tǒng)回顧移動健康APP服務質(zhì)量評價研究，整理、歸納評價內(nèi)容提取評價指標，為構(gòu)建評價體系內(nèi)涵提供循證依據(jù)。以“APP*”“mobile health” “quality”“evaluat*”“criteri*”“rating”“移動健康”“移動醫(yī)療”“質(zhì)量”“評價”“標準”“原則”等為檢索詞，檢索Cochrane Library、Web of Science、Scopus、CINAHL、PsyINFO、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2008年1月—2022年9月。最終納入72篇文獻，對其中相關(guān)評價內(nèi)容進行歸納、整合，提取移動健康APP服務質(zhì)量評價指標，并根據(jù)“軟件屬性”“醫(yī)學科學”和“行為科學”三個評價維度進行歸類。在此基礎上，研究小組通過討論將提取出的評價指標與國內(nèi)居家心臟康復指南［1，9-13］及質(zhì)性訪談結(jié)果相結(jié)合，初步擬定心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系，包括一級指標8項、二級指標26項、三級指標65項。

1.4 專家函詢

1.4.1 編制函詢問卷：經(jīng)文獻回顧、小組討論形成專家函詢問卷，包含以下4部分。（1）課題背景，（2）指標體系總覽與維度說明，（3）評價體系函詢問卷，（4）專家信息登記表。第3部分為問卷主體，向?qū)＜艺故玖烁骷壴u價指標標題及對應的內(nèi)涵釋義，邀請專家根據(jù)“非常重要”～“很不重要”賦值5～1分的策略對指標進行打分，并逐條提出修改意見或建議。

1.4.2 函詢專家遴選：專家納入標準包括（1）在健康管理、臨床護理、移動健康等領域工作的護理管理、臨床實踐、科研專家；（2）本科及以上學歷且具有高級職稱，或碩士研究生學歷具有中級及以上職稱，或博士研究生學歷且在移動健康、患者康復方面有相關(guān)研究經(jīng)歷；（3）能夠積極配合填寫函詢問卷，且時間允許能夠在研究期間持續(xù)參加幾輪函詢。最終18名專家完成2輪函詢，其中男2名（11.1%），女16名（88.9%）；年齡范圍30～57歲，平均年齡（43.1±7.9）歲；工作年限為1～37年，平均（19.4±10.4）年；職稱為副高級及以上的專家16名（88.9%）；碩士及以上學歷專家16名（88.9%）；專家研究領域涉及移動健康、公共衛(wèi)生、健康管理等，均與本研究相關(guān)。

1.4.3 實施專家函詢：2022年12月—2023年1月，以郵件形式發(fā)放函詢問卷。指標修訂標準為出現(xiàn)下列任意一種情況時，由研究小組討論分析后確定是否對內(nèi)容進行修訂［14-15］。（1）重要性評分均數(shù)<4.0；（2）重要性評分變異系數(shù)>0.25；（3）專家提出更改意見。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019、SPSS 26.0、yaahp 10.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示；計量資料采用（x-±s）表示。專家積極程度采用問卷回收率及意見提出率表示；專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見協(xié)調(diào)程度采用得分變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)表示；專家意見集中程度采用重要性得分均數(shù)、得分滿分比表示。此外，結(jié)合層次分析法運用Satty1～9標度法對各指標重要性評分均數(shù)之差進行賦值，計算指標權(quán)重。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 專家的積極程度及權(quán)威程度：2輪函詢問卷回收率均為100%。第1輪函詢中15名（83.3%）專家提出了111條修改意見，第2輪中11名（61.1%）專家提出了41條修改意見。本研究受邀專家總體Cr為0.867。提示本研究函詢專家積極性、權(quán)威性高，函詢結(jié)果可信。

2.1.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度：第1輪函詢中各指標評分變異系數(shù)為0～0.246，專家評分結(jié)果的肯德爾和諧系數(shù)為0.128～0.154（P<0.001）；第2輪函詢變異系數(shù)為0～0.183，肯德爾和諧系數(shù)為0.151～0.197（P<0.001）。提示2輪函詢后專家意見相對一致，協(xié)調(diào)程度較高，函詢結(jié)果可靠。

2.1.3 專家意見的集中程度：第1輪函詢結(jié)果顯示99項指標中重要性評分均數(shù)為3.94～5.00，其中均數(shù)≥4.5分的有91項，占比92%，重要性評分滿分比為27%～100%。在第2輪函詢中經(jīng)修訂后的88項指標重要性評分均數(shù)為4.38～5.00，其中均數(shù)≥4.5分的有86項，占比98%。除一項指標重要性評分滿分比為44%以外，其余指標滿分比均>60%。提示2輪函詢后專家對指標內(nèi)容的認同度趨于一致。

2.2 體系修訂與完善

2.2.1 第1輪函詢中，研究小組結(jié)合專家反饋，經(jīng)討論后對指標進行修訂，具體內(nèi)容如下：（1）刪除“開發(fā)質(zhì)量”“支持多種語言”“科學性測試”等8項指標；（2）合并3項三級指標，如“開發(fā)背景”歸入“開發(fā)信息透明”；（3）調(diào)整9項指標的位次，如三級指標“健康提醒”調(diào)整歸入二級指標“必備功能”；（4）修訂16項指標命名及37項指標釋義，如“游戲化設置”更改為“趣味性設置”。

2.2.2 第2輪函詢結(jié)合專家反饋，指標修訂如下：（1）刪除“信息交互”“界面兼容性”2項指標；（2）合并4項指標，如“容錯性”歸入“系統(tǒng)自檢更新與錯誤處理”；（3）修訂5項指標命名及26項指標釋義，如“美學”更改為“視覺吸引力”。最終確立心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系，包含一級指標7個，二級指標24個，三級指標51個，見表2。部分指標評價要點見表3。

3 討論

3.1 心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系的科學性分析

本研究首先通過質(zhì)性訪談挖掘心力衰竭患者需求，明確APP服務質(zhì)量內(nèi)涵定位，搭建評價體系框架；再次，采用文獻分析法檢索以往相關(guān)研究、指南，整合、歸納評價內(nèi)容，為服務質(zhì)量評價體系內(nèi)容提供循證依據(jù)；最后，結(jié)合專家函詢、層次分析法，確立最終的心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系，構(gòu)建過程思路清晰、邏輯嚴謹，展現(xiàn)了評價體系從結(jié)構(gòu)框架到內(nèi)涵搭建的遞進過程。指標內(nèi)容修訂過程中，18名專家參與函詢，人數(shù)符合科學性要求；其工作領域均與本研究相關(guān)，專家知識結(jié)構(gòu)層次高、臨床經(jīng)驗豐富，積極程度高。2輪函詢后，指標的變異系數(shù)均<0.25，各級指標肯德爾和諧系數(shù)W檢驗均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。同時，經(jīng)層次分析法檢驗評價體系所有層級指標無內(nèi)在邏輯錯誤，滿足一致性要求，保證了所得權(quán)重結(jié)果的客觀性。因此，構(gòu)建出的心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系具有較好的可靠性和科學性。

3.2 心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系的專業(yè)性分析

本研究結(jié)果顯示，一級指標中“功能支持”及“信息內(nèi)容”兩個指標的權(quán)重值并列最大，該結(jié)果與本研究質(zhì)性訪談中患者需求一致。心臟康復APP作為心力衰竭患者居家環(huán)境下輔助指導心臟康復的工具，其功能服務和健康信息支持是患者使用心臟康復APP的根本出發(fā)點，因此成為衡量其服務質(zhì)量的關(guān)鍵指標?？梢?，用戶需求一定程度上引導著APP開發(fā)，今后或應進一步聚焦目標人群的具體需求，才能更加切實、全面地提升APP服務質(zhì)量。二級指標中組合權(quán)重最高的為“必備功能”，其次是“隱私安全”，該結(jié)果與前期指標設置的邏輯思路契合?！氨貍涔δ堋眹@心力衰竭患者居家心臟康復的科學性要求設定，與當前國內(nèi)相關(guān)指南要求一致，是高質(zhì)量心臟康復APP服務內(nèi)容的核心所在，應引起足夠重視?！半[私安全”獲得較高權(quán)重與金燕等［16］的研究發(fā)現(xiàn)一致，健康類APP對個人隱私安全的保護是用戶的關(guān)注重點，直接影響其對于移動健康服務的使用意愿。因此“隱私安全”受到了更多關(guān)注。與其他一級指標及其下屬指標相比，“行為策略”下屬指標的權(quán)重值相對較低。該發(fā)現(xiàn)與心臟康復APP發(fā)展現(xiàn)狀一致［17］，相對簡單、直接的知識科普功能已基本在心臟康復APP中普及，而健康計劃、積分獎勵之類促進用戶主動產(chǎn)生健康行為的功能、特征仍較少出現(xiàn)。結(jié)合專家意見反饋，可能是由于當前健康行為促進策略與APP服務功能的融合尚處于探索的初級階段，其實際效能仍有待進一步檢驗。因此，“行為策略”及其下屬指標在分析專家函詢數(shù)據(jù)后并沒有獲得過高權(quán)重。但是，這并不能降低“行為策略”在APP服務中的重要地位，健康行為的產(chǎn)生乃至長期維持是心臟康復APP的終極目標。今后評價指標的設定及權(quán)重分布應緊跟相關(guān)研究發(fā)展動態(tài)，在循證基礎上對指標體系內(nèi)容進行及時更新、調(diào)整，與最新理念融合。

3.3 心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系的創(chuàng)新性分析

本研究扎根于我國“嚴肅醫(yī)療”的背景下，聚焦心力衰竭患者群體，鎖定居家心臟康復情境，基于多種方法構(gòu)建心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系。該體系突破了當前質(zhì)量評價工具僅停留于APP表面特征衡量、評價維度單一、特異性缺乏的局限性［18］，是圍繞移動健康與居家心臟康復有效整合的科學性探索，彌補了我國當前在該領域的研究空白。體系中評價內(nèi)容除普適性的APP評價指標外，增加了對心臟康復APP服務功能的特異性要求，與居家康復情境貼合，遵循當前心臟康復指南要求，對心臟康復特點進行了全面呈現(xiàn)，評價要點更為具象；且創(chuàng)新性地從心臟康復APP服務質(zhì)量內(nèi)涵的多元定位出發(fā)，從移動技術(shù)手段、健康信息傳播、健康行為促進三個層面，歸納出軟件屬性、醫(yī)學科學、行為科學特征三個評價維度，搭建出的心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價框架相對更加全面、多維。此外，本研究構(gòu)建的APP服務質(zhì)量評價體系中各級指標將服務質(zhì)量評價重點放在了APP服務的細節(jié)設計及對服務內(nèi)容實現(xiàn)方式的把控。因此在一定程度上也是對心臟康復APP服務設置的理論性探索，對促進類似APP服務的良性發(fā)展具有一定借鑒意義。

4 小結(jié)及展望

本研究采用質(zhì)性訪談、文獻分析、專家函詢、層次分析法構(gòu)建了科學、可靠的心力衰竭患者居家康復APP服務質(zhì)量評價體系，從移動技術(shù)手段、健康信息傳播、健康行為促進三個層面，歸納出軟件屬性特征、醫(yī)學科學特征、行為科學特征三個評價維度，為評價、衡量心臟康復APP服務質(zhì)量及促進相關(guān)服務的良性發(fā)展具有借鑒意義。當前我國移動健康領域尚處于探索起步階段，本研究對用戶需求的探索可能存在局限，評價體系內(nèi)容與患者需求，如針對老年患者的APP適老化改造等，仍有待進一步的完善與優(yōu)化。今后，可通過田野研究等方法，進入居家心臟康復APP服務現(xiàn)場，深入了解心力衰竭患者康復環(huán)境、體驗，從而更精準地挖掘APP服務質(zhì)量控制要點。同時，移動健康立足多領域交叉地帶，未來可結(jié)合如康復醫(yī)學、家庭護理等更多專業(yè)視角進一步修訂評價體系內(nèi)涵；亦可系統(tǒng)檢索國內(nèi)心臟康復APP，總結(jié)功能、特征，結(jié)合本研究服務質(zhì)量評價體系進行質(zhì)量評價，基于真實世界情況檢驗該評價體系內(nèi)容，揭示當前我國心臟康復APP服務的可提升空間。

作者貢獻：劉沈馨雨、孫國珍提出研究思路，設計研究方案；劉沈馨雨、高敏、湯志杰、孫姝怡負責指標體系的初步構(gòu)建，包括開展訪談、文獻檢索等；劉沈馨雨、王潔、鮑志鵬、于甜棲負責指標體系的修訂，開展專家函詢，進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學處理；劉沈馨雨負責論文起草及修訂；孫國珍負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

劉沈馨雨：https：//orcid.org/0000-0002-6548-3555

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（收稿日期：2023-10-20；修回日期：2024-01-26）

（本文編輯：康艷輝）