高晨曦 陳德芳 陳清勇 沈燦 廖曉陽

【摘要】 心房顫動(dòng)是常見的心律失常之一，可引起心力衰竭、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者致死率、致殘率增加。隱匿性心房顫動(dòng)無明顯臨床癥狀，且發(fā)作不規(guī)律，漏診率高，無法及時(shí)規(guī)范診療，更易導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。近期臨床研究表明可穿戴設(shè)備在隱匿性心房顫動(dòng)的篩查和管理中有顯著優(yōu)勢(shì)。本文基于國(guó)內(nèi)外近年相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)可穿戴設(shè)備在隱匿性心房顫動(dòng)篩查與管理中的最新研究現(xiàn)狀、臨床結(jié)局、成本效益、應(yīng)用挑戰(zhàn)及前景進(jìn)行綜述，以期為其在隱匿性心房顫動(dòng)管理中的進(jìn)一步應(yīng)用提供更多循證證據(jù)支持。

【關(guān)鍵詞】 可穿戴電子設(shè)備；可移動(dòng)；隱匿性心房顫動(dòng)；管理；進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】 R 197.38 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0755

Updated Progress and Challenges in the Application of Wearable/Mobile Devices in the Management of Silent Atrial Fibrillation

GAO Chenxi1，CHEN Defang2，CHEN Qingyong2，SHEN Can1*，LIAO Xiaoyang1*

1.Center for General Practice，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

2.Department of Cardiology，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

*Corresponding authors：SHEN Can，Assistant research fellow；E-mail：171265186@qq.com

LIAO Xiaoyang，Chief physician/Professor；E-mail：625880796@qq.com

【Abstract】 Atrial fibrillation（AF）is among the most prevalent types of arrhythmia，leading to severe complications such as heart failure and stroke，thus increasing rates of mortality and disability. Silent AF，which lacks clinical symptoms and has irregular onset，tends to have a low diagnosis rate and often experiences delays in receiving standardized treatments，resulting in negative clinical outcomes. Recent clinical studies highlight the significant benefits of wearable devices in the screening and management of silent AF. In this article，we review the clinical outcomes，cost-effectiveness，challenges and future application prospects of wearable devices in the detection and management of silent AF based on relevant domestic and international literature of recent years to provide more evidence-based support for its further applications.

【Key words】 Wearable electronic devices；Mobile；Silent atrial fibrillation；Management；Progress

心房顫動(dòng)是常見的心律失常之一，可使腦卒中、心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其患病率、致死率及致殘率均較高［1-4］。據(jù)估計(jì)，2019年的全球心房顫動(dòng)患者數(shù)約5 970萬［5］?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》概要［6］顯示：我國(guó)心房顫動(dòng)患者數(shù)約為487萬，滿18歲居民的心房顫動(dòng)患病率為1.6%。杜鑫等［7］對(duì)我國(guó)社區(qū)47 841名成年人（年齡≥45歲）的調(diào)查顯示，加權(quán)心房顫動(dòng)患病率為1.8%。心房顫動(dòng)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，患者一旦發(fā)生卒中，其1年內(nèi)的死亡率約為30％，且有高達(dá)30%的幸存者遺留永久傷殘［8］。此外，心房顫動(dòng)也是認(rèn)知功能下降的重要病因［9］。因此，心房顫動(dòng)已成為危害全球公眾健康的重大問題［9］。

高達(dá)1/3的心房顫動(dòng)患者無任何臨床癥狀，被稱為隱匿性心房顫動(dòng)或無癥狀心房顫動(dòng)［10］。與癥狀性心房顫動(dòng)相比，隱匿性心房顫動(dòng)由于患者知曉率低，早期診斷及治療率低，危害可能更大［11］。有數(shù)據(jù)顯示，隱匿性心房顫動(dòng)患者的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)是有癥狀心房顫動(dòng)患者的3倍［11］。因此，針對(duì)隱匿性心房顫動(dòng)進(jìn)行管理具有特殊的臨床意義。

如何在早期準(zhǔn)確篩查并規(guī)范管理隱匿性心房顫動(dòng)已成為心房顫動(dòng)診療領(lǐng)域的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)［3，12］。傳統(tǒng)技術(shù)手段在隱匿性心房顫動(dòng)的篩查方面存在諸多局限。近年來，隨著可穿戴/移動(dòng)設(shè)備的高速發(fā)展，為早期篩查并盡早干預(yù)隱匿性心房顫動(dòng)提供了新的可能性。

目前，國(guó)際上已有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)可穿戴設(shè)備用于隱匿性心房顫動(dòng)的篩查和早期干預(yù)有效［13］。但在隱匿性心房顫動(dòng)管理的臨床結(jié)局改善和成本效益分析方面，研究相對(duì)較少。本文擬對(duì)可穿戴設(shè)備在隱匿性心房顫動(dòng)管理中的最新研究成果進(jìn)行綜述，以期為其在隱匿性心房顫動(dòng)管理中的進(jìn)一步應(yīng)用提供更多循證證據(jù)支持。

1 隱匿性心房顫動(dòng)篩查的指南建議及實(shí)施情況

管理隱匿性心房顫動(dòng)的前提是心房顫動(dòng)的成功檢出。由于隱匿性心房顫動(dòng)患者無明顯臨床癥狀（如心悸、胸悶、胸痛等），就診率低。在傳統(tǒng)模式下，隱匿性心房顫動(dòng)的檢出通常是患者在體檢或因其他疾病就診時(shí)接受心電圖檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。為了應(yīng)對(duì)此問題，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）2020年心房顫動(dòng)管理指南建議對(duì)≥65歲的患者采用脈搏觸診或常規(guī)心電圖（ECG）檢查進(jìn)行心房顫動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查（若脈搏觸診發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)律，應(yīng)予以ECG檢測(cè)確診），對(duì)≥75歲及卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群采用ECG進(jìn)行心房顫動(dòng)系統(tǒng)性篩查［12］。加拿大心血管學(xué)會(huì)/加拿大心律學(xué)會(huì)（Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society，CCS） 2020指南建議對(duì)≥65歲的人群通過脈搏觸診進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查［14］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心律學(xué)會(huì)（American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society，AHA/ACC/HRS） 2019指南［15］ 及美國(guó)預(yù)防專家工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）2022 年報(bào)告書［3］指出，采用現(xiàn)有技術(shù)手段進(jìn)行隱匿性心房顫動(dòng)篩查的獲益建議及證據(jù)尚不充分。中國(guó)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2021）》與ESC指南類似，建議>65歲人群中通過檢測(cè)脈搏或心電圖進(jìn)行心房顫動(dòng)的機(jī)會(huì)性篩查［2］。

但是，既往有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)踐中很少有醫(yī)護(hù)人員采用脈搏觸診法或普通心電圖檢測(cè)進(jìn)行隱匿性心房顫動(dòng)的機(jī)會(huì)性篩查［10］。主要原因在于脈搏觸診法總體特異性較低［12］，其準(zhǔn)確性易受醫(yī)護(hù)人員主觀認(rèn)識(shí)及操作經(jīng)驗(yàn)的影響。常規(guī)ECG記錄時(shí)間約10 s，對(duì)隱匿性心房顫動(dòng)而言，漏診率較高。動(dòng)態(tài)ECG在一定程度上提高了檢出率，但由于其屬于有線設(shè)備，患者依從性差，且心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)無法做到實(shí)時(shí)響應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致漏診；心臟植入性電子裝置（CIED）可實(shí)現(xiàn)心電連續(xù)監(jiān)測(cè)，但屬于侵入性設(shè)備，價(jià)格昂貴，且有發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不適合普通人群隱匿性心房顫動(dòng)的常規(guī)篩查。

新興的可穿戴/移動(dòng)設(shè)備，具有實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)、患者體驗(yàn)好、靈敏度和特異度較高等優(yōu)點(diǎn)，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)篩查手段的不足，在隱匿性心房顫動(dòng)的篩查及管理方面有較大應(yīng)用潛力。

2 采用可穿戴設(shè)備篩查隱匿性心房顫動(dòng)的有效性

一項(xiàng)對(duì)采用可穿戴設(shè)備進(jìn)行隱匿性心房顫動(dòng)篩查的RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［13］表明，連續(xù)心電圖（cECG）技術(shù)類的胸貼（連續(xù)檢測(cè)5～30 d）相比常規(guī)檢測(cè)手段顯著提升了心房顫動(dòng)的檢出率；采用手持式間歇性ECG檢測(cè)設(shè)備進(jìn)行心房顫動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查并未顯著提升隱匿性心房顫動(dòng)的檢出率。KAASENBROOD等［16］（2020年）、UITTENBOGAART等［17］（2020年）對(duì)荷蘭多個(gè)全科診所中≥65歲無心房顫動(dòng)病史的常規(guī)就診患者進(jìn)行了為期1年的機(jī)會(huì)性（就診時(shí)）ECG監(jiān)測(cè)［采用間歇式MyDiagnostic ECG（單次30 s）檢測(cè)儀］，干預(yù)組和對(duì)照組的意向篩查合計(jì)達(dá)35 083人，研究結(jié)果表明在全科診所的就診人群中，手持式間歇性ECG檢測(cè)設(shè)備未顯著提升隱匿性心房顫動(dòng)的檢出率。LUBITZ等［18］（2022年）對(duì)美國(guó)多家全科診所中≥65歲、大多無心房顫動(dòng)病史的常規(guī)就診患者（n=15 393）采用手持AliveCor KardiaMobile間歇式ECG（30 s）檢測(cè)儀進(jìn)行了為期1年的心房顫動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查，結(jié)果顯示，與常規(guī)檢測(cè)的對(duì)照組（n=15 322）相比，篩查組的心房顫動(dòng)檢出率并未顯著提升；但在≥85歲的人群中，篩查組的心房顫動(dòng)檢出率顯著高于對(duì)照組。

綜上，現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，采用連續(xù)式cECG胸貼比常規(guī)檢測(cè)方法可顯著提升心房顫動(dòng)的檢出率，采用間歇式ECG檢測(cè)設(shè)備對(duì)特別高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行隱匿性心房顫動(dòng)篩查的價(jià)值更高。

3 可穿戴/移動(dòng)設(shè)備對(duì)心房顫動(dòng)臨床管理結(jié)局的影響

心房顫動(dòng)的綜合管理可簡(jiǎn)稱為“ABC”方案：“A”（anti-coagulation/avoid stroke）抗凝以避免卒中；“B”（better symptom control）更好的癥狀控制，即以患者癥狀改善為導(dǎo)向的心率或心律控制；“C”（cardiovascular disease and comorbidity management）心血管疾病和合并癥管理（如對(duì)高血壓、睡眠呼吸暫停、糖尿病等的管理）［19］。

可穿戴/移動(dòng)設(shè)備的快速發(fā)展為心房顫動(dòng)的管理提供了新的技術(shù)支持。針對(duì)通過篩查確診的隱匿性心房顫動(dòng)患者，可按醫(yī)囑進(jìn)行早期抗凝治療，或輔助進(jìn)行更全面的“ABC”心房顫動(dòng)綜合管理，以期改善臨床結(jié)局（降低卒中/血栓栓塞事件發(fā)生率或死亡率）。

3.1 在采用可穿戴/移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行隱匿性心房顫動(dòng)篩查后進(jìn)行抗凝治療的臨床結(jié)局

STROKESTOP研究是國(guó)際上首個(gè)基于可穿戴/移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行隱匿性心房顫動(dòng)系統(tǒng)篩查、推動(dòng)其早期抗凝治療并以觀察臨床結(jié)局為最終目的的臨床研究。該研究是一項(xiàng)在瑞典進(jìn)行的多中心、前瞻性RCT，選取瑞典兩個(gè)地區(qū)內(nèi)所有75～76歲的無心房顫動(dòng)病史的老年人隨機(jī)分配到干預(yù)組或?qū)φ战M。干預(yù)組中老年人采用手持式Zenicor間歇性ECG檢測(cè)器，在兩個(gè)星期內(nèi)進(jìn)行2次/d（各30 s）的ECG檢測(cè)。在干預(yù)組中（n=7 165），新發(fā)心房顫動(dòng)的檢出率增加了4倍。超過90%的新發(fā)心房顫動(dòng)患者接受了口服抗凝藥治療。對(duì)照組（n=13 996）進(jìn)行常規(guī)管理。對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組隨訪至少5年（中位隨訪時(shí)間6.9年），主要臨床結(jié)局包括缺血性或出血性卒中、全身栓塞、導(dǎo)致住院的出血和全因死亡率在內(nèi)的復(fù)合指標(biāo)。采取意向治療分析法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果表明干預(yù)組的復(fù)合臨床結(jié)局發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（HR=0.96，95%CI：0.92～1.00）［20］。

REHEARSE-AF是一項(xiàng)在英國(guó)開展的前瞻性多中心臨床研究，研究對(duì)象為英國(guó)≥65歲無心房顫動(dòng)病史、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的患者。干預(yù)組（n=500）在1年內(nèi)使用AliveCor KardiaMobile ECG檢測(cè)儀開展30 s的ECG檢測(cè)，開展頻率為2次/周，其檢出率為對(duì)照組（n=501）的3.80倍（P<0.05），所有篩查出的心房顫動(dòng)患者均及時(shí)接受了抗凝治療［21］。但根據(jù)該研究組2023年的最新報(bào)道，經(jīng)更長(zhǎng)期隨訪（中位隨訪時(shí)間4.2年），干預(yù)組與對(duì)照組的心房顫動(dòng)檢出率接近（HR=1.37，95%CI=0.86～2.19）。在次要結(jié)局方面，兩組患者抗凝治療率（HR=1.28，95%CI=0.83～1.96）、卒中/全身栓塞發(fā)生率（HR=0.92，95%CI=0.54～1.54）、遠(yuǎn)期死亡率（HR=1.07，95%CI=0.66～1.73）等方面均無顯著性差異［22］。

SCREEN-AF研究納入年齡≥75歲且患有高血壓但無心房顫動(dòng)病史的全科診所就診者。對(duì)照組（n=422）接受常規(guī)檢測(cè)，干預(yù)組（n=434）在項(xiàng)目開始時(shí)和3個(gè)月時(shí)采用cECG胸貼各進(jìn)行為期2周的心房顫動(dòng)篩查，后者心房顫動(dòng)的檢出率顯著提升，約為對(duì)照組的10倍（P<0.05）。在為期6個(gè)月的調(diào)查期間，干預(yù)組和對(duì)照組各有4.1%和0.9%的患者接受了抗凝治療（OR=4.4，95%CI=1.5～12.8，P=0.007）。臨床結(jié)局是該研究的次要觀察指標(biāo)，兩組的缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心血管相關(guān)的死亡率等未見顯著差異［23］。

因此，上述3項(xiàng)RCT除STROKESTOP外，均未在篩查組獲得臨床結(jié)局的顯著改善，這可能與研究的臨床結(jié)局為次要指標(biāo)、樣本量較小和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

3.2 采用可穿戴/移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行心房顫動(dòng)綜合管理的臨床結(jié)局

我國(guó)心房顫動(dòng)患者服用抗凝藥依從性較差，可能會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)［24］。陳汝明等［25］納入6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)210例服用抗凝劑的心房顫動(dòng)患者，觀察智能手表提醒對(duì)患者服用抗凝藥依從性的影響。所有患者隨訪12個(gè)月。普通隨訪組中，藥物依從性良好的患者比例從第1個(gè)月的82.9%下降到第12個(gè)月的27.8%；而智能手表提醒組，藥物依從性良好的患者比例從第1個(gè)月的75.2%增加至第12個(gè)月的86.3%，且從第7個(gè)月開始，其藥物依從性良好的比例顯著高于普通隨訪組，表明智能手表提醒有助于提高抗凝藥服藥依從性。

GUO等［19］研究了移動(dòng)應(yīng)用程序mAFA用于我國(guó)心房顫動(dòng)綜合管理的臨床效果，隨機(jī)分配的干預(yù)組患者（n=1 646，平均年齡67歲）可通過mAFA App進(jìn)行心房顫動(dòng)“ABC”綜合管理。持續(xù)約9個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，干預(yù)組的復(fù)合結(jié)局（缺血性卒中/全身性血栓栓塞、死亡和再住院率等）顯著低于對(duì)照組（HR=0.39；95%CI=0.22～0.67；P<0.001）。在mAFA II長(zhǎng)期擴(kuò)展研究中，對(duì)隨機(jī)分配參與mAFA干預(yù)組的心房顫動(dòng)患者（n=1 261）隨訪超過1年，其復(fù)合結(jié)局仍然顯著低于常規(guī)對(duì)照組（n=1 212） （HR=0.18，95%CI=0.13～0.25，P<0.001），顯示出mAFA干預(yù)的長(zhǎng)期效果［26］。

YAO等［27］對(duì)mAFA Ⅱ研究進(jìn)行了補(bǔ)充分析，比較多病共存的心房顫動(dòng)患者參與“ABC”綜合管理與常規(guī)管理對(duì)照組的臨床結(jié)局。超過1年隨訪結(jié)果顯示，干預(yù)組的復(fù)合結(jié)局顯著低于對(duì)照組（HR=0.37，95%CI=0.26～0.53），干預(yù)組的血壓未受控比例也顯著低于對(duì)照組（HR=0.29，95%CI=0.19～0.45）。

上述結(jié)果表明，基于可移動(dòng)設(shè)備和應(yīng)用程序?qū)π姆款潉?dòng)進(jìn)行綜合管理，包括抗凝藥治療、控制心率、心律治療、自我行為主動(dòng)管理等，可有效降低心房顫動(dòng)患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

4 可穿戴/移動(dòng)設(shè)備在隱匿性心房顫動(dòng)篩查和管理中的成本效益分析

采用可穿戴/移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行隱匿性心房顫動(dòng)篩查和管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐至關(guān)重要。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，常用每單位增量健康結(jié)局所需的增量經(jīng)濟(jì)成本（ICER）作成本效益評(píng)價(jià)指標(biāo)。針對(duì)心房顫動(dòng)的篩查和管理，ICER可用減少1例卒中或多獲得1個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）需要付出的增量經(jīng)濟(jì)成本來衡量。

對(duì)STROKESTOP心房顫動(dòng)篩查的實(shí)際成本效益分析表明，篩查組的總體卒中率比對(duì)照組減少了7.8%；每1 000名篩查者獲得65個(gè)增量QALY。心房顫動(dòng)篩查的ICER與對(duì)照相比，減少27 156歐元/QALY，顯示出該篩查方案的顯著成本效益優(yōu)勢(shì)［28］。

根據(jù)STROKESTOP的心房顫動(dòng)篩查結(jié)果，推導(dǎo)出的美國(guó)心房顫動(dòng)篩查成本效益結(jié)果提示，對(duì)年齡為75～76歲的人群采用手持式設(shè)備在2個(gè)星期內(nèi)以2次/d的頻率對(duì)間歇性心房顫動(dòng)進(jìn)行篩查，ICER為47 949美元/QALY，而采用12導(dǎo)聯(lián)ECG做1次心房顫動(dòng)篩查的ICER則為58 728美元/QALY，前者明顯優(yōu)于后者；但與不篩查相比，若以意愿支付100 000美元/QALY計(jì)，兩者均具有成本效益合理性［29］。

CHEN等［30］對(duì)≥65歲的美國(guó)人群進(jìn)行了模擬分析表明，使用可穿戴設(shè)備進(jìn)行心房顫動(dòng)系統(tǒng)性篩查具有成本效益合理性，首選方案是采用基于PPG技術(shù)的腕帶設(shè)備進(jìn)行心房顫動(dòng)初篩，再以cECG胸貼進(jìn)行心房顫動(dòng)確診。此方案的ICER為57 894美元/QALY，低于意愿支付100 000美元/QALY。

ANDRADE等［31］對(duì)加拿大的心房顫動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查進(jìn)行了成本效益估算。篩查數(shù)據(jù)來自在加拿大全科診所采用AliveCor KardiaMobile手持式ECG設(shè)備對(duì)≥65歲的人群進(jìn)行心房顫動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查的調(diào)查結(jié)果。估算結(jié)果表明，與不做篩查相比，機(jī)會(huì)性心房顫動(dòng)篩查在成本效益方面具有壓倒性優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楦纳平】禒顩r的總成本更低（ICER降低約1 100加元/QALY）。

5 未來挑戰(zhàn)

可穿戴/移動(dòng)設(shè)備或移動(dòng)健康解決方案在心房顫動(dòng)篩查和管理中的應(yīng)用近年來已取得令人矚目的進(jìn)展，尤其是在隱匿性心房顫動(dòng)的系統(tǒng)篩查方面已顯示出特有的優(yōu)勢(shì)，有助于推動(dòng)早期規(guī)范化管理，但該策略對(duì)患者是否改善臨床結(jié)局尚存爭(zhēng)議，在醫(yī)療系統(tǒng)中廣泛應(yīng)用仍存在諸多挑戰(zhàn)。

5.1 可穿戴設(shè)備在隱匿性心房顫動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查中的有效性循證依據(jù)不足

目前國(guó)際上和我國(guó)的心房顫動(dòng)管理指南或?qū)＜医M建議，均提出應(yīng)對(duì)≥65歲人群進(jìn)行隱匿性心房顫動(dòng)的機(jī)會(huì)性篩查。由于目前可穿戴設(shè)備在隱匿性心房顫動(dòng)的機(jī)會(huì)性篩查中有效性的臨床研究尚存不足，故未對(duì)具體可穿戴設(shè)備做出推薦，但均認(rèn)為可穿戴設(shè)備在隱匿性心房顫動(dòng)篩查方面有較大潛力。

（1）篩查方案問題：目前國(guó)際上已發(fā)表的3項(xiàng)關(guān)于心房顫動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查的大型RCT［16-18］均采用手持式間歇性ECG設(shè)備對(duì)在全科診所就診的≥65歲患者進(jìn)行單次（30 s）ECG檢測(cè)，心房顫動(dòng)檢出率相比常規(guī)檢測(cè)方法并未獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著提升。由于隱匿性心房顫動(dòng)發(fā)作的不規(guī)律性和間歇性，大量隱匿性心房顫動(dòng)會(huì)在單次30 s的檢測(cè)中被漏檢［13］。

優(yōu)化思路：對(duì)心房顫動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查的方案進(jìn)行改進(jìn)，由于可穿戴設(shè)備操作簡(jiǎn)單，可多次重復(fù)檢測(cè)適當(dāng)增加累計(jì)檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)，以期提升隱匿性心房顫動(dòng)的機(jī)會(huì)性檢出率。

（2）RCT的設(shè)計(jì)方案問題：在已報(bào)道結(jié)果的心房顫動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查RCT中，未取得知情同意的患者被預(yù)先隨機(jī)分配到篩查組后，實(shí)際完成的篩查率遠(yuǎn)低于預(yù)期［16-17］，對(duì)研究結(jié)果有一定影響。

優(yōu)化思路：加強(qiáng)健康宣教，強(qiáng)化對(duì)患者的隱私保護(hù)，提高基層醫(yī)護(hù)工作者和患者對(duì)可穿戴設(shè)備的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)其在隱匿性心房顫動(dòng)篩查和管理中的應(yīng)用；在設(shè)計(jì)方案上，可將已取得知情同意的患者隨機(jī)分配入干預(yù)組或?qū)φ战M，提高實(shí)際篩查完成率。

5.2 可穿戴設(shè)備用于隱匿性心房顫動(dòng)篩查繼而改善臨床結(jié)局的循證依據(jù)依然不足

發(fā)表在Lancet雜志的STROKESTOP大型RCT對(duì)隱匿性心房顫動(dòng)篩查的臨床結(jié)局研究做出了重要貢獻(xiàn)，但是美國(guó)預(yù)防工作組認(rèn)為該研究的設(shè)計(jì)方案存在局限：該篩查發(fā)現(xiàn)隱匿性心房顫動(dòng)患者接受抗凝治療可降低卒中和栓塞事件發(fā)生率，同時(shí)可增加出血的危害，而STROKESTOP的臨床結(jié)局為復(fù)合指標(biāo)（缺血性卒中、出血性卒中、系統(tǒng)性栓塞、導(dǎo)致住院的出血、全因死亡率），既包括了收益又包括了危害。因此，無法憑該研究的結(jié)果對(duì)隱匿性心房顫動(dòng)篩查的健康獲益和危害得出明確結(jié)論［4］。

此外，對(duì)于篩查出的隱匿性心房顫動(dòng)患者是否均需抗凝治療尚待進(jìn)一步研究。近年發(fā)表在Lancet雜志命名為L(zhǎng)OOP的大型RCT，納入了丹麥70～90歲、至少有一個(gè)額外卒中風(fēng)險(xiǎn)因素但既往無心房顫動(dòng)病史的人群，采用植入式循環(huán)事件記錄器進(jìn)行連續(xù)ECG監(jiān)測(cè)（干預(yù)組，n=1 501）或常規(guī)管理（對(duì)照組，n=4 503）。雖然干預(yù)組的心房顫動(dòng)檢出率顯著高于對(duì)照組（HR=3.17，95%CI=2.81～3.59，P<0.000 1）；篩查出的心房顫動(dòng)患者口服抗凝藥的比例也顯著高于對(duì)照組（HR=2.72，95%CI=2.41～3.08，P<0.000 1），但干預(yù)組的卒中和全身動(dòng)脈栓塞發(fā)生率與對(duì)照組相比，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR=0.80，95%CI=0.61～1.05，P=0.11）。但是，血壓控制最差的亞組，經(jīng)干預(yù)后卒中和全身動(dòng)脈栓塞發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。該研究提示，并非所有經(jīng)連續(xù)性ECG檢測(cè)篩查出的隱匿性心房顫動(dòng)患者均需要抗凝治療，而對(duì)特別高危的人群進(jìn)行隱匿性心房顫動(dòng)篩查并啟動(dòng)抗凝治療則可能獲得顯著健康獲益［32］。但該研究中的卒中結(jié)局也包括了出血性卒中，是該研究的局限之一。雖然該研究中的篩查設(shè)備并非可穿戴/移動(dòng)設(shè)備，但對(duì)可穿戴/移動(dòng)設(shè)備用于隱匿性心房顫動(dòng)篩查和管理的效果研究有重要的啟示作用。在未來的研究中，需將心房顫動(dòng)篩查的獲益結(jié)局和危害結(jié)局分別統(tǒng)計(jì)和分析，以幫助識(shí)別出可以從心房顫動(dòng)篩查及早期抗凝治療中凈獲益的患者，使心房顫動(dòng)篩查及抗凝治療獲益最大化。目前，針對(duì)隱匿性心房顫動(dòng)篩查的臨床結(jié)局，有數(shù)項(xiàng)正在進(jìn)行的RCT［4］，其結(jié)果值得期待。

5.3 成本效益分析的依據(jù)有待加強(qiáng)

總體而言，可穿戴/移動(dòng)設(shè)備用于心房顫動(dòng)篩查和管理具有成本效益優(yōu)勢(shì)。但除了STROKESTOP和REHEARSE-AF研究組本身的分析外，其他分析一部分是根據(jù)STROKESTOP的臨床結(jié)局推導(dǎo)而來，另一部分是根據(jù)既往其他研究結(jié)果而假定的健康結(jié)局進(jìn)行估計(jì)的成本效益。因此，需要更多臨床研究加以驗(yàn)證。

5.4 以移動(dòng)健康工具為媒介的心房顫動(dòng)綜合管理策略的有效性需要進(jìn)一步驗(yàn)證

GUO等［25］研究組采用mAFA App工具對(duì)心房顫動(dòng)進(jìn)行“ABC”綜合管理的研究結(jié)果表明，心房顫動(dòng)干預(yù)組的缺血性腦卒中、全身血栓栓塞、死亡、再住院等復(fù)合結(jié)局顯著低于常規(guī)對(duì)照組。在mAFA App的支持下，篩查出的心房顫動(dòng)患者可提高抗凝治療的依從性，加強(qiáng)對(duì)其他風(fēng)險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等的控制，也可進(jìn)行生活方式管理等，從而有效改善臨床結(jié)局。事實(shí)上，REHEARSE-AF研究組2023年報(bào)道的最新臨床研究結(jié)果顯示，在未開展“ABC”綜合管理的情況下，篩查出的隱匿性心房顫動(dòng)患者的持續(xù)抗凝治療參與率和最終臨床結(jié)局均未達(dá)到預(yù)期效果。提示獨(dú)立于綜合管理策略之外，對(duì)于隱匿性心房顫動(dòng)，篩查工具本身是否帶來臨床獲益尚不確切。目前采用移動(dòng)健康工具助力隱匿性心房顫動(dòng)“ABC”綜合管理的最終臨床結(jié)局尚待其他研究組進(jìn)一步獨(dú)立驗(yàn)證。

綜上所述，我國(guó)心房顫動(dòng)人群規(guī)模大，隨著人口老齡化趨勢(shì)的到來，心房顫動(dòng)的負(fù)擔(dān)將越來越重。但目前缺乏可靠和有針對(duì)性的隱匿性心房顫動(dòng)篩查和管理策略。傳統(tǒng)ECG和脈搏觸診篩查隱匿性心房顫動(dòng)的有效性較低，不利推廣。然而，可穿戴/移動(dòng)設(shè)備在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用仍處于初步階段，特別是在長(zhǎng)期臨床結(jié)局和成本效益的研究方面，仍存在諸多挑戰(zhàn)。未來，需要在臨床循證依據(jù)的基礎(chǔ)上，探索更加高效可靠的隱匿性心房顫動(dòng)篩查方案，最終為患者帶來全面的臨床獲益。

作者貢獻(xiàn)：高晨曦負(fù)責(zé)確定論文選題、撰寫及修改，文章的質(zhì)量控制及核查，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；陳德芳負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選和去重；陳清勇負(fù)責(zé)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析；沈燦和廖曉陽負(fù)責(zé)論文修改，文章結(jié)構(gòu)總體把控，確定終稿，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

ELLIOTT A D，MIDDELDORP M E，VAN GELDER I C，et al. Epidemiology and modifiable risk factors for atrial fibrillation［J］. Nat Rev Cardiol，2023，20（6）：404-417. DOI：10.1038/s41569-022-00820-8.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)房顫中心聯(lián)盟心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì). 心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2021）［J］. 中華心律失常學(xué)雜志，2022，26（1）：15-88. DOI：10.3760/cma.j.cn113859-20211224-00264.

US Preventive Services Task Force，DAVIDSON K W，ARRY M J，et al. Screening for atrial fibrillation：US preventive services task force recommendation statement［J］. JAMA，2022，327（4）：60-367. DOI：10.1001/jama.2021.23732.

KAHWATI L C，ASHER G N，KADRO Z O，et al. Screening for atrial fibrillation：updated evidence report and systematic review for the US preventive services task force［J］. JAMA，2022，327（4）：368-383. DOI：10.1001/jama.2021.21811.

TURAKHIA M P，GUO J D，KESHISHIAN A，et al. Contemporary prevalence estimates of undiagnosed and diagnosed atrial fibrillation in the United States［J］. Clin Cardiol，2023，46（5）：484-493. DOI：10.1002/clc.23983.

中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告編寫組. 《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》概要［J］. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2023，31（7）：485-508. DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2023.07.002.

DU X，GUO L Z，XIA S J，et al. Atrial fibrillation prevalence，awareness and management in a nationwide survey of adults in China［J］. Heart，2021，107（7）：535-541. DOI：10.1136/heartjnl-2020-317915.

US Preventive Services Task Force，CURRY S J，KRIST A H，et al. Screening for atrial fibrillation with electrocardiography：US preventive services task force recommendation statement［J］. JAMA，2018，320（5）：478-484. DOI：10.1001/jama.2018.10321.

LIP G Y H，F(xiàn)AUCHIER L，F(xiàn)REEDMAN S B，et al. Atrial fibrillation［J］. Nat Rev Dis Primers，2016，2：16016. DOI：10.1038/nrdp.2016.16.

DILAVERIS P E，KENNEDY H L. Silent atrial fibrillation：epidemiology，diagnosis，and clinical impact［J］. Clin Cardiol，2017，40（6）：413-418. DOI：10.1002/clc.22667.

SIONTIS K C，GERSH B J，KILLIAN J M，et al. Typical，atypical，and asymptomatic presentations of new-onset atrial fibrillation in the community：characteristics and prognostic implications［J］. Heart Rhythm，2016，13（7）：1418-1424. DOI：10.1016/j.hrthm.2016.03.003.

HINDRICKS G，POTPARA T，DAGRES N，et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery （EACTS）：the task force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC） developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association （EHRA） of the ESC［J］. Eur Heart J，2021，42（5）：373-498. DOI：10.1093/eurheartj/ehaa612.

高晨曦，陳清勇. 可穿戴設(shè)備用于心房顫動(dòng)篩查的有效性系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)，2022，20（7）：1230-1234. DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002565.

ANDRADE J G，AGUILAR M，ATZEMA C，et al. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society comprehensive guidelines for the management of atrial fibrillation［J］. Can J Cardiol，2020，36（12）：1847-1948. DOI：10.1016/j.cjca.2020.09.001.

Writing Group Members，JANUARY C T，WANN L S，et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］. Heart Rhythm，2019，16（8）：e66-93. DOI：10.1016/j.hrthm.2019.01.024.

KAASENBROOD F，HOLLANDER M，DE BRUIJN S H，et al. Opportunistic screening versus usual care for diagnosing atrial fibrillation in general practice：a cluster randomised controlled trial［J］. Br J Gen Pract，2020，70（695）：e427-433. DOI：10.3399/bjgp20X708161.

UITTENBOGAART S B，VERBIEST-VAN GURP N，LUCASSEN W A M，et al. Opportunistic screening versus usual care for detection of atrial fibrillation in primary care：cluster randomised controlled trial［J］. BMJ，2020，370：m3208. DOI：10.1136/bmj.m3208.

LUBITZ S A，ATLAS S J，ASHBURNER J M，et al. Screening for atrial fibrillation in older adults at primary care visits：vital-AF randomized controlled trial［J］. Circulation，2022，145（13）：946-954. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057014.

GUO Y T，LANE D A，WANG L M，et al. Mobile health technology to improve care for patients with atrial fibrillation［J］. J Am Coll Cardiol，2020，75（13）：1523-1534. DOI：10.1016/j.jacc.2020.01.052.

SVENNBERG E，F(xiàn)RIBERG L，F(xiàn)RYKMAN V，et al. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation

（STROKESTOP）：a multicentre，parallel group，unmasked，randomised controlled trial［J］. Lancet，2021，398（0310）：1498-1506. DOI：10.1016/S0140-6736（21）01637-8.

HALCOX J P J，WAREHAM K，CARDEW A，et al. Assessment of remote heart rhythm sampling using the AliveCor heart monitor to screen for atrial fibrillation：the REHEARSE-AF study［J］. Circulation，2017，136（19）：1784-1794. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030583.

ELLINS E A，WAREHAM K，HARRIS D E，et al. Incident atrial fibrillation and adverse clinical outcomes during extended follow-up of participants recruited to the remote heart rhythm sampling using the AliveCor heart monitor to screen for atrial fibrillation：the REHEARSE-AF study［J］. Eur Heart J Open，2023，3（3）：oead047. DOI：10.1093/ehjopen/oead047.

GLADSTONE D J，WACHTER R，SCHMALSTIEG-BAHR K，

et al. Screening for atrial fibrillation in the older population：a randomized clinical trial［J］. JAMA Cardiol，2021，6（5）：558-567. DOI：10.1001/jamacardio.2021.0038.

WU S S，XIE S，XU Y J，et al. Persistence and outcomes of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation［J］. J Clin Nurs，2019，28（9/10）：1839-1846. DOI：10.1111/jocn.14797.

陳汝明，史展，盧曉英，等. 智能手表對(duì)心房顫動(dòng)患者抗凝藥依從性的影響［J］. 中華心律失常學(xué)雜志，2022，26（3）：272-276. DOI：10.3760/cma.j.cn113859-20220316-00050.

GUO Y T，GUO J，SHI X M，et al. Mobile health technology-supported atrial fibrillation screening and integrated care：a report from the mAFA-Ⅱ trial Long-term Extension Cohort［J］. Eur J Intern Med，2020，82：105-111. DOI：10.1016/j.ejim.2020.09.024.

YAO Y，GUO Y T，LIP G Y H，et al. The effects of implementing a mobile health-technology supported pathway on atrial fibrillation-related adverse events among patients with multimorbidity：the mAFA-Ⅱ randomized clinical trial［J］. JAMA Netw Open，2021，4（12）：e2140071. DOI：10.1001/jamanetworkopen.2021.40071.

LYTH J，SVENNBERG E，BERNFORT L，et al. Cost-effectiveness of population screening for atrial fibrillation：the STROKESTOP study［J］. Eur Heart J，2023，44（3）：196-204. DOI：10.1093/eurheartj/ehac547.

OGUZ M，LANITIS T，LI X Y，et al. Cost-effectiveness of extended and one-time screening versus no screening for non-valvular atrial fibrillation in the USA［J］. Appl Health Econ Health Policy，2020，

18（4）：533-545. DOI：10.1007/s40258-019-00542-y.

CHEN W Y，KHURSHID S，SINGER D E，et al. Cost-effectiveness of screening for atrial fibrillation using wearable devices［J］. JAMA Health Forum，2022，3（8）：e222419. DOI：10.1001/jamahealthforum.2022.2419.

ANDRADE J G，SHAH A，GODIN R，et al. Cost-effectiveness of atrial fibrillation screening in Canadian community practice［J］. Heart Rhythm O2，2023，4（2）：103-110. DOI：10.1016/j.hroo.2022.11.003.

SVENDSEN J H，DIEDERICHSEN S Z，H?JBERG S，et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke （the LOOP Study）：a randomised controlled trial［J］. Lancet，2021，398（10310）：1507-1516. DOI：10.1016/S0140-6736（21）01698-6.

（收稿日期：2023-12-06；修回日期：2024-03-04）

（本文編輯：曹新陽）