沈粉英 楊佐香 楊麗媛 王菁 尹蔚萍

*基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號(hào)）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局高水平中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（ZYYZDXK-2023190）

第一作者簡(jiǎn)介：沈粉英（1992-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治兒科肺脾疾病。

△通信作者：尹蔚萍，E-mail：1147797527@qq.com

摘要：小兒濕疹是兒科臨床常見(jiàn)病，易反復(fù)發(fā)作，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育。導(dǎo)師尹蔚萍有著多年的臨床診療實(shí)踐，針對(duì)小兒濕疹，其基于“脾主肌肉”理論，提出“從脾論治、肺脾同調(diào)、風(fēng)濕毒并清”的治療理念，臨證緊抓“脾虛失運(yùn)”這一根本，他臟同治，通過(guò)健脾運(yùn)濕、養(yǎng)血祛風(fēng)，共祛濕、熱、毒、風(fēng)之邪，以達(dá)充養(yǎng)小兒肌膚，促進(jìn)皮損愈合，每獲良效。

關(guān)鍵詞：小兒濕疹；脾主肌肉；肺脾同調(diào)；臨證經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R758.23??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號(hào)：1007-2349（2024）06-0101-03

濕疹作為一種炎癥反應(yīng)性皮膚病，是多種內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果，主要臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、鱗屑、瘙癢等不適，中醫(yī)稱濕瘡。小兒濕疹的發(fā)病率為12%～25%，且呈逐年上升趨勢(shì)［1］。目前西醫(yī)針對(duì)小兒濕疹的治療多采用抗組胺藥物內(nèi)服、外用糖皮質(zhì)激素軟膏，可在短期內(nèi)緩解癥狀，但遠(yuǎn)期療效不佳［2］。小兒濕疹反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育。結(jié)合歷代醫(yī)家著述及導(dǎo)師多年的診療實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療小兒濕疹方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是在減輕患兒癥狀、改善過(guò)敏體質(zhì)、減少?gòu)?fù)發(fā)等方面具有較好的療效。尹蔚萍教授為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家熊磊學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中醫(yī)兒科臨床工作20余年，擅長(zhǎng)治療小兒濕疹，其基于“脾主肌肉”理論，對(duì)小兒濕疹提出“從脾論治、肺脾同調(diào)、風(fēng)濕毒并清”的治療理念，介紹如下。

1? 基于“脾主肌肉”治療小兒濕疹的理論基礎(chǔ)

巢元方在《諸病源候論》中記載：“諸久瘡者，為風(fēng)濕所乘，濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡?！背醪疥U述了濕疹的病因病機(jī)病位。目前醫(yī)家普遍認(rèn)為小兒濕疹的發(fā)生主要外為感受六淫邪氣，多以風(fēng)、濕、熱三邪為主，在內(nèi)為脾胃被飲食、藥物等所傷，而致脾失健運(yùn)、濕邪停聚，脾虛不運(yùn)則正氣不足，正氣不足則衛(wèi)外不力，濕邪由此泛溢肌膚，發(fā)為濕疹?！捌⒅骷∪狻崩碚撟钤缭从凇端貑?wèn)·痿論篇》，指出：“肺主身之皮毛，……，脾主身之肌肉”。脾運(yùn)化水谷精微，并通過(guò)氣機(jī)的升降將其精華轉(zhuǎn)輸至全身臟腑、皮毛；若脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，則不能化生精微物資充養(yǎng)肌肉皮膚?！锻饪普凇分赋觯骸吧w瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”。故基于“脾主肌肉”理論從脾辨治小兒濕疹具有深厚的理論基礎(chǔ)。

1.1? 脾肉相合? 《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“脾之合肉也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“……脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉。”脾在體和肉，肉為滋養(yǎng)皮膚的根基，皮損的生長(zhǎng)與愈合與血管密度、充盈及局部炎癥水平密切相關(guān)［3-4］。皮膚瘙癢劇烈搔抓，導(dǎo)致皮膚局部滲出組織液、充血、炎癥物質(zhì)累加，從而加重瘙癢，成為惡性循環(huán)。同時(shí)小兒濕疹日久，外邪滯留，由皮膚腠理入里，與濕邪相合，纏綿難愈。濕疹日久，皮損不愈，易感濕熱邪毒，濕毒蘊(yùn)結(jié)，阻礙脾運(yùn)和皮損修復(fù)，此時(shí)需健脾助運(yùn)，氣血充沛，脾氣散精才能充養(yǎng)肌肉皮膚，皮肉得精所養(yǎng)，才能收斂創(chuàng)面水濕，促進(jìn)皮損愈合。脾與肌肉在生理和病理上密切聯(lián)系，相互影響、互為因果，脾病及肉、肉病及脾、脾肉兼病，故而濕疹患兒多伴有運(yùn)化功能低下，食欲不振，面色少華，或形體肥胖，大便或溏或秘。

1.2? 脾脈相合? 皮膚正常功能的發(fā)揮依靠營(yíng)血、津液等精微物質(zhì)的滋養(yǎng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》：“脾胃……營(yíng)之居也”，《靈樞·本藏》：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，……血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)”。由此可見(jiàn)，脾氣生化有源則血府脈道充盈，肌肉皮膚腠理有所養(yǎng)。其次，“脾助血之運(yùn)行”，脾氣散精功能是促進(jìn)血液在脈內(nèi)正常運(yùn)行的動(dòng)力，脾氣充足才能推動(dòng)精微物資注入脈道，輸送至皮肉。此外，脾主統(tǒng)血，其功能發(fā)揮依靠脈道的約束作用，血液在脈道內(nèi)運(yùn)行，也依賴脾氣充盛?！鹅`樞·決氣》曰：“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈?！比簟敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞海戎珰鈩t不達(dá)臟腑肌腠”則“氣日以衰，脈道以壞，筋骨肌肉、皮毛，皆無(wú)氣以養(yǎng)，故廢已”，脾胃樞機(jī)不利，脈道營(yíng)血凝滯不暢，導(dǎo)致肌膚不養(yǎng)，皮膚干燥鱗屑叢生，血不養(yǎng)膚，瘙癢劇烈。

2? 臨證治療經(jīng)驗(yàn)

小兒濕疹源于脾虛失運(yùn)為本，本病初起外感濕熱之邪，外襲肌膚；之后濕熱蘊(yùn)毒，搏結(jié)于內(nèi)，熏蒸于外；日久營(yíng)血不足，血燥生風(fēng)，風(fēng)伏于內(nèi)，遇邪頻發(fā)。

2.1? 從脾論治，以固根本? “濕邪”作為貫穿濕疹病程始終的關(guān)鍵因素，同時(shí)也是導(dǎo)致其病程纏綿反復(fù)的根源所在?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《脾胃論》“百病皆由脾胃衰而生也”，又有“蓋瘡全賴脾土”。小兒脾常不足，濕疹反復(fù)日久，且治療時(shí)大多使用苦寒傷脾之品，導(dǎo)致脾運(yùn)失健，濕邪久滯。因此運(yùn)脾除濕是治療濕疹的關(guān)鍵，脾運(yùn)正常，濕邪得除，則氣血充盈，肌膚潤(rùn)澤。誠(chéng)如“治濕必先理脾，脾土健運(yùn)，方能滲濕，此定法也”［5］。

臨證時(shí)導(dǎo)師用《外科正宗》消風(fēng)散合異功散化裁為佑幼濕疹方，由當(dāng)歸、生地、荊芥、防風(fēng)、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、柴胡、藿香、山土瓜、藍(lán)花參、連翹、蒲公英、仙鶴草等組成。方中當(dāng)歸、黨參、生地益氣養(yǎng)血，防風(fēng)、荊芥疏風(fēng)透表，白術(shù)、茯苓健脾化濕，陳皮、藿香運(yùn)脾布精，山土瓜、藍(lán)花參健脾柔肝為《滇南本草》之品，連翹、蒲公英清熱解毒化濕，仙鶴草能“解毒殺蟲(chóng)止癢，善治瘡癰之毒”［6］。全方共奏健脾運(yùn)濕、養(yǎng)血祛風(fēng)之效。脾旺邪不可近，健脾助運(yùn)，“執(zhí)中央而灌四旁”，有利于改善過(guò)敏體質(zhì)，從而減少濕疹反復(fù)。研究表明消風(fēng)散能升高濕疹模型豚鼠血清中IgE、IL-17、AQP3，降低IL-4水平，修復(fù)皮膚屏障，通過(guò)抑制炎癥因子的表達(dá)，起到抗炎作用［7］。四君子湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)IL-1、IL-6 等炎性因子水平，來(lái)調(diào)控免疫細(xì)胞的增殖分化過(guò)程，降低炎癥反應(yīng)［8］。

2.2? 肺脾同調(diào)，濕熱毒同祛? 小兒濕疹雖發(fā)在皮膚，但與臟腑關(guān)系密切，《素問(wèn)·痿論篇》“肺主身之皮毛”，為后人常從治肺入手治療皮膚病提供了理論依據(jù)。肺主氣，通過(guò)宣布散發(fā)衛(wèi)氣來(lái)溫養(yǎng)皮毛。肺氣郁閉不得宣肅，郁久化熱化火，水濕不得通調(diào)，出現(xiàn)皮膚局部紅腫熱明顯、糜爛、滲出?！帮L(fēng)濕熱蘊(yùn)，襲脾肺兩經(jīng)，肌膚濕瘡?！笨梢?jiàn)外感濕邪兼夾風(fēng)、熱等邪，或襲脾肺，使肺宣肅失宜、水道失調(diào)，脾運(yùn)化不健，導(dǎo)致濕邪聚于肌膚，或困遏脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾虛濕蘊(yùn)，積濕化熱，最終生為濕瘡。許多醫(yī)家認(rèn)為，濕疹可以通過(guò)調(diào)節(jié)肺臟功能來(lái)治療［9-12］。

導(dǎo)師在治療本病時(shí)強(qiáng)調(diào)肺脾子母同治，宣暢肺氣，氣機(jī)得順，脾土得安，濕瘡得愈。臨證針對(duì)皮疹紅癢明顯者，常加用桑白皮、桔梗、麻黃等。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》載：“麻黃，輕揚(yáng)上達(dá)，無(wú)氣無(wú)味，乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不能到處，此能無(wú)微不至。”麻黃能引諸藥宣泄郁閉之氣機(jī)，使?jié)裥巴庑?，邪有出路，調(diào)控皮膚腠理之開(kāi)闔；桔梗宣暢肺氣，通調(diào)水之上源；桑白皮甘寒清瀉肺熱、消伏火。通過(guò)宣暢上焦與皮膚氣機(jī)，氣機(jī)得通，濕熱毒同祛，津液布散于表，潤(rùn)澤肌膚。

2.3? 養(yǎng)血柔肝祛伏風(fēng)，以杜反復(fù)? 目前醫(yī)家認(rèn)為小兒濕疹的發(fā)生發(fā)作與伏風(fēng)有關(guān)，伏風(fēng)源于先天，伏藏于體內(nèi)，形成特稟質(zhì)，或有外風(fēng)侵襲、或外物所觸，則引動(dòng)而發(fā)為風(fēng)?。?3］，故減少小兒濕疹反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵在于伏風(fēng)的治療。導(dǎo)師秉持“風(fēng)、血同調(diào)，此二者不可離”的理念，認(rèn)為小兒濕疹緩解期表現(xiàn)以皮膚干燥、起屑，此多因陰血虧虛，風(fēng)燥發(fā)于肌膚而生所致。加之小兒濕疹病程長(zhǎng)，早期多使用祛風(fēng)、清熱藥物，容易耗傷肝陰，導(dǎo)致肝血不足；小兒肝常有余，少陽(yáng)之火有余，肝血虧虛，易致血虛生風(fēng)。風(fēng)盛則癢，故濕疹患者長(zhǎng)期瘙癢；血虛不榮則枯，故皮膚干燥、皺縮。故臨證采用養(yǎng)血柔肝，以祛伏風(fēng)，防復(fù)發(fā)，加用牡丹皮、白芍、赤芍、雞血藤等活血養(yǎng)血柔肝之品，以達(dá)到養(yǎng)血柔肝祛風(fēng)之效，且治療本病還擅用忍冬藤、烏梢蛇、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥及藤類(lèi)藥以搜絡(luò)祛風(fēng)。此外，病久入絡(luò)，風(fēng)亦善行入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，瘀熱互結(jié)，導(dǎo)致濕疹遷延不愈，故在養(yǎng)血柔肝之中加入化瘀之品，如桃仁、丹參、當(dāng)歸等。

2.4? 內(nèi)外合治，彰顯療效? 在濕疹治療中，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合治，重視中藥外治未經(jīng)胃腸，有效成分直驅(qū)病所而無(wú)損臟腑，具有療效顯著、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)。常使用紫連膏（紫草、蒲公英等熬制而成）、濕疹外洗方（紫草、白鮮皮、甘草等）配合外治。紫草涼血活血、解毒透疹，《名醫(yī)別錄》載：“以合膏，療小兒瘡及面皶”?，F(xiàn)代研究表明，紫草具有抗炎、抑菌、免疫調(diào)節(jié)等作用［14-15］。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維常用紫草內(nèi)服外用治療濕疹，療效甚佳［16］。

3? 典型病案

王某，女，5歲，2022年8月10 日初診。主訴：反復(fù)全身散在皮疹半年余，加重5 d?；純喊肽昵盁o(wú)明顯誘因全身散發(fā)粟米樣大小紅色皮疹，瘙癢，到外院就診治療，診斷為濕疹，給予激素類(lèi)藥膏加“西替利嗪糖漿”口服，起初有效，但癥狀易反復(fù)。5 d前于動(dòng)物園游玩后皮損加重，癥見(jiàn)：全身出現(xiàn)紅色圓形及橢圓形皮疹，局部有滲出，瘙癢明顯，納呆，夜寐難安，大便稀溏，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)?；純簨雰浩诩捶磸?fù)濕疹。診斷為濕瘡（脾虛濕蘊(yùn)證），予健脾運(yùn)濕、疏風(fēng)清熱止癢，擬濕疹方加減：當(dāng)歸、生地、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、荊芥、茯苓、藿香、蒲公英、仙鶴草各9 g，陳皮3 g，柴胡、苦參、連翹、甘草各6 g。5劑，2日1劑，水煎服，每日3次溫服。

2022年8月22日二診：訴患兒瘙癢緩解，皮損范圍減小，滲出減少，部分皮損消退處有脫屑，納食稍增，大便稀溏。上方去仙鶴草、苦參，加桑白皮、山土瓜、藍(lán)花參各9 g瀉肺利氣、健脾養(yǎng)肝，以固根本。5劑，用法同前。

2022年9月5三診：訴患兒偶發(fā)皮膚瘙癢不適，皮損明顯消退，無(wú)新發(fā)皮疹，局部皮膚較干燥、脫屑，納食改善，夜間汗多，二便調(diào)。再予二診方去蒲公英、柴胡，加烏梢蛇6 g，白芍、浮小麥各9 g柔肝陰、養(yǎng)肝血以養(yǎng)血息風(fēng)斂汗。5劑，服法同前。

囑患者盡可能減少接觸致敏物，皮疹部位避免搔抓，配合使用紫連膏外涂，飲食清淡。停藥后隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按：該患兒為過(guò)敏體質(zhì)，平素易外感，形瘦，濕疹反復(fù)日久。首診時(shí)表現(xiàn)為脾土不足，遇感濕熱之邪，致患兒全身散在紅斑丘疹，瘙癢難耐，此時(shí)清熱解毒止癢，健脾運(yùn)濕是首要任務(wù)，一來(lái)清熱解毒運(yùn)濕使?jié)駸岫拘把?jīng)而出，已緩解瘙癢，減少皮損滲出，緩解患兒不適和家長(zhǎng)焦慮情緒，增強(qiáng)依從性；二則患兒脾運(yùn)得復(fù)，納增利于恢復(fù)正氣。二診時(shí)皮損好轉(zhuǎn)、滲出減少，癥狀有所緩解，但余邪未清，就減少清熱解毒藥，加入利肺氣之品，以肺脾同治，同時(shí)為后續(xù)治療加入健脾養(yǎng)肝之品以作鋪墊。三診時(shí)皮損明顯好轉(zhuǎn)，但皮膚較干燥、脫屑，汗多，故再去清熱解毒之品，加入養(yǎng)血柔肝、祛風(fēng)通絡(luò)之品，以滋營(yíng)血、祛伏風(fēng)，防止復(fù)發(fā)。整個(gè)治療過(guò)程體現(xiàn)了導(dǎo)師“從脾論治、肺脾同調(diào)、風(fēng)濕毒并清”的治療理念，將“健脾、運(yùn)濕、養(yǎng)血、祛風(fēng)”貫穿始終，臨證療效甚佳。

4? 小結(jié)

小兒濕疹的產(chǎn)生，其病程貫穿多種因素的綜合作用，臨證緊抓“脾虛失運(yùn)”這一根本，系統(tǒng)闡述了脾與脈、脾與肉之間的聯(lián)系，從脾論治，肺脾同調(diào)，同時(shí)不忘養(yǎng)血柔肝以驅(qū)伏風(fēng)的理念，運(yùn)用分期、分證、內(nèi)外同治的方法，通過(guò)健脾運(yùn)濕、養(yǎng)血祛風(fēng)，濕、熱、毒、風(fēng)并祛，以達(dá)充養(yǎng)小兒肌膚，促進(jìn)皮損愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。

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（收稿日期：2023-11-23）