任文清　王偉　平偉　龐超

【摘要】目的 探討股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關(guān)節(jié)置換治療的療效，以及對患者髖關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量的影響，為改善患者預(yù)后提供依據(jù)。方法 回顧性分析2022年6月至2023年6月定州市人民醫(yī)院收治的86例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，以患者手術(shù)方式不同將其分為甲組（44例，接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療）與乙組（42例，接受生物型加長柄關(guān)節(jié)置換治療），兩組患者均于術(shù)后持續(xù)隨訪6個(gè)月。比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能量表、Barthel指數(shù)（BI）、生命質(zhì)量綜合評定問卷（GQOL-74）評分，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 乙組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度均長于甲組，術(shù)中出血量多于甲組；乙組患者住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間均短于甲組，術(shù)后引流量多于甲組；與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能、BI、GQOL-74評分均逐漸升高，且不同時(shí)間點(diǎn)乙組均高于甲組（均P<0.05）；隨訪期間，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相較于股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關(guān)節(jié)置換治療所致的手術(shù)創(chuàng)傷更大，但其可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，且安全性良好，利于改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ; 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 生物加長柄 ; 髖關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R683.42【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0060.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.020

股骨粗隆間骨折是中老年人常見的骨折類型之一，多發(fā)于60歲以上群體，常常由于骨骼的脆弱性和外力作用而發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與功能恢復(fù)?？紤]到股骨粗隆間骨折的多發(fā)人群，目前國內(nèi)臨床治療方案主要以手術(shù)治療為主，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，其設(shè)計(jì)更符合解剖學(xué)與生物力學(xué)，進(jìn)一步簡化操作的同時(shí)也加強(qiáng)了固定效果，但由于股骨粗隆間骨折患者年齡較大，多存在有骨質(zhì)疏松癥狀，術(shù)后易發(fā)生骨折移位，導(dǎo)致部分患者難以獲得最佳的解剖復(fù)位效果[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床較為成熟、可靠的治療手段，也是股骨粗隆間骨折主要治療方案，其主要是將人工假體以骨水泥、螺絲釘固定在正常骨質(zhì)上，從而重建患者髖關(guān)節(jié)功能，生物型加長柄關(guān)節(jié)是一種采用生物材料制造的長柄人工髖關(guān)節(jié)，其在具有良好的生物相容性與生物活性的同時(shí)亦能夠保留更多股骨頸骨質(zhì)，從而為后續(xù)翻修提供良好骨質(zhì)基礎(chǔ)，預(yù)留更多的修復(fù)空間[2]。本研究旨在探討股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關(guān)節(jié)置換治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年6月至2023年6月定州市人民醫(yī)院收治的86例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，以患者所行術(shù)式將其分為甲組（44例）與乙組

（42例）。甲組中男、女性患者分別為21、23例；年齡67～

88歲，平均（80.16±2.09）歲；骨折側(cè)：左側(cè)27例，右側(cè)17例；Evans分型[3]：Ⅲ型15例，Ⅳ型22例，Ⅴ型7例。乙組中男、女性患者分別為23、19例；年齡66～89歲，平均（80.18±2.23）歲；骨折側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)18例；Evans分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型19例，Ⅴ型5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》 [4]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵單側(cè)骨折；⑶可耐受手術(shù)；⑷傷前可獨(dú)立行走，初次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；⑵髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良；⑶開放性骨折；⑷對麻醉藥物過敏。本研究經(jīng)定州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 甲組患者接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療：患者呈仰臥位，硬膜外麻醉，麻醉生效后，患側(cè)肢體適度內(nèi)收內(nèi)旋，健肢外展，以牽引床進(jìn)行持續(xù)牽引，常規(guī)消毒鋪巾后，以移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)（北京大恒醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：DHXC-25）行透視復(fù)位，復(fù)位困難者可輔以克氏針撬撥或有限切開進(jìn)行輔助復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處進(jìn)行開口并置入導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完畢后置入較髓腔直徑<2 mm的髓內(nèi)釘主釘，并以C臂機(jī)進(jìn)行透視確定深度是否合適，鉆孔并置入螺旋刀片，透視確定位置滿意后進(jìn)行鎖定加壓，并置入遠(yuǎn)端靜態(tài)螺釘，完畢后行透視，確認(rèn)髓內(nèi)釘及螺旋刀片位置滿意后對手術(shù)切口進(jìn)行沖洗而后逐層縫合。

乙組患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：患者呈側(cè)臥位，硬膜外麻醉，麻醉生效后，傳統(tǒng)后側(cè)入路，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，行髖后外側(cè)弧形切口6～12 cm，逐層切開組織后，顯露并切斷外旋肌群，手術(shù)過程中注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，后外側(cè)關(guān)節(jié)囊作“T”形切口，暴露骨折處并對骨折及穩(wěn)定情況進(jìn)行評估，如較為完整，則行常規(guī)股骨頸骨折后取出股骨頭，如骨折嚴(yán)重則直接將股骨頭取出，同時(shí)清理碎骨，對髖臼側(cè)及股骨段處理完畢后進(jìn)行骨折塊復(fù)位，骨塊固定物選用較粗縫線或張力帶鋼絲，而后進(jìn)行股骨段擴(kuò)髓，并置入術(shù)前選定的生物型加長柄假體（北京春立正達(dá)醫(yī)療器械有限公司，型號：160型BE股骨柄），安裝股骨頭后復(fù)位關(guān)節(jié)，并對人工髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，滿意后沖洗創(chuàng)口，對關(guān)節(jié)囊、外旋肌等軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，并逐層縫合創(chuàng)口。

所有患者術(shù)后均行常規(guī)抗感染、止痛、消腫及抗凝處理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵與股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，在患者身體允許的情況下酌情進(jìn)行下床活動(dòng)。所有患者均于術(shù)后持續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)中指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度并進(jìn)行比較。⑵術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間并進(jìn)行比較。⑶術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及生活能力、生活質(zhì)量評分：于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表[5]評估患者髖關(guān)節(jié)功能，以Barthel指數(shù)（BI） [6]評估患者生活能力水平，以生命質(zhì)量綜合評定問卷（GQOL-74） [7]評估患者生活質(zhì)量水平，各量表總分均為100分，分值越高代表患者髖關(guān)節(jié)功能、生活能力及生活質(zhì)量水平均越高。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況：于隨訪期間統(tǒng)計(jì)患者臀部壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓及低蛋白血癥等發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)發(fā)生率之和。⑸典型病例分析：對兩組患者術(shù)前術(shù)后圖片進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較 乙組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度均長于甲組，術(shù)中出血量多于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 乙組患者住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間均短于甲組，術(shù)后引流量多于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能、BI、GQOL-74評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能、BI、GQOL-74評分均逐漸升高，且不同時(shí)間點(diǎn)乙組均高于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 典型病例分析 患者1：男，74歲，行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)治療，術(shù)前影像學(xué)顯示，Evans分型Ⅳ型，骨折端錯(cuò)位，小粗隆分離，見圖1-A；術(shù)后2 d影像學(xué)顯示，骨折對位對線良好，內(nèi)固定完整牢固無斷裂，小粗隆骨質(zhì)仍分離，見圖1-B?；颊?：男，70歲，行生物型加長柄關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)前影像學(xué)顯示，Evans分型Ⅰ型，骨折線波及粗隆間，骨折端無明顯移位，見圖2-A；術(shù)后2 d影像學(xué)顯示，人工關(guān)節(jié)吻合良好，骨端連接牢固，未見明顯松脫，見圖2-B。

3 討論

隨著年齡的增長，機(jī)體鈣質(zhì)會(huì)逐漸流失，髖部骨骼鈣質(zhì)流失尤為嚴(yán)重，而滑倒所承受的低暴力沖擊會(huì)通過坐骨向髖部傳導(dǎo)，因而股骨粗隆間骨折是國內(nèi)老年人髖部骨折中的常見類型，由于該種骨折并發(fā)癥較多，因而目前針對其治療的目的主要是讓患者早期恢復(fù)活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前功能狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。股骨近端防旋髓內(nèi)釘操作更為簡單，且創(chuàng)傷更小，符合臨床的微創(chuàng)原則，且螺旋刀片單片設(shè)計(jì)進(jìn)一步增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)與抗切出能力，成角穩(wěn)定性更高，可使髖關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)，但治療時(shí)由于需要進(jìn)行擴(kuò)髓以安裝髓內(nèi)釘，有影響骨折斷端血液循環(huán)、延遲愈合甚至導(dǎo)致不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可重建患者髖關(guān)節(jié)功能，是臨床較為成熟、可靠的治療手段，也是股骨粗隆間骨折主要治療方案，但在應(yīng)用時(shí)也需考慮患者骨質(zhì)流失情況與后續(xù)翻修可能。生物型加長柄關(guān)節(jié)不僅具備有更為優(yōu)越的組織相容性，且其所具有的加長柄可有效增大與骨髓腔的接觸面積，從而獲取早期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，中后期則主要依靠長骨生長，不僅更為符合生物力學(xué)穩(wěn)定性，且可進(jìn)一步加強(qiáng)固定性，提高應(yīng)力傳導(dǎo)性[9]。本研究結(jié)果顯示，乙組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度均長于甲組，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均多于甲組；乙組患者住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間均短于甲組，這表明股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關(guān)節(jié)置換治療其手術(shù)創(chuàng)傷相較于股骨近端防旋髓內(nèi)釘更大，但其可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。分析其原因可能是由于，甲組患者所用術(shù)式為股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，其作為微創(chuàng)術(shù)式，切口小，創(chuàng)傷低，手術(shù)時(shí)間相對更短，減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)亦能夠減少術(shù)中出血和術(shù)后引流量；但由于其需對骨折斷端進(jìn)行固定，術(shù)后仍需臥床休養(yǎng)以等待骨折斷端愈合，因而其住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間會(huì)相對較長；而乙組患者所用術(shù)式為生物加長柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其雖切口和手術(shù)時(shí)間較長，但由于切除了骨折斷端，且長柄關(guān)節(jié)加強(qiáng)了早期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，患者術(shù)后可盡早下床活動(dòng)，開展康復(fù)訓(xùn)練，因而其住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間均可有效縮短，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[10]。

股骨粗隆間骨折所造成的神經(jīng)、血管及軟組織損傷不僅會(huì)延長康復(fù)時(shí)間，提高復(fù)原難度，且術(shù)后的活動(dòng)受限也會(huì)致使患者缺乏運(yùn)動(dòng)及日常活動(dòng)，導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及功能障礙，不僅影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還會(huì)影響患者生活質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6個(gè)月乙組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能、BI、GQOL-74評分均高于甲組；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關(guān)節(jié)置換治療可有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生，安全性良好。分析其原因，可能是甲組治療后無法立即下床運(yùn)動(dòng)，短期內(nèi)無法立刻開展康復(fù)訓(xùn)練，因而對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與生活質(zhì)量的改善產(chǎn)生一定影響，其原因是，甲組所用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療后仍需一段時(shí)間等待骨折初步愈合，待骨折斷端在髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄏ鲁醪交謴?fù)，適度康復(fù)訓(xùn)練不會(huì)對骨折斷端產(chǎn)生影響，導(dǎo)致松動(dòng)、移位后，方可開展訓(xùn)練，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，在相同的隨訪時(shí)間內(nèi)，甲組訓(xùn)練時(shí)間相較于乙組更短，因而其對于髖關(guān)節(jié)恢復(fù)能力及生活質(zhì)量的改善也會(huì)受到一定影響，加上在骨折初步愈合時(shí)間患者仍需長期臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致該組并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間也會(huì)相應(yīng)提高；而乙組患者所接受的生物型加長柄關(guān)節(jié)置換一方面直接置換骨折關(guān)節(jié)，無需等待骨折端穩(wěn)定，另一方面術(shù)中還以鋼絲或粗縫線對假體和骨折部位進(jìn)行環(huán)扎固定，促進(jìn)兩者融合的同時(shí)亦能夠提升骨折斷端穩(wěn)定性，降低髖部機(jī)械應(yīng)力，使患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可開展康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)日常生活能力，提高其生活質(zhì)量，且由于縮短了術(shù)后臥床時(shí)間，患者術(shù)后長期臥床所產(chǎn)生的各種并發(fā)癥也能夠有所避免，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也得到了有效降低[12]。

綜上，相較于股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關(guān)節(jié)置換治療所致的手術(shù)創(chuàng)傷更大，但其可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，且安全性良好，利于改善患者預(yù)后，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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作者簡介：任文清，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科相關(guān)性疾病治療。