黃曉辰　彭鵬

【摘要】目的 分析超聲引導(dǎo)下內(nèi)、外側(cè)入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果與應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 回顧性分析南京市江寧醫(yī)院2021年1月至2023年11月收治的63例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，所有患者均行髂筋膜間隙阻滯麻醉，據(jù)入路方式不同將其進行分組，分為外側(cè)入路組（31例）、內(nèi)側(cè)入路組（32例）。兩組患者均于術(shù)后觀察48 h。比較兩組患者圍術(shù)期指標，術(shù)后6、12、24 h靜息、運動狀態(tài)下視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術(shù)前、術(shù)后24 h疼痛應(yīng)激指標，術(shù)后24 h的神經(jīng)阻滯滿意度。結(jié)果 與外側(cè)入路組比，內(nèi)側(cè)入路組患者術(shù)后首次下床時間更短，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少；術(shù)后6、12、24 h兩組患者靜息、運動狀態(tài)下VAS疼痛評分均先升高后降低，且內(nèi)側(cè)入路組均低于外側(cè)入路組；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清神經(jīng)肽Y（NPY）、5-羥色胺（5-HT）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均升高，但內(nèi)側(cè)入路組均低于外側(cè)入路組；術(shù)后24 h內(nèi)側(cè)入路組股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯總滿意度均高于外側(cè)入路組（均P<0.05）。結(jié)論 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)持續(xù)髂筋膜間隙阻滯中，相較于外側(cè)入路，超聲引導(dǎo)下內(nèi)側(cè)入路更有利于減輕疼痛刺激與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且神經(jīng)阻滯滿意度更高。

【關(guān)鍵詞】全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 髂筋膜間隙阻滯 ; 外側(cè)入路 ; 內(nèi)側(cè)入路 ; 疼痛 ; 應(yīng)激

【中圖分類號】R323.4+5【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0029.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.010

良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)影響較大。髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)痛效果較為理想，其是將麻醉藥物注射進間隙中，發(fā)揮對股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯作用，進而緩解患者疼痛，但不同髂筋膜阻滯入路方式對患者的影響也存在較大差異[1]。其中經(jīng)股外側(cè)入路與股內(nèi)側(cè)入路均為臨床常用的入路方式，外側(cè)入路具備較清晰的術(shù)中視野，可充分顯露髖關(guān)節(jié)前方和近端股骨，距離髖關(guān)節(jié)后方較遠；而內(nèi)側(cè)入路距離神經(jīng)分支較近，操作過程中更容易達到置管要求，且導(dǎo)管方向與患者股外側(cè)皮神經(jīng)更加接近，可達到較好的阻滯效果[2]。但目前關(guān)于何種入路方式更好臨床還存在一定爭議，基于此，本研究針對不同入路方式應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2023年11月南京市江寧醫(yī)院收治的63例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的臨床資料，所有患者均行髂筋膜間隙阻滯麻醉，據(jù)入路方式不同分為外側(cè)入路組（31例）、內(nèi)側(cè)入路組

（32例）。外側(cè)入路組患者中男性14例，女性17例；年齡50～75歲，平均（63.11±4.16）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [3]分級Ⅰ級17例、Ⅱ級14例；股骨頸骨折14例、骨關(guān)節(jié)炎11例、股骨頭壞死6例。內(nèi)側(cè)入路組患者中男性13例，女性19例；年齡51～75歲，平均（63.05±4.20）歲；ASA分級Ⅰ級19例、Ⅱ級13例；股骨頸骨折16例、骨關(guān)節(jié)炎11例、股骨頭壞死5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標準：⑴符合《實用骨科學(xué)》 [4]中的相關(guān)診斷標準；⑵首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；⑶行單側(cè)手術(shù)治療。排除標準：⑴有出血傾向；⑵對研究中涉及的麻醉藥物有過敏反應(yīng)；⑶圍術(shù)期使用其他鎮(zhèn)痛藥物；⑷伴有中重度膝關(guān)節(jié)畸形。本研究經(jīng)南京市江寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 術(shù)前患者均行常規(guī)禁食、禁飲，進入手術(shù)室后使用監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneVision N15 OR）監(jiān)測患者各項生命體征，給予面罩吸氧。肌肉注射0.5 mg的鹽酸戊乙奎醚注射液（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20020606，規(guī)格：1 mL∶1 mg）、0.3 mg的硫酸阿托品注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021303，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），并給予面罩吸氧?；颊弑３制脚P位，消毒鋪巾后，借助高頻超聲探頭對腹股溝韌帶進行探查，其中外側(cè)入路組以平面內(nèi)技術(shù)自股外側(cè)進針，進針至髂筋膜尖刺出（過程中注意避開股動脈），回抽無血，將2 mL 0.9%氯化鈉注射液注入，當(dāng)液體梭形擴散時表明針尖在髂筋膜間隙，間隙擴大后，將穿刺針進行固定處理，置入套管后將穿刺針退出，置入導(dǎo)管并固定。之后注入20 mL 0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg），完成后以水分離技術(shù)適當(dāng)擴展髂筋膜間隙，并調(diào)整導(dǎo)管至擴散滿意，以無菌敷貼固定。內(nèi)側(cè)入路組以平面內(nèi)技術(shù)自股內(nèi)側(cè)進針，其余操作同外側(cè)入路組。

兩組患者完成神經(jīng)阻滯后，以0.3 μg/kg體質(zhì)量的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20205068，規(guī)格：2 mL∶10 μg）、1.0～2.5 mg/kg體質(zhì)量的丙泊酚乳狀注射液（江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準字H20223914，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.03 mg/kg體質(zhì)量的咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113433，規(guī)格：1 mL∶5 mg）、0.6 mg/kg體質(zhì)量的羅庫溴銨注射液（杭州泓友醫(yī)藥科技有限公司，國藥準字H20213778，規(guī)格：5 mL∶50 mg）進行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以0.05～0.2 μg/（kg·h）枸櫞酸舒芬太尼維持麻醉。術(shù)后均使用神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛，以200 mL鹽酸羅哌卡因注射液配制鎮(zhèn)痛藥物，基礎(chǔ)劑量5 mL/h，單次注射量2 mL，鎖定時間10 min。術(shù)后均觀察48 h。

1.3 觀察指標 ⑴圍術(shù)期指標。記錄兩組患者拔管時間、首次下床活動時間、手術(shù)時間、復(fù)蘇室停留時間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。⑵鎮(zhèn)痛情況。使用視覺模擬量表（VAS） [5]評估兩組患者術(shù)后6、12、24 h靜息及運動狀態(tài)下疼痛程度，VAS疼痛評分總分0～10分，得分與疼痛程度成正比。⑶疼痛應(yīng)激指標。于術(shù)前、術(shù)后24 h取患者空腹靜脈血4 mL，3 500 r/min，15 min，取上層血清，以放射免疫法檢測血清神經(jīng)肽Y（NPY）、5-羥色胺（5-HT）水平，以酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清皮質(zhì)醇（Cor）水平。⑷神經(jīng)阻滯滿意度。于術(shù)后24 h使用22G鈍頭對股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)支配區(qū)域進行痛覺檢驗，0分表示痛覺消失，1分表示痛覺減退，2分表示痛覺正常[6]。阻滯效果總滿意率=[（0分+1分）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均符合正態(tài)分布，且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，術(shù)前術(shù)后比較使用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 相比外側(cè)入路組，內(nèi)側(cè)入路組患者術(shù)后首次下床時間更短，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者靜息及運動狀態(tài)下VAS疼痛評分比較 術(shù)后6、12、24 h兩組患者靜息、運動狀態(tài)下VAS疼痛評分均先升高后降低，且內(nèi)側(cè)入路組均低于外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛應(yīng)激指標比較 相比術(shù)前，術(shù)后24 h兩組患者疼痛應(yīng)激指標均升高，但內(nèi)側(cè)入路組均低于外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者神經(jīng)阻滯滿意度比較 相比外側(cè)入路組，術(shù)后24 h內(nèi)側(cè)入路組股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯總滿意度均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于大型髖部結(jié)構(gòu)重建手術(shù)，患者術(shù)中失血量較多易出現(xiàn)組織損傷，引發(fā)術(shù)后強烈的應(yīng)激反應(yīng)，若無法及時給予有效鎮(zhèn)痛，后續(xù)還可能進展為慢性疼痛。髂筋膜間隙借助有效方式對相應(yīng)神經(jīng)進行阻滯操作，有利于抑制刺激傳導(dǎo)，然而進針路徑的不同可能導(dǎo)致麻醉效果及患者術(shù)后恢復(fù)有所差異。

外側(cè)入路置管過程中當(dāng)置管6～9 cm時，易受到阻力大的因素的影響而無法完成整個置管操作。另一方面，外側(cè)入路術(shù)中距離切口的位置更近，更容易發(fā)生導(dǎo)管移位或者脫落等現(xiàn)象，增加手術(shù)風(fēng)險[7]。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路的持續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯的條件即為水分離技術(shù)，整個置管的過程具備方便、安全性高等優(yōu)勢，且所達到的置管深度更為合理，不需反復(fù)對導(dǎo)管位置進行調(diào)整，對患者機體造成的創(chuàng)傷更輕微，利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。此次研究中，與外側(cè)入路組比，內(nèi)側(cè)入路組首次下床時間更短，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少，提示相較于外側(cè)入路，內(nèi)側(cè)入路更利于減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，加快患者術(shù)后早期康復(fù)進程。

NPY為神經(jīng)肽，其含量升高可有效降低患者的疼痛閾值；5-HT為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，機體疼痛可刺激其大量分泌；此外，受手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛程度影響，Cor水平可異常升高[9]。與外側(cè)入路相比，內(nèi)側(cè)入路入針距離閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)的距離更近，因此阻滯效果更滿意，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更為明顯，疼痛介質(zhì)水平較低，進而減輕疼痛對患者機體的刺激。受到手術(shù)操作的影響，不同入路方式均可促使機體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，然而相較于外側(cè)入路，內(nèi)側(cè)入路置管深度更深，外周阻滯效果明顯，當(dāng)發(fā)生外周損傷性刺激傳入時，可及時阻斷，且通過神經(jīng)纖維的刺激，還會促進神經(jīng)再生與修復(fù)，痛覺被感知或者受到抑制，進而有助于減輕傷害性的疼痛反應(yīng)，緩解患者的疼痛感，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少NPY、5-HT、Cor水平的大幅度波動[10]。此次研究中，與外側(cè)入路組比，內(nèi)側(cè)入路組VAS疼痛評分及血清NPY、5-HT、Cor水平均更低，閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿意度均更高，這提示相較于外側(cè)入路，內(nèi)側(cè)入路可減輕疼痛刺激與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提升神經(jīng)阻滯滿意度。

綜上，在對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同入路方式的選取中，相較于外側(cè)入路，超聲引導(dǎo)下內(nèi)側(cè)入路持續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯方案更利于減輕患者術(shù)后疼痛刺激與應(yīng)激反應(yīng)，且神經(jīng)阻滯滿意度更高，值得推廣。

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作者簡介：黃曉辰，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉。

通信作者：彭鵬，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)學(xué)影像學(xué)。E-mail：85798347@qq.com