朱怡貴　羅永香

【摘要】目的 探討原發(fā)性肝癌（PLC）采用不同入肝血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中對(duì)患者肝功能的影響及安全性。方法 選取欽州市第一人民醫(yī)院2021年1月至2023年12月收治的90例PLC患者，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（采用間歇性全入肝血流阻斷）和研究組（采用區(qū)域性入肝血流阻斷），各45例。術(shù)后均隨訪30 d，比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后7 d平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，研究組患者肝全部血流阻斷時(shí)間和住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少（均P<0.05）；而兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者HR均升高（均P<0.05）；兩組患者HR術(shù)前、術(shù)后7 d 組間分別比較，以及MAP水平組內(nèi)和組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后7 d兩組患者血清ALB水平均較術(shù)前降低，而兩組比較，研究組更高，兩組患者血清TBiL、AST及ALT水平均較術(shù)前升高，但兩組比較，研究組更低（均P<0.05）；術(shù)后研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（4.44%對(duì)比22.22%）（P<0.05）。結(jié)論 相比于間歇性全入肝血流阻斷技術(shù)，PLC在腹腔鏡肝切除術(shù)中采用區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)可有效降低術(shù)中出血量，縮短肝全部血流阻斷時(shí)間與住院時(shí)間，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小，可減輕肝功能損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌 ; 區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)；間歇性全入肝血流阻斷 ; 腹腔鏡肝切除術(shù) ; 平均動(dòng)脈壓 ; 心率 ; 肝功能

【中圖分類號(hào)】R619+.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.10.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.004

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，許多患者早期階段并未表現(xiàn)出明顯的癥狀，導(dǎo)致疾病確診時(shí)往往已經(jīng)進(jìn)展到中晚期，以肝區(qū)疼痛、乏力、腹脹等癥狀為主。隨著疾病的進(jìn)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如消化道出血和多臟器衰竭，增加治療難度，導(dǎo)致不良預(yù)后。在PLC早期階段，手術(shù)是其治療的最主要的根治手段，隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，腹腔鏡下肝臟切除術(shù)已逐漸成為治療PLC的首選方案之一。但在腹腔鏡下進(jìn)行肝切除時(shí)，手術(shù)過(guò)程中出血風(fēng)險(xiǎn)較高，增加了手術(shù)的復(fù)雜性。為了控制肝臟手術(shù)區(qū)域的出血，目前常采用血流阻斷技術(shù)。間歇性全入肝血流阻斷技術(shù)重復(fù)性地對(duì)肝十二指腸韌帶進(jìn)行收緊和放松，以達(dá)到阻斷和恢復(fù)血流的目的，然而該方法可能會(huì)導(dǎo)致肝臟經(jīng)歷缺血再灌注的循環(huán)過(guò)程，從而引發(fā)肝臟的缺血—再灌注損傷[1]；區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)通過(guò)對(duì)病變部位的血供進(jìn)行阻斷，同時(shí)保持健康肝臟組織的血流暢通，可減少再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保護(hù)肝臟的功能[2]。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于采用何種肝血流阻斷方法尚無(wú)統(tǒng)一指導(dǎo)意見(jiàn)。因此，本研究通過(guò)探討在腹腔鏡肝切除術(shù)中采用不同血流阻斷技術(shù)治療PLC患者的應(yīng)用效果，以期優(yōu)化手術(shù)策略，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取欽州市第一人民醫(yī)院2021年1月至2023年12月收治的90例PLC患者，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組和研究組，各45例。對(duì)照組中男性患者31例，女性患者14例；年齡55～68歲，平均（61.42±3.12）歲；膽管細(xì)胞癌18例，肝細(xì)胞癌27例；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性38例。研究組中男性患者32例，女性患者13例；年齡53～68歲，平均（62.11±3.58）歲；膽管細(xì)胞癌15例，肝細(xì)胞癌30例；HBsAg陽(yáng)性36例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》 [3]中PLC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合腹腔鏡肝切除術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在凝血機(jī)制或免疫功能異常；⑵明確存在肝外轉(zhuǎn)移；⑶伴有門(mén)脈癌栓；⑷既往存在腹部手術(shù)史。欽州市第一人民醫(yī)院批準(zhǔn)本研究，且PLC患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受腹腔鏡切除術(shù)，術(shù)中采用仰臥位，行全身麻醉，通過(guò)在臍下1 cm位置作一切口建立氣腹，并維持12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力來(lái)保持其穩(wěn)定性，同時(shí)將該切口充當(dāng)觀察孔。在患者劍突下大約2 cm的位置創(chuàng)建主操作孔；此外，在兩側(cè)肋下緣也分別開(kāi)設(shè)2～3個(gè)小的輔助操作孔，以便于手術(shù)器械的進(jìn)出和操作。對(duì)患者進(jìn)行全面的腹腔檢查，以識(shí)別關(guān)鍵結(jié)構(gòu)包括肝圓韌帶、鐮狀韌帶等的位置和狀態(tài)。在實(shí)施肝切除術(shù)時(shí)，對(duì)照組實(shí)施間歇性全入肝血流阻斷：將止血帶環(huán)繞并固定于肝十二指腸韌帶周圍區(qū)域，通過(guò)纏繞并調(diào)整止血帶的緊度，直至肝動(dòng)脈的遠(yuǎn)端不再有脈搏跳動(dòng)，以此確保血流的暫時(shí)阻斷。隨后，將止血帶的兩端通過(guò)接引器引導(dǎo)至體外，以便于在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)需要調(diào)整止血帶的松緊度，控制血流阻斷的程度；每次阻斷時(shí)長(zhǎng)維持15 min，松開(kāi)后間隔5 min再次進(jìn)行阻斷，這樣的循環(huán)持續(xù)進(jìn)行直到手術(shù)結(jié)束。研究組患者實(shí)施區(qū)域性入肝血流阻斷：對(duì)患者肝固有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈進(jìn)行充分暴露，以便對(duì)肝固有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈關(guān)鍵血管進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別和分離。隨后，在肝門(mén)部位對(duì)左右肝動(dòng)脈及其門(mén)靜脈分支進(jìn)行進(jìn)一步分離，并利用血管夾對(duì)供應(yīng)特定肝區(qū)域的血流進(jìn)行精確阻斷。血流阻斷之后，沿著腫瘤邊緣切除腫瘤及部分正常肝組織，確保腫瘤被完全移除。同時(shí)，檢查膽管是否受損，并進(jìn)行必要的修復(fù)。最后，在手術(shù)區(qū)域放置引流管，幫助排出術(shù)后積液，然后逐層縫合切口。在手術(shù)結(jié)束后，遵循快速康復(fù)外科的治療原則，給患者提供流質(zhì)飲食，并且鼓勵(lì)患者在身體條件允許的情況下盡早開(kāi)始床旁活動(dòng)。術(shù)后均隨訪30 d。

1.3觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肝全部血流阻斷時(shí)間及術(shù)中出血量。⑵血流動(dòng)力學(xué)：術(shù)前、術(shù)后7 d利用多功能監(jiān)護(hù)儀（北京易飛華通科技開(kāi)發(fā)有限公司，型號(hào)：HXD-I C028）常規(guī)檢測(cè)患者心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。⑶肝功能指標(biāo)：所有患者術(shù)前、術(shù)后7 d分別抽取其空腹外周靜脈血6 mL，離心（4 000 r/min，10 min）取上層血清，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫(kù)爾特（美國(guó)）股份有限公司，型號(hào)：AU680型]檢測(cè)白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。⑷并發(fā)癥：觀察術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔出血、膈下膿腫、膽汁漏、腹腔積液等，總發(fā)生率=[（腹腔出血+膈下膿腫+膽汁漏+腹腔積液）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，研究組患者住院時(shí)間和肝全部血流阻斷時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者HR均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d 組間HR比較，以及組內(nèi)和組間MAP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者肝功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清ALB水平均降低，而兩組比較，研究組更高；兩組患者血清TBiL、AST及ALT水平均升高，但兩組比較，研究組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（4.44%）低于對(duì)照組（22.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

PLC起源于肝上皮或間質(zhì)組織，根據(jù)細(xì)胞類型，PLC主要包括肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌。作為應(yīng)對(duì)PLC的關(guān)鍵措施之一，手術(shù)切除對(duì)于控制疾病的進(jìn)展和延長(zhǎng)患者壽命發(fā)揮著重要作用。在手術(shù)治療方案中，患者可以選擇接受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或者較為先進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)。盡管傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在移除腫瘤方面效果顯著，但通常伴隨著較大的身體創(chuàng)傷和較長(zhǎng)的恢復(fù)周期。相比較傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)的特點(diǎn)，提供了更廣闊的手術(shù)視野和更小的切口，從而提高了手術(shù)的安全性和患者的舒適度。然而，由于肝臟的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，包括其錯(cuò)綜復(fù)雜的血管系統(tǒng)和豐富的血供，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，增加患者術(shù)后死亡和其他不良后果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。鑒于此，尋找能夠減少術(shù)中出血量的有效策略對(duì)于提高PLC患者的治療效果及改善預(yù)后至關(guān)重要。臨床實(shí)踐中通常在進(jìn)行肝切除手術(shù)時(shí)采用入肝血流阻斷技術(shù)，該技術(shù)能有效減少術(shù)中出血量，并減輕對(duì)手術(shù)肝臟的創(chuàng)傷，從而降低術(shù)后可能發(fā)生的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。

在腹腔鏡切除術(shù)治療期間，間歇性全入肝血流阻斷技術(shù)常被用作減少肝動(dòng)脈出血的方法。然而，有研究指出，盡管這種方法可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但并不能完全防止因缺血再灌注而產(chǎn)生的組織損害[5]。近年來(lái)區(qū)域性入肝血流阻斷得到了廣泛關(guān)注，通過(guò)區(qū)域性入肝血流阻斷可以切斷病灶的血液供應(yīng)，同時(shí)保留正常肝組織的血液流動(dòng)，從而有助于減少再灌注損傷，但該操作技術(shù)難度較高[6]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，采用區(qū)域性入肝血流阻斷的研究組患者肝全部血流阻斷時(shí)間和住院時(shí)間均縮短，同時(shí)術(shù)中出血量減少，而兩組腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明區(qū)域性入肝血流阻斷對(duì)于肝動(dòng)脈出血控制效果更好，可縮短肝完全血流阻斷時(shí)間和住院時(shí)間。分析其可能原因是，腹腔鏡肝切除手術(shù)操作空間受限，在使用間歇性全入肝血流阻斷技術(shù)時(shí)，醫(yī)師需頻繁調(diào)整止血帶的松緊度，以控制出血，這種反復(fù)的操作可能導(dǎo)致肝臟血流在止血帶放松時(shí)瞬間加快，引發(fā)多個(gè)出血點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。而采用區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)通過(guò)持續(xù)阻斷需切除的腫瘤病灶的血流，避免健側(cè)肝臟缺血，并不會(huì)影響非切除部分的正常血流，減少了對(duì)整體肝臟血流的影響，防止門(mén)脈系統(tǒng)淤血，且能避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，有助于穩(wěn)定手術(shù)過(guò)程，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，從而改善手術(shù)效率和患者的術(shù)后恢復(fù)[8]。血流阻斷可能導(dǎo)致肝臟缺氧，進(jìn)而刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起HR升高。其次，肝臟缺血也可能導(dǎo)致體循環(huán)阻力降低，從而使MAP下降[9]。然而，本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩患者HR均升高，但兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d組間HR比較，以及組內(nèi)和組間MAP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明兩種血流阻斷技術(shù)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小。

術(shù)后肝臟功能的保護(hù)情況是在選擇入肝血流阻斷手段時(shí)重點(diǎn)考慮的因素。PLC患者術(shù)后肝功能的損害可能通過(guò)一些癥狀表現(xiàn)出來(lái)，例如血液中膽紅素水平的升高和血漿蛋白水平的降低。本研究中，術(shù)后7 d相比于對(duì)照組，研究組血清ALB水平更高，血清TBiL、AST及ALT水平均更低，這表明相比于間歇性全入肝血流阻斷技術(shù)，采用的區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)顯示出在保護(hù)患者肝臟功能方面的效果更好。分析其原因?yàn)?，間歇性全入肝血流阻斷多次重復(fù)勒緊或開(kāi)放止血帶進(jìn)行阻斷—復(fù)流會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，無(wú)法連貫完成手術(shù)操作，引起術(shù)后肝功能損傷；而區(qū)域性入肝血流阻斷能進(jìn)行持續(xù)性阻斷，可保持非切除部分的肝組織的正常血流，手術(shù)操作可連貫進(jìn)行，避免了缺血隱患，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷相對(duì)較小，有利于緩解術(shù)后肝損傷[10]。此外，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，研究組更低，表明區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有更明顯的優(yōu)勢(shì)?？赡茉蚴?，區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)專注于阻斷特定肝臟區(qū)域的血流，允許正常肝組織的血流保持，從而減少了對(duì)健康肝臟組織的不必要損傷，最大限度地保護(hù)肝臟的功能，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

綜上，相比于間歇性全入肝血流阻斷技術(shù)，PLC在腹腔鏡肝切除術(shù)中采用區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)治療PLC可有效降低術(shù)中出血量，縮短肝全部血流阻斷時(shí)間和住院時(shí)間，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小，可減輕肝功能損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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