摘要：隨著我國老齡化程度不斷加深，失能老人數(shù)量不斷增加，傳統(tǒng)家庭的規(guī)模越來越小，家庭贍養(yǎng)比不斷降低，老年護理成為一項難題。而長期護理保險在試點實踐中取得一定成效，為老年護理帶來福音。部分城市根據(jù)自身發(fā)展狀況建立起長期護理保險運行模式，基本形成了公私合作模式，政府的負擔有所減輕。然而，籌資途徑單一、人力資源不足、監(jiān)管有缺陷等一系列問題卻日漸凸顯，阻礙著長期護理保險的運行。加強政府責任是這一制度長效運行的基石，應當加快落實政府的法律和政策制定責任、組織責任、財政支持責任、監(jiān)管責任，讓長期護理保險制度積極回應社會的需求。

關(guān)鍵詞：長期護理保險；政府責任；失能老人；運行機制

截至2023年末，全國60周歲及以上老年人口有29 697萬人，占總?cè)丝诘?1.1%；65周歲及以上老年人口有21 676萬人，占總?cè)丝诘?5.4%。[1]其中，失能和半失能老人的數(shù)量已超過4 400萬，慢性病和失能失智老人的照護問題日漸突出。隨著家庭規(guī)模的逐步縮小，傳統(tǒng)的家庭護理模式不能滿足失能老人的復雜護理需求。《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導意見》明確指出，要穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點，適應老年人基本護理需求。我國于2016年啟動長期護理保險的試點工作，積累了一些寶貴的經(jīng)驗。截至2022年3月，長期護理保險已經(jīng)覆蓋了全國49個城市，為1.45億人提供福利，讓172萬人享受長期護理保險待遇，各試點地區(qū)也形成了各自的政策體系。[2]

當前學術(shù)界對于長期護理保險試點區(qū)域的運行機制疏于深入研究，對其中公私合作模式下的政府責任也鮮少有人進行界定，在長期護理保險運行的過程中，容易使行政權(quán)力過分擴張而壓制保險本身具有的活力，削弱參保人的服務獲得感。

一、長期護理保險運行機制分析

長期護理保險經(jīng)過不斷實踐，各地逐漸形成了公私合作的模式，即政府主導、經(jīng)辦機構(gòu)層面的公私合作和服務供應商層面的公私合作。

（一）政府主導

長期護理保險屬于社會保險的一種，政府主導是其顯著的特點。政府各部門的作用是負責宏觀政策制定、社保經(jīng)辦組織管理、招投標工作、制度設(shè)計、資金管理與運轉(zhuǎn)以及監(jiān)督并規(guī)范商保經(jīng)辦機構(gòu)和服務提供商等運行，不斷提升護理工作的規(guī)范性。

（二）經(jīng)辦機構(gòu)層面的公私合作

在政府主導的同時，多地引入了商業(yè)保險公司參與長期護理保險業(yè)務經(jīng)辦，通過 《中華人民共和國政府采購法》中的程序進行招投標，確定經(jīng)辦長期護理保險的商保公司，并與其訂立行政合同，約定合作內(nèi)容、補償機制、權(quán)利義務和違約責任等，讓 “專業(yè)人”做 “專業(yè)事”。在試點城市中，依據(jù)商保公司參與經(jīng)辦業(yè)務的多少，分為部分委托和全部委托，大多數(shù)試點城市選擇部分委托，即 “不完全的公私合作”。商保公司主要承辦失能失智等級評估工作，參與費用初審、人員培訓和政策宣傳等工作并接受醫(yī)保部門和保監(jiān)部門的監(jiān)督。

（三）服務提供層面的公私合作

鑒于公立的護理機構(gòu)很難提供足夠的護理資源，私營護理機構(gòu)被納入長期護理保險制度的構(gòu)建中，成為定點護理機構(gòu)的主要力量。定點護理機構(gòu)是通過自愿申報、準入審核和協(xié)商談判等多個步驟來確定的。定點護理機構(gòu)按照與政府訂立的行政合同向被保險人提供護理服務，在服務提供后有向經(jīng)辦機構(gòu)求償?shù)臋?quán)利。該合同會明確規(guī)定給付內(nèi)容、價格以及違約責任等事項。在協(xié)議有效期內(nèi)，經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)通過專項檢查等手段對護理機構(gòu)進行監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為，則視情況讓其整改或者解除服務合作協(xié)議。[3]定點護理機構(gòu)與被保險人之間是普通民事合同，如果出現(xiàn)糾紛，可以按照司法途徑進行救濟。

二、我國長期護理保險制度的運行困境

我國長期護理保險在運營過程中存在參保人群狹窄、給付質(zhì)量不高、籌資途徑單一、護理員數(shù)量少、監(jiān)管機制不完善等問題，產(chǎn)生上述問題的原因有很多，而政府責任未落實到位是其中比較重要的因素。下面將從法律和政策制定責任、組織責任、財政支持責任、監(jiān)管責任方面進行分析。[4]

（一）法律、政策制定責任需要加強

在中央層面，我國目前未頒布長期護理保險相應的法律法規(guī)，對參保老人權(quán)益保護主要以政策性文件為主，效力層級較低。《中華人民共和國憲法》 《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》對老年人權(quán)益保障只是做出了原則性的規(guī)定，但缺少實施長期護理保險的較高效力層級的規(guī)定。立法的不完善讓長期護理保險推廣發(fā)展面臨一定的阻力，[5]需要政府制定效力層級較高的法律、行政法規(guī)填補立法的空白，在給付內(nèi)容、籌資方式等方面作統(tǒng)一規(guī)定，保障制度的公平性。在地方政府政策制定層面，存在以下問題：第一，在某些地區(qū)，參保人群的覆蓋范圍相對較小。目前，試點城市中只有少數(shù)城市將保險的參保對象擴展到城鄉(xiāng)居民，而大多數(shù)城市的保障對象是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，不利于全面地緩解老齡化問題。第二，部分地區(qū)給付內(nèi)容精準度較低。在部分地區(qū)，給付標準的制定缺乏事前調(diào)研，可能無法對失能老人精準給付，精神慰藉類的項目相對較少，難以滿足失能老人的需求。

（二）組織責任有待進一步完善

政府在經(jīng)辦管理和服務提供方面的組織能力仍需要進一步加強。在經(jīng)辦管理層面，實踐中將經(jīng)辦業(yè)務部分委托給商保公司的做法往往導致商保公司與政府經(jīng)辦機構(gòu)之間的職責界定模糊，從而形成兩個經(jīng)辦機構(gòu)的情況，不利于統(tǒng)一管理。[6]此外，大部分政府不會將與商保公司的承包合同看作合作關(guān)系，而是管理與被管理的關(guān)系。[7]

在服務提供層面，存在服務質(zhì)量偏低的現(xiàn)象。護理人員年齡普遍較大，工作強度大，收入不高，專業(yè)水平總體不高，很少經(jīng)過長期專業(yè)培訓，即使經(jīng)過一段時間的專業(yè)培訓，也很少能達到專業(yè)要求，對失能老人健康權(quán)的保障不到位。[8]護理人員責任重大，但職業(yè)發(fā)展空間較小，難以吸引高素質(zhì)的護理人才。另外，長期護理保險在運營中緊緊圍繞上級指令，行政色彩過于濃厚，對 “最終受益人—公民”的需求了解甚少，不利于發(fā)揮市場活力。

（三）財政支持責任亟待強化

我國城鄉(xiāng)醫(yī)保基金結(jié)余體量小，年度收支情況不穩(wěn)定。在大部分試點地區(qū)，長期護理保險的資金來源主要是醫(yī)療保險基金，并且過度依賴個人的繳費，這會導致對醫(yī)?；鸬倪^度依賴，自身不能作為一個獨立的制度存在，也使醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性有所降低。我國財政部門未建立專項保險基金，財政支持不穩(wěn)定。[9]另外，長期護理機構(gòu)的運行資金需求較高，試點地區(qū)對護理機構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策力度不夠，有礙機構(gòu)數(shù)量的增加和服務質(zhì)量的提升。

（四）監(jiān)管責任需要進一步落實

對護理員、服務供應方、商保公司的實時監(jiān)管存在一定的疏漏。在公私合作中 “公”和 “私”的利益可能會出現(xiàn)沖突，民營服務機構(gòu)和商保公司本身的逐利性難以保證公共利益的實現(xiàn)。在護理機構(gòu)和護理員的選拔管理中，由于失能人數(shù)持續(xù)上升，護理機構(gòu)很容易面臨人手不足的問題，這可能導致整體服務質(zhì)量的降低。除此之外，地方政府和中央政府提供的財政補貼相分離，缺乏監(jiān)督與制衡的機制，容易造成基金挪作他用的現(xiàn)象。

三、完善我國長期護理保險制度政府責任的建議

（一）立法先行，加強頂層設(shè)計

第一，鑒于我國當前處于長期護理保險制度建設(shè)的初級階段，可以先由民政部、人社部等相關(guān)部門出臺效力層級相對較高的 《長期護理保險條例》，[10]或者將長期護理保險納入現(xiàn)行 《中華人民共和國社會保險法》的調(diào)整范圍，發(fā)揮其權(quán)威性，讓法律逐漸回應社會的需求。[11]應當堅持建立全面的長期護理社會保險制度的原則，對我國的長期護理保險制度進行頂層優(yōu)化，這包括對保險受益者的范圍、籌資機制、給付條件等方面的整合，從而從根本上解決地方政策的碎片化問題。第二，鑒于全國各地的經(jīng)濟水平存在差異，地方政府在遵循中央指導的同時，可以根據(jù)當?shù)乩夏耆丝诘囊?guī)模、購買長期護理保險的能力等多個因素，有針對性地制定相關(guān)規(guī)定。

地方政府針對失能老人群體可設(shè)置專門幫扶體系，加大資金力度，以幫助信息閉塞、醫(yī)療資源受限的農(nóng)村。此外，為有失能風險的老人盡早設(shè)計照護預防方案，對已處于失能狀態(tài)的老人提供盡可能多的護理服務，平衡醫(yī)養(yǎng)資源，讓失能群體最大限度實際享受護理待遇。給付內(nèi)容不應過于單一，必須著眼于護理質(zhì)量的提高，需要廣泛聽取老人訴求，為其提供異質(zhì)化的服務。

（二）改善行政合同，推動多資源協(xié)同

在經(jīng)辦管理層面，政府要更新管理理念，摒除人治色彩濃厚的問題，重塑以責任為中心的思想，加速構(gòu)建以服務為導向的政府。長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)在合作過程中應當轉(zhuǎn)變管理思維，優(yōu)化行政流程，提升契約精神，秉持放權(quán)思想，將協(xié)議中規(guī)定的內(nèi)容交給承辦機構(gòu)施行，以更好發(fā)揮其專業(yè)能力強、業(yè)務成熟度高和信息系統(tǒng)完善等特有優(yōu)勢。從機構(gòu)設(shè)置到工作人員配備再到經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)之間的協(xié)議關(guān)系，都與政府的行政合同管理密不可分。在責任劃定方面，應當明確經(jīng)辦機構(gòu)的職責范圍，并構(gòu)建一個完整的長期護理保險制度經(jīng)辦網(wǎng)絡。作為長期護理保險的核心行政部門，醫(yī)療保障部門與財政部門應全面強化監(jiān)管和財政支持，提高專業(yè)水平，以促進基本醫(yī)療保險與長期護理保險之間的順暢對接。

在服務提供層面，應進一步降低護理機構(gòu)進入老年護理市場的門檻，優(yōu)化護理機構(gòu)的稅收優(yōu)惠和相關(guān)補貼措施，為其創(chuàng)造一個更便捷的服務環(huán)境。此外，應當規(guī)范長期護理保險的招標和投標程序，完善競爭招標的規(guī)定。同時，政府還應加大對護理專業(yè)人才和學校護理專業(yè)的補助力度，以引導青年才俊加入失能老人護理隊伍，提高老年護理行業(yè)整體的科學性和專業(yè)化水平。

（三）提供資金保障，促進保險制度安全有序運行

作為老年人長期護理保險體系中的主要責任方，政府有責任保障弱勢老年人的權(quán)益。長期照護保險的資金來源應當以政府為主導，確保經(jīng)濟基礎(chǔ)的穩(wěn)固。政府可以通過發(fā)行福利彩票等方式來增加對保險資金的補貼力度，吸引社會各界投資，既要發(fā)揮政府財政的重要作用，又要將風險社會化。[12]政府應及時發(fā)放養(yǎng)老和護理補貼，確保補貼資金精準到達有需求的老人，保證長期護理保險支出公開透明和規(guī)范，提高社會效益。除此之外，設(shè)立預防和延緩失能失智保險金以及保險周轉(zhuǎn)金，確保資金有序運轉(zhuǎn)。

（四）完善監(jiān)管體系，優(yōu)化追責制度

在監(jiān)管主體方面，應當構(gòu)建多元主體的監(jiān)督評估體系。應完善信息公開機制，提高機構(gòu)操作的透明度，保障公民的知情權(quán)。應加強與參保人的雙向交流，建立常態(tài)化監(jiān)管和智能監(jiān)管相結(jié)合的多維度監(jiān)督管理機制。

在監(jiān)管客體方面，落實多角度監(jiān)管，服務質(zhì)量和效率并重。政府通過制定較高的工作規(guī)范和驗收標準，盡可能使參保人得到高質(zhì)量和高效率的服務。采用全流程的動態(tài)式監(jiān)管方式，對定點服務機構(gòu)在財務、藥品等領(lǐng)域的活動進行實時跟蹤，并對承辦機構(gòu)在費用結(jié)算、失能鑒定等方面進行嚴格審核。同時，為了確保服務質(zhì)量，應設(shè)立機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控機制，附加考核獎懲措施。

在監(jiān)管手段方面，由于長期護理保險制度信息量較大，為了打破數(shù)據(jù)壁壘，應健全長期護理保險信息網(wǎng)絡監(jiān)管系統(tǒng)，加快建設(shè)全國或地方統(tǒng)一的服務質(zhì)量監(jiān)管平臺，引入第三方組織，推進 “互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應用到信息網(wǎng)絡監(jiān)督系統(tǒng)中，探索智慧監(jiān)管模式。[13]

四、結(jié)束語

我國長期護理保險制度試點以來取得了斐然的成果，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合得到了現(xiàn)實層面的貫徹。政府作為制度運行的核心，其責任仍有待落實和加強。界定并落實好政府的責任，讓其權(quán)力行使恰到好處而不越界，有助于長期護理保險體系的完善和可持續(xù)發(fā)展，讓更多失能老人的權(quán)益得到保障，這對于應對我國老齡化危機和健全社會保險體系具有重要意義。

參考文獻：

[1] 國家統(tǒng)計局.王萍萍：人口總量有所下降 人口高質(zhì)量發(fā)展取得成效[EB/OL].[2024-02-23].https：//www.stats.gov.cn/xxgk/jd/sjjd2020/202401/t20240118_1946711.html.

[2] 國家醫(yī)療保障局.國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大五次會議第2288號建議的答復（醫(yī)保函 〔2022〕177號）[EB/OL].[2024-02-23].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2022/9/15/art_110_9075.html.

[3] 張寧.公私合作視角下我國長期護理保險運行機制研究[J].農(nóng)村經(jīng)濟與科技，2021（2）：146-147+151.

[4] 杜寧寧.長期護理保險的理論界定、模式選擇和法律建構(gòu)[J].甘肅社會科學，2021（1）：116-122.

[5] 張舉國，李長遠.公私合作（PPP）視角下我國長期護理保險制度的模式探索[J].科學與管理，2017（1）：65-70.

[6] 高曉薇.長期護理保險中的地方政府責任建設(shè)研究[D].濟南：山東大學，2022.

[7] 王陽亮.責任與合作：政府購買養(yǎng)老服務研究[M].北京：中國社會科學出版社，2017.

[8] 張丹，羅娟，朱亦楓.我國5個城市長期護理保險試點情況的比較研究[J].醫(yī)學與社會，2023（1）：93-98+104.

[9] 李林，任曉雅.我國長期護理保險制度建設(shè)中的政府責任研究[J].金融理論探索，2019（4）：53-62.

[10] 黃亞德.我國老年人長期護理保險法律問題研究[D].西安：西北大學，2019.

[11] 謝冰清.論中國長期護理保險制度中國家責任之定位[J].云南社會科學，2019（3）：118-126.

[12] 戴衛(wèi)東.長期護理保險的 “中國方案”[J].湖南師范大學社會科學學報，2017（3）：107-114.

[13] 孫晨晗，胡敏，陳文.德國長期護理服務質(zhì)量監(jiān)管的經(jīng)驗與啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2023（9）：72-79.

基金項目： 山東師范大學大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目 （項目編號：202310445263）。

作者簡介： 宋書葳，女，漢族，山東淄博人，本科在讀，研究方向：法學。