孫群

［DOI］10.3969/j.issn.1672-0407.2024.11.058

［摘 要］因醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷變革，相關部門以及群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務的要求愈發(fā)提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院唯有不斷提升內部管理水平，才能完全履行自身職能，提供好的醫(yī)療衛(wèi)生服務。內部控制是各單位強化內部管理、提高整體管理水平的重要手段，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說也不例外。然而現階段，仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在落實內部控制工作的過程中存在諸多困境，為了探討衛(wèi)生院如何加強內部控制，文章以內部控制的意義為引線，以突破現階段落實該項工作存在的困境為首要任務，立足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身實際需求，從思想建設、控制活動、風險管理等多方面入手構建內控體系，以期有助于指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項工作有序開展。

［關鍵詞］鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；內部控制；對策

［中圖分類號］F12文獻標志碼：A

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于綜合性事業(yè)單位機構，多由縣或鎮(zhèn)設立，主要負責該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生工作，在一定程度上能夠解決農村區(qū)域看病難的問題。為了實現規(guī)范化運營及發(fā)展、提高醫(yī)療服務質量，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始探索轉型發(fā)展道路。內部控制是助力各行政事業(yè)單位發(fā)展的必要手段，能夠通過合理化方法、規(guī)程規(guī)范業(yè)務活動，提高整體工作效率，增強核心競爭能力。

1 內部控制的意義

一方面，可提高運營效率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠為群眾提供便捷、專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，因群眾醫(yī)療服務意識以及權利意識不斷強化，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平的要求提高，高效落實內部控制，構建科學的管理模式，可準確對每位職工工作情況進行考核，結合獎懲制度，提升職工工作積極性，提高各部門工作效率及水平，降低運營成本，助推鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院穩(wěn)定發(fā)展。另一方面，可提高醫(yī)院整體管理水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在運營及發(fā)展過程中面臨諸多風險問題，加強內部控制能夠及時發(fā)現業(yè)務環(huán)節(jié)潛在的風險問題，實現全過程控制，使業(yè)務活動控制合法合規(guī)，從而有效規(guī)劃和使用資金，實現各類資產保值增值，繼而減少經濟損失，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完全履行社會性及公益性職能奠定基礎，從而實現健康可持續(xù)發(fā)展目標［1］。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制落實困境

2.1 內部控制基礎較為薄弱

第一，因我國內部控制理念的興起和踐行較晚，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者缺乏內部控制意識，未能將內部控制制度貫穿醫(yī)院所有經濟業(yè)務與過程，僅僅將內部控制局限在基礎財務核算層面，使得控制范圍受限［2］。此外，大部分管理者未能發(fā)揮引領職能，內部控制相關內容宣傳力度不足，導致大部分員工缺乏內部控制意識，執(zhí)行效果不理想。

第二，內部控制制度不健全?，F階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現有的管理制度多與會計核算、預算管理、成本管理制度相關聯(lián)，存在業(yè)務層面制度不完善的現象，加之現有管理制度內容不夠全面細化，導致實際操作性不強［3］。甚至在實際工作中遇到問題時，因缺乏制度指導以及約束，以“特事特辦”為由違反相關制度要求，逾越相關崗位職責權限，導致管理混亂。

2.2 各類業(yè)務活動控制不全面

第一，預算業(yè)務控制不合理。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未構建獨立的預算部門及工作人員，多由財務人員兼職，因財務人員精力有限，編制預算時往往為了節(jié)省時間和人力成本，依據上年的發(fā)生額上調一定比例，導致預算結構與實際業(yè)務需求不相符。同時，在選擇預算編制方法時多選擇增減量預算法，未能考慮業(yè)務規(guī)模及特點等，導致編制結構有失合理。此外，因預算績效管理機制缺位，相關人員在預算執(zhí)行過程中存在自主性及經驗性行為，導致預算執(zhí)行與預期目標之間存在較大偏差，難以為下一年度預算編制提供信息依據。

第二，收支管理不合理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分管理者對收入管控較為松散，可能導致相關人員違反財務法規(guī)，私存私放部分資金，設立“小金庫”，影響單位收入規(guī)范化管理效率。支出控制多局限于付款階段，未能仔細衡量支出單據的真實性、信息完整性、準確性等，經常會出現先付款后審核的現象，難以保證支出合理合規(guī)。

第三，資產管理不規(guī)范。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在行政管理人員匱乏的現象，因部分人員身兼數職，未能落實不相容崗位分離制度，難以構建制約管理機制，容易加劇經濟活動風險。同時，因未能定期清查資產存余情況，盲目購進資產，導致大量資產閑置，加之報廢處理不及時，出現資產登記在冊，但不具備相應價值功能的現象，抑或是處置后未能變更資產登記信息，出現賬實不符的現象，難以保證有限的資產發(fā)揮出最大的價值。

第四，采購管理不規(guī)范。采購是醫(yī)療機構的一項重要工作，對于醫(yī)院的經營及發(fā)展具有重要意義。當前階段部分醫(yī)院存在采購管理不合理現象，主要表現在以下三個方面。一是部分醫(yī)院未優(yōu)化采購部門組織結構，加之缺乏系統(tǒng)配套采購管理制度，存在分工不明確的弊端；二是因醫(yī)院采購物資量大且種類繁多，臨時應急采購時常發(fā)生，而部分醫(yī)院缺乏科學規(guī)范的采購管理控制流程，財務人員將過多的精力放在采購環(huán)節(jié)，對驗收環(huán)節(jié)的重視程度不夠，弱化了采購工作的透明度，難以保證采購資金的安全及物資質量，無法及時發(fā)現采購人員違規(guī)違紀行為。三是監(jiān)督機制不健全，部分醫(yī)院審計人員僅核對了采購金額、合同及簽字手續(xù)等，對采購人員和相關招標活動的合規(guī)性要求不夠嚴格，導致內部控制的作用沒有完全發(fā)揮。

2.3 風險評估體系亟待健全

風險評估是內部控制的核心內容，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，構建健全的風險評估體系能夠盡早識別并防范風險，實現穩(wěn)定運營。然而當前階段大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者及員工缺乏風險識別意識，認為各項經濟活動只要遵循規(guī)章制度落實便可，忽視了內外界因素的影響，導致風險防控工作局限于事后補救，造成經濟損失。在這一錯誤理念引導下，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未成立風險評估小組，加之專業(yè)人才缺乏，未能構建完善的風險評估體系，無法對風險防控流程進行優(yōu)化，導致相關工作的落實缺乏體系指導，不利于制定有針對性的防范策略。此外，因風險評估手段單一，相關風險信息的搜集及處理多依賴人工，難以保證其具有時效性和準確性，影響了風險防范水平的提高。

2.4 內部控制評價機制缺失

當前階段我國大部分衛(wèi)生院內部控制體系不夠完善，內部控制評價及監(jiān)督機制缺失，導致內部控制實施效果不理想。一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運營規(guī)模較小，內部缺乏監(jiān)督機構，難以及時評價內部控制實施的有效性，不利于提升內部控制水平；加之有的衛(wèi)生院并未健全監(jiān)督機制，導致內部控制工作缺乏規(guī)范性。另一方面，因身兼數職現象是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見管理弊端，在實際工作中出現自己監(jiān)督自己的工作現象，導致監(jiān)督工作名不副實，監(jiān)督職能難以發(fā)揮。

3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制策略

3.1 重視內部控制基礎建設

第一，重視思想建設。在管理者層面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導者需革新思想觀念，結合相關文件要求明確內部控制實施的必要性及相關要點，全面分析當前階段衛(wèi)生院運營發(fā)展過程中存在的問題，分析原因并擬定改進策略，構建適宜自身發(fā)展需求的內部控制體系。在員工層面，管理者需加大內部控制宣傳力度，如發(fā)放手冊、張貼文化專欄、召開主題講座等，讓全體員工知曉內部控制的重要性，發(fā)揮主觀能動性，營造全員參與的氛圍。

第二，完善相關管理制度。管理者需全面分析現行內部控制制度運行情況，分析缺陷，制定改進方案，繼而秉持學習態(tài)度，到同行單位中學習并引進先進管理制度，構建適宜自身發(fā)展需求的制度體系，保證制度內容完整、可操作。一方面，需構建“三權分離”機制，實現決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權的分離，有效預防舞弊及腐敗行為。另一方面，落實不相容崗位分離制度，保證專人專崗，實現責任到人，保證內部控制過程中出現問題時能夠第一時間問責、追責到人。

3.2 實現各類業(yè)務全面控制

第一，預算管理。在編制預算過程中，編制人員需全面搜集相關信息，解讀國家有關政策，在與各部門交流協(xié)調的基礎上依據運營管理計劃編制、細化預算，保證編制結果準確［4］。在這一過程中需重視編制方法的選擇，如彈性預算法、滾動預算法、零基預算法等，必要時可采用多種方法相結合的方式，保證編制合理、科學。編制結束后將方案交付給決策工作組，審批后將預算指標分解至各職能部門，下達執(zhí)行方案，保證預算執(zhí)行有效。構建執(zhí)行同步分析機制，定期匯報各部門預算執(zhí)行情況，增強約束作用。此外，可將預算管理納入績效管理，構建目標引領編制、監(jiān)控保障執(zhí)行、評價結果及時反饋、反饋調整目標的預算管理長效機制。

第二，收支管理。由財務部門落實該項管理工作，保證收入及時入賬，嚴謹設立賬外賬；及時清查逾期未收回款項，劃分催收責任，保障應收賬款及時回籠。需注意的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入統(tǒng)一由財務部門組織收取并及時入賬，各科室及個人必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務價格管理制度，嚴禁部門或個人擅自收費。支出環(huán)節(jié)需嚴格審核相關手續(xù)，按照業(yè)務報銷流程支付款項，嚴禁越權審批或使用虛假票據，預防資金流失，定期分析支出情況，明確經濟收益。此外，需加強支出項目賬務處理，準確登記相關信息，實現合同、批文同步歸檔，保障各類支出活動有據可查。在這一過程中可建立收入征管信息系統(tǒng)，實行各類信息的全面搜集及存儲，便于落實收入分析及對賬工作。在落實收支管理工作的過程中，需要嚴格執(zhí)行“收支兩條線”管理規(guī)定，保障管理有效。

第三，資產管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需成立資產管理部門，明確該部門管理人員的職責權限，加強對各類資產的管理，建立管理臺賬，健全管理制度，落實購置、驗收、使用、處置等全過程管理。同時，資產管理部門需定期或不定期清查各類資產，確保賬實一致，若存在不符的情況，需及時查明原因并改進。在這一過程中，可構建資產管理信息系統(tǒng)，實現動態(tài)化監(jiān)管，明確資產變動情況，提高管理水平。無論是預算管理、收支管理，抑或是資產管理，都應嚴格落實不相容崗位分離制度。例如，預算管理需合理設崗，保證預算編制、審批、執(zhí)行、評價等崗位真正分離。

第四，采購管理。一是醫(yī)院需成立專業(yè)的采購業(yè)務歸口管理部門，在部門內部針對各個工作環(huán)節(jié)設置人員，包含采購人員、記錄人員、統(tǒng)計人員及復核人員等。同時，需嚴格落實不相容崗位分離制度，確保專人專崗，構建相互監(jiān)督工作機制。二是醫(yī)院需遵循內部控制原則，在充分考慮市場的情況下，嚴格依據各科室實際需求制定科學的購置計劃，科學分析招標采購成本、數量等，完善采購需求計劃，以免造成設備，藥品、材料使用率低、資源浪費等現象。三是對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，財務部門是負責監(jiān)督采購行為的主要部門，需充分利用自身在采購管理中的角色，全流程參與采購業(yè)務的各個環(huán)節(jié)，跟蹤采購流程，準備相關資料，從嚴要求相關人員采購行為，發(fā)揮監(jiān)督管理作用。

3.3 逐步健全風險評估體系

第一，成立內部控制工作小組及領導小組，前者負責搜集風險評估相關資料信息、擬定風險評估防范方案、實施風險評估工作、指導各部門開展風險評估工作、匯總風險評估結果、擬定整改方案等；后者負責審批風險評估方案、指導相關人員落實風險控制工作。在這一過程中，相關人員需增強風險評估意識，明確該項工作落實的重要性，將其放在戰(zhàn)略高度加以落實。各小組需擇取復合型人才，確保其具備風險識別以及防范能力，能夠指導各項工作高效開展。

第二，需構建完善的風險防范體系，指導各項工作開展。一是風險識別。由工作小組搜集并分析風險相關資料信息，全面分析衛(wèi)生院面臨的各種不確定因素，編制風險清單。在這一過程中需從單位層面、業(yè)務活動層面多角度考慮。二是風險評估。詳細掌握各類影響因素后可采用定性與定量相結合的方法進行風險評估，前者包含問卷調查、集體討論、專家咨詢等方法，后者包含統(tǒng)計概率及分析方法等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可邀請專業(yè)人士在內部召開集體會議，選擇科學合理的評估方法，全面分析風險誘發(fā)因素、危害、應對方案等，依據其損害程度進行風險排序，明確風險防控重要性以及緊迫性，為推進風險防范工作開展提供依據。三是在風險評估結束后，需針對風險類型提出合理解決方案，如風險規(guī)避策略、風險降低策略、風險分擔策略、風險承受策略等，經過論證分析及評價，選擇最優(yōu)的方案。例如，對于超過可承諾范圍的風險，選擇風險規(guī)避策略，放棄或停止與該風險相關的業(yè)務活動，減少經濟損失。

第三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需緊抓信息化時代優(yōu)勢，合理運用大數據、云計算及人工智能等技術，構建風險防范系統(tǒng)，用于收錄風險相關數據信息，便于使用者及時查閱及調取，為相關工作的開展提供指導。同時，可設置風險預警值，確保風險系數達到預警值時能夠第一時間以彈窗的形式告知相關部門，便于早期應對，實現風險防控全過程、動態(tài)化管理，提高風險管理水平。

3.4 構建內部控制評價機制

第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需成立內部監(jiān)督機構，保證其獨立性與權威性，配置復合型人才，確保監(jiān)督審計人員能夠通過定期或不定期審計的方法，及時發(fā)現問題并妥善解決，不斷優(yōu)化內部控制體系，實現循環(huán)管理。第二，構建監(jiān)督審計機制，指導各項工作有序開展，針對單位日常業(yè)務開展日常審計活動，針對各專項資金等開展專項審計活動，構建常態(tài)化、長效化監(jiān)管體系，落實各項審計監(jiān)管責任目標。第三，需及時將監(jiān)督考核結果反饋至工作人員，面對面與其交流溝通，告知其工作中存在的不足，與其商定改進方向，避免內部控制工作流于形式。第四，可將考核結果與員工績效相掛鉤，對于內部控制執(zhí)行效果較好的部門及員工給予精神、物質激勵，起到激發(fā)員工工作積極性的作用；反之，對于執(zhí)行效果不理想的部門及員工給予適當懲處，達到約束目的，保障內部控制合規(guī)性管理，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長久發(fā)展。

4 結語

隨著社會經濟的不斷發(fā)展，各項改革逐漸深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始注重醫(yī)療服務水平與內部管理水平的雙向提高，但現階段大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制效果不佳，難以契合自身發(fā)展需求，導致發(fā)展進程受阻。對此，管理人員需秉持全局觀念，立足自身發(fā)展實際需求，從多角度入手，如強化內部控制基礎建設、規(guī)范業(yè)務控制活動、加大風險防控力度、構建內控評價以及監(jiān)督機制等，保障各項工作規(guī)范開展，嚴格約束員工行為，保證各項經濟活動規(guī)范開展，從而提高醫(yī)療服務質量及內部管理水平，助推鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現戰(zhàn)略發(fā)展目標。

參考文獻

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