摘 要 目的：探討不同麻醉維持方案在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應用效果。方法：將82例擇期行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者隨機分為對照組和研究組，各41例。對照組術(shù)中使用丙泊酚復合瑞芬太尼維持麻醉，研究組術(shù)中使用七氟醚復合瑞芬太尼維持麻醉。對比兩組麻醉質(zhì)量、應激反應指標[皮質(zhì)醇（Cor）、5-羥色胺（5-HT）]、認知功能[簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分]及術(shù)后不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后，研究組自主呼吸恢復、蘇醒及拔管時間短于對照組；Cor、5-HT水平和不良反應總發(fā)生比例低于對照組；MMSE評分高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：相比丙泊酚復合瑞芬太尼，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者采用七氟醚復合瑞芬太尼維持麻醉可提高蘇醒質(zhì)量，減輕應激反應，促使認知功能恢復，且不良反應少。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡下全子宮切除術(shù) 丙泊酚 七氟醚 應激反應 認知功能

中圖分類號：R614.2； R713.42 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）05-0027-04

引用本文 關(guān)清， 金菡， 李華平. 不同麻醉維持方案在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應用效果[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（5）： 27-30.

The effects of different anesthesia maintenance programs on the efficacy of laparoscopic total hysterectomy

GUAN Qing， JIN Han， LI Huaping

（Department of Anesthesiology， Pingdingshan Medical District， 989 Hospital of Chinese People’s Liberation Army Joint Logistic Support Force， Pingdingshan 467000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effects of different anesthesia maintenance programs on the efficacy of laparoscopic hysterectomy. Methods： Eighty-two patients undergoing elective laparoscopic hysterectomy were randomly divided into a control group and a study group with 41 cases each. Anesthesia was intraoperatively maintained with propofol combined with remifentanil in the control group and sevoflurane combined with remifentanil in the study group. The quality of anesthesia， stress response indexes [cortisol （Cor）， 5-hydroxytryptamine （5-HT）]， cognitive function [mini-mental state examination （MMSE） score] and the incidence of postoperative adverse reactions were compared between the two groups. Results： Postoperatively， the time to spontaneous breathing， awakening and extubating were shorter， the levels of Cor， 5-HT and the incidence of adverse reactions were lower， and the MMSE score was higher in the study group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with propofol combined with remifentanil， maintenance anesthesia with sevoflurane combined with remifentanil in patients undergoing laparoscopic total hysterectomy can improve the quality of awakening， reduce the stress response， and induce the recovery of cognitive function with fewer adverse effects.

KEY WORDS laparoscopic total hysterectomy； propofol； sevoflurane； stress response； cognitive function

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)作為各類子宮疾病的常用治療術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷較小，且在腔鏡觀察下實施手術(shù)，視野良好，可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，利于患者早期康復[1]。但腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中切皮、建立氣腹等相關(guān)操作，仍可引起機體強烈應激反應，導致血流動力學波動，且會影響呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，延長患者術(shù)后康復時間[2-3]。據(jù)報道，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中選擇有效麻醉維持方案，可減輕機體應激反應，利于患者轉(zhuǎn)歸[4]。鑒于此，本研究探討不同麻醉維持方案在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應用效果，為臨床選擇麻醉維持方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年10月—2022年10月?lián)衿谛懈骨荤R下子宮切除術(shù)的患者82例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組、研究組，各組均41例。對照組年齡34～65歲，平均（48.75±3.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.3～24.8 kg/m2，平均（21.13±1.09）kg/m2；疾病類型：子宮肌瘤22例，子宮肌腺癥6例，早期子宮惡性腫瘤9例，其他4例。研究組年齡32～67歲，平均（49.72±3.80）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.1～24.9 kg/m2，平均（21.29±1.04）kg/m2；疾病類型：子宮肌瘤20例，子宮肌腺癥7例，早期子宮惡性腫瘤11例，其他3例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①具有腹腔鏡下全子宮切除術(shù)手術(shù)指征；②年齡≥18歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；④患者知情并簽署知情同意書。

排除標準：①既往有腹部手術(shù)史；②重要臟器功能不全；③合并精神障礙；④合并其他部位腫瘤；⑤術(shù)前認知障礙；⑥凝血機制、免疫功能異常；⑦合并感染性疾病；⑧合并嚴重心腦血管疾病；⑨哺乳或妊娠期。

1.3 方法

兩組均采用全身麻醉，囑患者術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，待其入手術(shù)室后，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓等生命體征指標；麻醉前予乳酸鈉林格注射液（山東威高藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：500 mL）10～15 mL/（kg·h）靜脈滴注，并予面罩吸氧3 min，依次靜脈推注咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格： 2 mL∶10 mg）0.05～0.1 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：1 mg）2～3 μg/kg行麻醉誘導，誘導滿意后，實施氣管插管，行機械通氣，控制呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量為8～12 mL/kg。

對照組術(shù)中予丙泊酚乳狀注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2～4 μg/（kg·min）靜脈滴注、鹽酸瑞芬太尼0.3～0.5 μg/（kg·min） 靜脈泵注維持麻醉，術(shù)畢停用全部麻醉藥物；研究組術(shù)中予1.5%～3.0%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120 mL）吸入、鹽酸瑞芬太尼0.15～0.3 μg/（kg·min）靜脈泵注維持麻醉，注意用藥期間監(jiān)測呼吸末七氟醚濃度于0.8～1.2 最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration， MAC），術(shù)畢前10 min停用七氟醚，術(shù)畢停用鹽酸瑞芬太尼。

1.4 觀察指標

①麻醉質(zhì)量：記錄兩組術(shù)后自主呼吸恢復、蘇醒及拔管時間。②應激反應指標：術(shù)前（T0）、氣腹后30 min（T1）、術(shù)畢（T2）時，采集兩組空腹肘部靜脈血3 mL，離心分離血清，用放射免疫分析法測定皮質(zhì)醇（cortisol， Cor）水平，用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定5-羥色胺（5-hydroxytryptamine， 5-HT）水平。③認知功能：術(shù)前、術(shù)后1 d，用簡易精神狀態(tài)評價量表（mini-mental state examination， MMSE）[5]評價兩組認知功能，量表有時間定向力、延遲記憶、語言等7個方面，共30個條目，分值0～30分，分值越高，認知功能越好。④不良反應：記錄兩組術(shù)后惡心嘔吐、心動過緩、血壓下降等不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 麻醉質(zhì)量

研究組術(shù)后自主呼吸恢復、蘇醒及拔管時間均短于對照組（表1，P<0.05）。

2.2 應激反應指標

T1、T2時，兩組Cor、5-HT水平均高于T0時，而研究組Cor、5-HT水平低于對照組（表2，P<0.05）。

2.3 認知功能

術(shù)后1 d，兩組的MMSE評分均較術(shù)前降低，而研究組的MMSE評分高于對照組（表3，P<0.05）。

2.4 不良反應

研究組不良反應總發(fā)生率低于對照組（表4，P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)作為臨床常用微創(chuàng)術(shù)式，其優(yōu)勢、療效備受臨床認可，但術(shù)中相關(guān)操作會引起機體應激反應，影響血流動力學穩(wěn)定性。相關(guān)研究表明，術(shù)中強烈應激反應可能會引起出血、消化道潰瘍等并發(fā)癥，影響患者預后[6]。因此，尋求腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中安全、有效的麻醉方案，對減輕應激反應有積極意義。

瑞芬太尼作為阿片受體激動劑，是使用的主要麻醉藥物之一，其能夠選擇性作用于μ受體，快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且無蓄積，代謝速度較快。但有研究指出，單一應用瑞芬太尼潛在的風險較高，若劑量把控不佳，可能會引發(fā)呼吸抑制，故其應用存在局限[7]。丙泊酚、七氟醚常應用于麻醉維持，多與瑞芬太尼聯(lián)用，以減少瑞芬太尼的使用劑量，保障麻醉安全性。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥物，可激活中樞系統(tǒng)g-氨基丁酸受體，調(diào)控下丘腦睡眠通路，從而發(fā)揮較好鎮(zhèn)靜作用，且藥物代謝時間短，無蓄積作用，但研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚對機體血液循環(huán)、呼吸能力存在一定影響[8]。隨著吸入性麻醉的發(fā)展，七氟醚在臨床上得到廣泛應用，其經(jīng)呼吸道給藥，藥物可快速分布全身發(fā)揮藥效，且該藥物可阻止迷走神經(jīng)性興奮，促使平滑肌舒張，從而起到保護肺與心臟功能作用[9]。本研究將丙泊酚復合瑞芬太尼、七氟醚復合瑞芬太尼的維持麻醉作用進行對比，結(jié)果顯示研究組術(shù)后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間均短于對照組，說明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者采用七氟醚復合瑞芬太尼維持麻醉可提高蘇醒質(zhì)量。分析原因在于，七氟醚分布速度較快，且機體組織攝取少，可經(jīng)呼吸系統(tǒng)快速代謝，從而利于身體機能恢復，縮短蘇醒時間，提高蘇醒質(zhì)量。Cor、5-HT水平作為臨床評估應激反應常用指標，前者主要由腎上皮質(zhì)分泌而來，在壓力狀態(tài)下，該激素水平會顯著上升；后者為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，機體應激狀態(tài)下，下丘腦會大量分泌5-HT，且會促使去甲腎上腺素釋放[10]。李陸軍等[11]研究顯示，手術(shù)中麻醉藥物會刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致術(shù)后認知功能異常，影響患者康復。本研究結(jié)果顯示，研究組T1、T2時，Cor、5-HT水平均低于對照組，且術(shù)后1 d MMSE評分高于對照組，說明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者采用七氟醚復合瑞芬太尼維持麻醉利于減輕應激反應，改善認知功能。分析原因在于，七氟醚吸入給藥可直接作用于大腦皮層，抑制中樞交感神經(jīng)興奮，且利于促使一氧化氮生成，增強機體血管內(nèi)皮功能，改善血循環(huán)狀態(tài)，從而利于減輕應激反應，同時該藥物還可抑制S-100b蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等物質(zhì)生成，從而減輕神經(jīng)功能損傷，促使認知功能恢復[12]。此外，研究組不良反應總發(fā)生率低于對照組，說明七氟醚復合瑞芬太尼維持麻醉安全性好，不良反應少，這一結(jié)果可能與七氟醚經(jīng)呼吸系統(tǒng)代謝有關(guān)，未來仍需進一步的研究探討。

綜上所述，相比丙泊酚復合瑞芬太尼，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者采用七氟醚復合瑞芬太尼維持麻醉更能夠提高蘇醒質(zhì)量，減輕應激反應，促使認知功能恢復，且不良反應少。

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