摘 要 股骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的一類骨折。隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展、治療理念與技術(shù)的提高，股骨遠(yuǎn)端骨折的治療有了新的進(jìn)展。本文就股骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，以及股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生機(jī)制與分型、臨床診斷、治療歷史演變與研究方向作一綜述。

關(guān)鍵詞 股骨遠(yuǎn)端 骨折 治療

中圖分類號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）05-0001-04

引用本文 張權(quán). 股骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（5）： 1-4； 8.

Progress in the treatment of distal femoral fracture

ZHANG Quan

（Department of Orthopedics， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The distal femoral fracture is a common fracture in clinic. With the development of internal fixation devices and the improvement of treatment concepts and techniques， the treatment of distal femoral fractures has made new progress. In this paper， we make a summery including the anatomical structure of the anatomical basis of distal femur， the occurrence mechanism and classification， clinical diagnosis， historical evolution of treatment， and reasearch prospects of distal femoral fracture.

KEY WORDS distal femur； fractures； treatment

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨遠(yuǎn)端15 cm以內(nèi)的骨折，其發(fā)病率占全身骨折的0.4%～1.0%，股骨骨折的4%～7%。股骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于年輕男性和老年女性，其中年輕男性患者多為高能量損傷，老年女性患者則與骨質(zhì)疏松有關(guān)。由于股骨遠(yuǎn)端是膝關(guān)節(jié)的重要組成，故若股骨遠(yuǎn)端骨折治療不當(dāng)，常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)和下肢功能損害。

1 股骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)

股骨遠(yuǎn)端是股骨干向遠(yuǎn)端的延續(xù)，股骨干管狀結(jié)構(gòu)的冠狀位（內(nèi)外向）擴(kuò)張形成股骨的內(nèi)外髁，髁的橫徑約為干的3倍。股骨髁的前方、下方和后方均被軟骨包裹，形成關(guān)節(jié)面。股骨內(nèi)外髁的遠(yuǎn)端分別與脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)構(gòu)成脛股關(guān)節(jié)，中間嵌有半月板。股骨內(nèi)外髁的前方融合形成滑車，并與髕骨構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)。股骨內(nèi)外髁的遠(yuǎn)端和后方包裹著髁間窩，前后交叉韌帶即容納于髁間窩內(nèi)。髁間窩的后方較深，內(nèi)容重要的血管和神經(jīng)。膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)副韌帶附著于股骨內(nèi)外髁的側(cè)方。腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭分別起于股骨內(nèi)外髁上后方的骨嵴，股骨髁上骨折發(fā)生后，腓腸肌常會(huì)牽拉骨折的股骨遠(yuǎn)端向后方移位。

2 骨折的發(fā)生機(jī)制與分型

股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生機(jī)制主要是高能量損傷，包括交通事故傷、直接擊打傷、摔傷和高處墜落傷等。對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年人，扭傷等低能量損傷也可能導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折。

對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折的分型，常用的是AO/OTA分型法，即先分為髁上骨折（A型）、單髁骨折（B型）、髁間骨折（C型），然后再根據(jù)骨折的具體部位和碎裂程度分為1、2、3和.1、.2、.3（圖1）。其中，B3型骨折為股骨髁的冠狀位骨折，俗稱Hoffa骨折。

3 臨床表現(xiàn)與輔助檢查

股骨遠(yuǎn)端骨折患者通常有明確的外傷史，主訴為股骨遠(yuǎn)端或膝部的腫脹、畸形、疼痛、活動(dòng)不能或異?；顒?dòng)，有時(shí)有明顯的骨擦音或骨擦感。伴有神經(jīng)、血管損傷的，可有相應(yīng)的癥狀、體征。

影像學(xué)檢查是股骨遠(yuǎn)端骨折診斷的重要手段。

1）X線檢查：規(guī)范的股骨遠(yuǎn)端正側(cè)位X線片能清晰地顯示骨折線，但由于嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的疼痛和骨折移位等原因，實(shí)際難以獲得標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線片，故X線檢查的信息量有限，不利于骨折的精細(xì)分型。

2）CT檢查：CT檢查已廣泛用于股骨遠(yuǎn)端骨折評(píng)估，其可在平掃的基礎(chǔ)上進(jìn)行二維和三維重建，從而清晰地顯示骨折的部位、形態(tài)和碎裂程度，為骨折的分型與治療提供詳細(xì)的信息。

3）MRI檢查：MRI檢查不是股骨遠(yuǎn)端骨折的常規(guī)檢查手段，但其在排除隱匿性骨折和診斷韌帶、半月板損傷中具有不可替代的作用。

4）B超檢查：B超檢查在診斷膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷和膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管損傷中具有重要作用。

4 治療

根據(jù)股骨遠(yuǎn)端骨折的分型和患者狀況，可選用非手術(shù)保守治療、外固定支架固定治療或切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

4.1 非手術(shù)保守治療

股骨遠(yuǎn)端骨折多采用手術(shù)治療，僅對(duì)少部分骨折移位不明顯或不能耐受手術(shù)治療的患者采用保守治療，具體包括牽引和石膏或支具外固定等方式。保守治療存在維持復(fù)位困難和固定不確實(shí)的缺點(diǎn)，且長(zhǎng)期臥床和超關(guān)節(jié)制動(dòng)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成、褥瘡、肺栓塞、肺炎等不良后果。

4.2 外固定支架固定治療

外固定支架固定治療有單臂、多臂、環(huán)形、張力環(huán)固定等多種方式，是介于切開復(fù)位內(nèi)固定治療與非手術(shù)保守治療之間的半侵入固定治療手段，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、可牽引、可調(diào)節(jié)復(fù)位和便于患者早期功能訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，有時(shí)結(jié)合有限的內(nèi)固定治療方法一起使用。外固定支架固定治療的缺點(diǎn)是不適合膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療，且其股骨遠(yuǎn)端穿針不便，固定釘容易松動(dòng)，針道感染率較高，故多用于開放性、軟組織損傷嚴(yán)重或合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷而需搶救生命的骨折患者治療。Kumar等[1]采用外固定支架治療20例開放性C型骨折患者，結(jié)果顯示患者平均骨折愈合時(shí)間為36周，釘?shù)栏腥景l(fā)生率為21%；骨折愈合后，40%患者患肢短縮4 cm、40%患者患肢短縮1.5 cm，大部分患者行走疼痛且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小。

4.3 切開復(fù)位內(nèi)固定治療

切開復(fù)位內(nèi)固定治療已成為目前股骨遠(yuǎn)端骨折治療的主要手段，其成功率在20世紀(jì)60、70和80年代分別為52%～54%、73.5%～75%和74%～80%。自20世紀(jì)90年代至今，隨著骨折治療理念、手術(shù)技術(shù)、固定材料與新型器材的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定治療的成功率和患者滿意率都得到了進(jìn)一步提高。

4.3.1 角狀鋼板和動(dòng)力髁螺釘固定

1）95°角狀鋼板：95°角狀鋼板是一種較早就開始應(yīng)用的內(nèi)固定鋼板，其可提供多軸穩(wěn)定，提高固定強(qiáng)度，有效維持骨折復(fù)位后的長(zhǎng)度和力線，治療結(jié)果滿意率達(dá)82%。不過(guò)，應(yīng)用95°角狀鋼板固定時(shí)，手術(shù)顯露較大，放置角度要掌握好。此外，95°角狀鋼板不適用于冠狀位骨折治療。

2）動(dòng)力髁螺釘：動(dòng)力髁螺釘是角狀鋼板的改進(jìn)，其優(yōu)點(diǎn)和適用指征與角狀鋼板相似，但安裝更簡(jiǎn)便，可于較小的手術(shù)顯露下完成操作。Razap等[2]應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘固定治療102例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨訪4個(gè)月發(fā)現(xiàn)，骨折愈合率為94.1%，感染發(fā)生率為6.9%；骨折愈合后，20.6%患者膝關(guān)節(jié)僵硬，6.9%患者患肢有所短縮。動(dòng)力髁螺釘固定治療的效果仍不太理想。

4.3.2 解剖鋼板固定

解剖復(fù)位-鋼板內(nèi)固定是近年來(lái)應(yīng)用最廣泛的股骨遠(yuǎn)端骨折治療方式，尤其是解剖鋼板的發(fā)展和鎖定鋼板的加持，使得股骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果大大提高。至于解剖鋼板固定的具體應(yīng)用，可根據(jù)骨折的AO/OTA分型確定。

A型骨折：若是簡(jiǎn)單骨折，可使用加壓鋼板固定；若是粉碎性骨折，選用橋接鋼板固定，有利于骨痂形成。

B型骨折：可使用半螺紋松質(zhì)骨螺釘跨骨折線加壓固定，或在螺釘固定的基礎(chǔ)上再使用鋼板扶壁支撐（圖2）。對(duì)于Hoff a骨折，可應(yīng)用低切跡拉力螺釘垂直于骨折線固定。

C型骨折：應(yīng)做到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，對(duì)位、對(duì)線均良好，然后再使用鋼板固定。

解剖鎖定鋼板是目前最常用的股骨遠(yuǎn)端骨折固定器械，其在匹配股骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)的基礎(chǔ)上加有釘板間鎖定裝置，多行、多列的螺釘分布可提供多平面的固定，較好地承載扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和軸向負(fù)荷，尤其適用于罹患骨質(zhì)疏松的老年骨折患者治療。解剖鎖定鋼板往往配有置釘導(dǎo)向器，可于較小手術(shù)顯露下完成骨折復(fù)位固定操作（MIPPO技術(shù)）。

解剖鎖定鋼板在提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定的同時(shí)，相應(yīng)地減少了骨折端的微動(dòng)。不少學(xué)者認(rèn)為，過(guò)度堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定會(huì)抑制骨痂形成，影響骨折愈合，進(jìn)而導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折處，尤其是股骨髁上骨折處的斷釘、斷板現(xiàn)象的發(fā)生。研究證實(shí)，骨折塊間的生物學(xué)微動(dòng)（biological motion）可以刺激骨痂形成，對(duì)骨折愈合有利。因此，在使用解剖鎖定鋼板固定股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，要選用材質(zhì)彈性模量合適的鋼板，并考慮鎖定螺釘?shù)臄?shù)量與分布，增加鋼板橋接跨度區(qū)域，使骨折端有適當(dāng)?shù)纳飳W(xué)微動(dòng)空間，以利于骨折愈合。

1）遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)固定：遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)固定是增加解剖鎖定鋼板固定相關(guān)的生物學(xué)微動(dòng)的一種固定技術(shù)，其僅 在遠(yuǎn)離鋼板側(cè)皮質(zhì)鎖定固定，近鋼板側(cè)皮質(zhì)不鎖定，從而在遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)與鋼板間形成一個(gè)彈性單元（elastic element）（圖3）。當(dāng)施加應(yīng)力載荷時(shí)，斷端間存在生物學(xué)微動(dòng)，故可促進(jìn)骨痂形成，利于骨折愈合[3]。

2）股骨內(nèi)側(cè)添加輔助鋼板固定：解剖鎖定鋼板固定股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)多置放于股骨的外側(cè)，進(jìn)行張力側(cè)固定。但當(dāng)骨折為粉碎性骨折、股骨內(nèi)側(cè)存在蝶形骨塊，或股骨內(nèi)側(cè)存在缺損，即股骨內(nèi)側(cè)髁缺少支撐時(shí)，容易發(fā)生外側(cè)板斷板、斷釘現(xiàn)象。對(duì)此，可考慮在股骨內(nèi)側(cè)髁添加輔助鋼板固定，使固定更牢靠，應(yīng)力分布更均衡。內(nèi)側(cè)鋼板可選用股骨內(nèi)側(cè)髁鋼板、普通鎖定鋼板或重建鋼板等，其中重建鋼板易塑形，操作簡(jiǎn)便，臨床應(yīng)用效果切口，為避免重建切口，近來(lái)有學(xué)者提出，可在股骨髓內(nèi)植入髓內(nèi)釘以重建內(nèi)側(cè)柱的支撐。髓內(nèi)替代支撐適用于股骨內(nèi)側(cè)粉碎、缺損、骨質(zhì)疏松或軟組織條件不佳的骨折患者，可選用金屬板、金屬棒或腓骨段等植入遠(yuǎn)端髓腔，與外側(cè)鋼板并聯(lián)，形成更為牢靠的內(nèi)固定[4]。生物力學(xué)研究證實(shí)，加用髓內(nèi)替代支撐的鋼板固定，能使骨折端更好地抵抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，承載軸向應(yīng)力。但使用髓內(nèi)替代支撐的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者失血更多，取出也比較困難，故實(shí)際臨床應(yīng)用不多。

4.3.3 遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定

遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定也是股骨遠(yuǎn)端骨折的常見治療方式。由于遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定為中軸/中心內(nèi)固定，可減少內(nèi)、外翻應(yīng)力，故很少發(fā)生斷釘現(xiàn)象。遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定適用于A型和C1型骨折治療，其可閉合復(fù)位、微創(chuàng)操作，避免過(guò)大的手術(shù)顯露，且患者能早期運(yùn)動(dòng)、早期負(fù)重，進(jìn)而降低長(zhǎng)期制動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。但遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定對(duì)骨折復(fù)位的要求較高，對(duì)位、對(duì)線均要良好。此外，由于抗扭轉(zhuǎn)力較弱，遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定不能單獨(dú)用于粉碎性髁間骨折（C2、C3型）治療，需要輔助固定。

4.3.4 各種內(nèi)固定物的生物力學(xué)特性

近來(lái)不少學(xué)者對(duì)動(dòng)力髁螺釘、解剖鎖定鋼板、髓內(nèi)良好。股骨內(nèi)側(cè)添加輔助鋼板固定在股骨遠(yuǎn)端骨折的翻修術(shù)中應(yīng)用更廣（圖4）。

3）髓內(nèi)替代支撐：股骨內(nèi)側(cè)支撐需在股骨內(nèi)側(cè)新開釘和解剖鎖定鋼板合并使用髓內(nèi)替代支撐固定進(jìn)行了應(yīng)力分析，結(jié)果基本一致。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于髁上骨折模型（伴內(nèi)側(cè)小缺口），動(dòng)力髁螺釘固定的抗扭轉(zhuǎn)力與解剖鎖定鋼板固定相仿，但軸向載荷力稍弱、抗疲勞性稍差，且更易發(fā)生近端螺釘拔出和管板結(jié)合處變形的現(xiàn)象[5]。髓內(nèi)釘固定的軸向載荷力和抗內(nèi)、外翻性能優(yōu)于解剖鎖定鋼板固定，抗疲勞性也更好，但抗扭轉(zhuǎn)力較弱。無(wú)論是髓內(nèi)釘還是解剖鎖定鋼板固定，它們單獨(dú)使用時(shí)的任一生物力學(xué)特性均不如髓外聯(lián)合髓內(nèi)固定[6]。因此，對(duì)于罹患嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年股骨遠(yuǎn)端骨折患者或高能量損傷所致粉碎性股骨遠(yuǎn)端骨折的年輕患者，可考慮聯(lián)合使用髓內(nèi)與髓外固定，以獲得最佳治療效果。

4.4 假體置換與假體周圍骨折

中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。骨科醫(yī)生在處置老年人股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，應(yīng)考慮老年人的特殊性，選擇更經(jīng)濟(jì)、更有利于功能恢復(fù)的方式/方法予以治療。對(duì)于那些罹患嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎的、關(guān)節(jié)面粉碎性骨折而難以修復(fù)的、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重而預(yù)計(jì)固定困難的、干骺端骨缺損的，或即使骨折復(fù)位和康復(fù)后預(yù)計(jì)也會(huì)出現(xiàn)疼痛和嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的高齡老人，可考慮內(nèi)固定結(jié)合膝關(guān)節(jié)置換。這能減少切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不成功給患者帶來(lái)的痛苦和并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。須指出的是，對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行假體置換是不得已之舉，并不提倡。

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和生活水平提高，越來(lái)越多的老年人接受了膝關(guān)節(jié)置換，假體周圍骨折也漸趨多見。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折率為0.3%～2.5%。對(duì)于假體周圍骨折，根據(jù)不同的骨折類型，可分別使用解剖鎖定鋼板、非解剖鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、螺釘、接骨板、環(huán)扎帶、外固定支架等方式固定，有時(shí)需要使用同種異體骨填充骨缺損，必要時(shí)可進(jìn)行假體翻修。其中，解剖鎖定鋼板和逆行髓內(nèi)釘固定是主流治療手段，兩者效果相當(dāng)，有時(shí)聯(lián)合使用。假體周圍骨折的愈合較緩慢，骨折愈合率約為80%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)45%，有些患者需要接受翻修術(shù)。

5 爭(zhēng)議與前瞻

股骨遠(yuǎn)端骨折治療較為復(fù)雜，一些治療方式/方法仍存在爭(zhēng)議，主要表現(xiàn)在：①髓內(nèi)替代支撐的應(yīng)用。髓內(nèi)替代支撐用于股骨遠(yuǎn)端骨折固定能更好地抵抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力、承載軸向應(yīng)力，但有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者失血多和取出困難等缺點(diǎn)。若能設(shè)計(jì)出便于操作的器械與工具，可能會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。②對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折患者施行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。內(nèi)固定結(jié)合膝關(guān)節(jié)置換的利弊尚有待更多臨床研究的論證。不過(guò)，對(duì)于罹患嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨折患者，如何更好地復(fù)位固定，并使之能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，這是今后需要努力解決的課題之一。

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