鐘事宏 羅泳惠 郭盛

【摘要】 目的：探究頭頸CT血管造影（CTA）聯(lián)合美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分與急性缺血性腦卒中（AIS）患者側(cè)支循環(huán)及預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析2019年3月—2023年7月于瑞金市中醫(yī)院診治的82例AIS患者的臨床資料，治療前均行數(shù)字減影血管造影（DSA）、CTA檢查及NIHSS評(píng)分評(píng)估。以DSA檢查結(jié)果將患者分為兩組：側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組，對(duì)比兩組CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分[外側(cè)裂+腦凸面?zhèn)戎гu(píng)分系統(tǒng)（Maas評(píng)分）、大腦中動(dòng)脈區(qū)域側(cè)支評(píng)分系統(tǒng)（Tan評(píng)分）]及NIHSS評(píng)分；接受靜脈溶栓治療后，依據(jù)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分結(jié)果將患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。分析預(yù)后不良的影響因素及CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分聯(lián)合NIHSS評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：DSA檢查結(jié)果，82例AIS患者中側(cè)支循環(huán)良好組42例，側(cè)支循環(huán)不良組40例。側(cè)支循環(huán)不良組患者M(jìn)aas評(píng)分、Tan評(píng)分均明顯低于側(cè)支循環(huán)良好組，NIHSS評(píng)分均明顯高于側(cè)支循環(huán)良好組（P<0.05）。溶栓治療后，82例AIS患者中預(yù)后不良22例，預(yù)后良好60例。單因素分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組Maas、Tan評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示Maas評(píng)分、Tan評(píng)分、NIHSS評(píng)分均為AIS患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析顯示，CTA檢查（Maas評(píng)分、Tan評(píng)分）聯(lián)合NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后的AUC（0.915）顯著高于Tan、NIHSS評(píng)分（P<0.05）。結(jié)論：頭頸CT血管造影聯(lián)合NIHSS評(píng)分能對(duì)AIS患者側(cè)支循環(huán)及預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)估，二者聯(lián)合可提高溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)效能，可為AIS患者側(cè)支循環(huán)評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)提供可靠信息。

【關(guān)鍵詞】 頭頸CT血管造影 NIHSS評(píng)分 急性缺血性腦卒中 側(cè)支循環(huán) 預(yù)后

The Relationship of Head and Neck CT Angiography and NIHSS Score with Collateral Circulation and Prognosis of Acute Ischemic Stroke Patients/ZHONG Shihong， LUO Yonghui， GUO Sheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 138-142

[Abstract] Objective： To investigate the relationship of head and neck CT angiography （CTA） combined with the national institutes of health stroke scale （NIHSS） score and collateral circulation and prognosis of acute ischemic stroke （AIS） patients. Method： Clinical data of 82 patients with AIS who were treated in Ruijin Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2019 to July 2023 were retrospectively analyzed， all patients received digital subtraction angiography （DSA）， CTA and NIHSS score before treatment. Based on DSA results， the patients were grouped into good collateral circulation group and poor collateral circulation group. CTA collateral circulation scores [sylvian fissure + convex surface collateral system score （Maas score） and the collateral system score of the middle cerebral artery （Tan score）]， and the NIHSS score between two groups were compared. After intravenous thrombolysis， the patients were divided into a poor prognosis group and a good prognosis group based on the modified Rankin scale （mRS） score. The influencing factors of poor prognosis and the prognostic value of CTA collateral circulation score combined with NIHSS score were analyzed. Result： The DSA examination results showed that among 82 AIS patients， there were 42 cases in the good collateral circulation group and 40 cases in the poor collateral circulation group. The Maas and Tan scores of the patients in the poor collateral circulation group were significantly lower than those in the good collateral circulation group， and the NIHSS score was significantly higher than that in the good collateral circulation group （P<0.05）. After thrombolytic therapy， there were 22 patients with poor prognosis and 60 patients with good prognosis in the 82 AIS patients. Univariate analysis found that there were statistically significant differences in Maas， Tan， and NIHSS scores between the poor prognosis group and the good prognosis group （P<0.05）. Multivariate analysis showed that Maas score， Tan score， and NIHSS score were all independent influencing factors for poor prognosis in AIS patients （P<0.05）. The analysis of the receiver operating characteristic （ROC） curve showed that the AUC （0.915） of CTA examination （Maas score， Tan score） combined with NIHSS score in predicting the prognosis of AIS patients was significantly higher than that of Tan and NIHSS scores （P<0.05）. Conclusion： The combination of head and neck CT angiography and NIHSS score can effectively evaluate the collateral circulation and prognosis of AIS patients. The combination of the two can improve the predictive efficacy of thrombolytic therapy for prognosis， and provide reliable information for collateral circulation evaluation and prognosis prediction of AIS patients.

[Key words] Head and neck CT angiography NIHSS score Acute ischemic stroke Collateral circulation Prognosis

First-author's address： Imaging Department， Ruijin Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.033

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床上常見的腦血管疾病，多發(fā)于老年人、生活習(xí)慣不良人群中[1-2]。由于其致殘率及病死率較高，故早期對(duì)疾病進(jìn)行診斷、干預(yù)極為重要。近年研究發(fā)現(xiàn)，通過提升梗死范圍內(nèi)腦血流量的穩(wěn)定性、改善血管再灌注損傷，有助于后期神經(jīng)功能的恢復(fù)[3-4]。CT血管造影（CT angiography，CTA）能在無創(chuàng)的情況下，清楚顯示側(cè)支循環(huán)的建立情況，臨床上常用于腦血管病的診斷和治療，目前常通過CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分法[外側(cè)裂+腦凸面?zhèn)戎гu(píng)分系統(tǒng)（Maas評(píng)分）與大腦中動(dòng)脈區(qū)域側(cè)支評(píng)分系統(tǒng)（Tan評(píng)分）]來評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況[5]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）是用于評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的指標(biāo)，其可對(duì)側(cè)支血管是否閉塞做出預(yù)測(cè)，故可作為卒中患者側(cè)支循環(huán)及預(yù)后的重要指標(biāo)[6]。本研究將頭頸CTA及NIHSS評(píng)分與AIS患者側(cè)支循環(huán)及預(yù)后的關(guān)系，為診斷與評(píng)估治療效果提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月—2023年7月于瑞金市中醫(yī)院診治及獲得隨訪的82例AIS患者的臨床資料，其中男45例，女37例；年齡51～78歲，平均（64.73±10.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的相關(guān)要求；（2）首次發(fā)病；（3）發(fā)病至入院時(shí)間≤6 h，治療前行DSA、CTA檢查，均接受溶栓治療；（4）年齡≤80歲；（5）臨床資料、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)腫瘤；（2）顱腦動(dòng)脈畸形；（3）腎功能不全；（4）1個(gè)月內(nèi)服用過激素及其他免疫抑制劑；（5）伴有肝、腎等其他臟器疾病。本研究經(jīng)瑞金市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 患者入院當(dāng)日檢查，使用Philips 256 CTA檢查儀，參數(shù)：120 kV，300 mA，層厚0.85 mm，層間距0.45 mm，探測(cè)器寬度130 mm×0.630 mm，視窗220 mm，掃描主動(dòng)脈弓至顱頂區(qū)域。根據(jù)CTA原始圖像，對(duì)病變側(cè)支血管的旺盛情況進(jìn)行評(píng)分，即為Maas評(píng)分[8]。評(píng)分依據(jù)：5分為病變側(cè)支血管旺盛；4分為病變側(cè)支血管多于正常側(cè)；3分為病變側(cè)支血管與正常側(cè)旺盛程度相同；2分為病變側(cè)支血管旺盛程度少于正常側(cè)；1分為病變側(cè)支血管血管缺如。1、2分表示側(cè)支循環(huán)不良，3～5分表示側(cè)支循環(huán)良好。根據(jù)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)軟腦膜血管的充盈數(shù)進(jìn)行評(píng)分，即為Tan評(píng)分[9]。Tan評(píng)分總分為0～3分，3分：側(cè)支填充達(dá)100%；2分：側(cè)支填充達(dá)50%～99%；1分：側(cè)支填充度低于50%，但不為0；無側(cè)支供血時(shí)，記為0分；0、1分表示側(cè)支循環(huán)不良，2、3分表示側(cè)支循環(huán)良好。

1.2.2 DSA檢查 患者入院當(dāng)日檢查，儀器為德國(guó)Siemens公司ARTIS 1500數(shù)字減影血管造影機(jī)；患者取仰臥位，禁止吞咽、勿動(dòng)，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，使用Seldinger法將5F動(dòng)脈鞘置入，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下以4/5F診斷導(dǎo)管進(jìn)行選擇性造影，取正、側(cè)、斜位等多角度攝影；造影完成后，拔出導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫20 min，腹股溝加壓包扎24 h，患者穿刺側(cè)狹窄制動(dòng)8 h。DSA檢查拍攝X線圖像經(jīng)數(shù)字化及減影處理[10]。大腦中動(dòng)脈M1/M2段、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4）存在血管閉塞為側(cè)支循環(huán)不良，未見血管閉塞或血管閉塞存在于大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M3/M4段為側(cè)支循環(huán)良好。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）NIHSS評(píng)分?；颊呷朐寒?dāng)日使用NIHSS評(píng)估側(cè)支循環(huán)神經(jīng)缺失程度，該量表總分為0～42分，包括11個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，如意識(shí)問題，遵從指令的能力，面部肌力等。分值越高說明患者腦梗死病情越嚴(yán)重[11]。（2）改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分。通過靜脈溶栓治療后，根據(jù)mRS評(píng)分結(jié)果作為預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后良好：0～2分，預(yù)后不良：3～6分[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 24.0。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為率（%），采用字2檢驗(yàn)；使用logistic回歸進(jìn)行多因素回歸分析；繪制受試者操作特征（ROC）曲線，評(píng)價(jià)頭頸CTA聯(lián)合NIHSS評(píng)分評(píng)估AIS患者預(yù)后的價(jià)值研究，計(jì)算并比較AUC等，AUC比較采用Z檢驗(yàn)。將P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查與CTA檢查、NIHSS評(píng)分與腦血管側(cè)支循環(huán)的關(guān)系

DSA檢查顯示，治療前82例患者中側(cè)支循環(huán)良好42例，側(cè)支循環(huán)不良40例；側(cè)支循環(huán)不良組Maas評(píng)分、Tan評(píng)分均明顯低于側(cè)支循環(huán)良好組，NIHSS評(píng)分明顯高于側(cè)支循環(huán)良好組（P<0.05）。見表1。

2.2 AIS患者預(yù)后的單因素分析

溶栓治療后，82例AIS患者中預(yù)后不良22例，預(yù)后良好60例。單因素分析顯示，兩組發(fā)病至入院時(shí)間、Maas、Tan評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 預(yù)后的多因素分析

發(fā)病至入院時(shí)間、CTA檢查（Maas評(píng)分、Tan評(píng)分）、NIHSS評(píng)分為預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見表3。

2.4 CTA檢查、NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后價(jià)值分析

ROC曲線分析顯示Maas、Tan、NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)AIS患者不良預(yù)后的AUC分別為0.903、0.746、0.859，敏感度分別為0.909、0.818、0.818，特異度分別是0.902、0.787和0.787，三項(xiàng)評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)不良預(yù)后的AUC為0.915，顯著高于Tan、NIHSS評(píng)分（Z=3.362，3.059，P<0.05），略高于Maas評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.330，P>0.05）。

見表4、圖1。

3 討論

研究表明，每年死于心血管疾病的患者中，70%以上為缺血性腦血管病[13]。研究表明，側(cè)支循環(huán)堵塞情況，往往決定了腦卒中患者病情嚴(yán)重情況及預(yù)后[14]。以往常用磁共振彌散加權(quán)成像方式確定患者梗死體積，但由于其易受干擾、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，難以被廣泛應(yīng)用[15]?，F(xiàn)臨床上多使用CTA方式觀察及呈現(xiàn)三維立體顱內(nèi)外血管系統(tǒng)，其可利用無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和鈣化程度，為血管狹窄程度做出評(píng)估。NIHSS評(píng)分可評(píng)估神經(jīng)功能，評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度和側(cè)支循環(huán)情況，繼而可預(yù)測(cè)預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，CTA檢查顯示不同側(cè)支循環(huán)情況的Maas評(píng)分、Tan評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明CTA聯(lián)合NIHSS評(píng)分對(duì)AIS患者側(cè)支循環(huán)有很好的評(píng)估作用，這與劉松等[16]及聶慧等[17]研究結(jié)果相似。分析原因在于Maas評(píng)分為常見的評(píng)價(jià)病變側(cè)支循環(huán)血管是否良好的重要指標(biāo)，可反映發(fā)生病變的大腦半球側(cè)支循環(huán)血管旺盛情況；Tan評(píng)分是用于評(píng)估腦梗死區(qū)域側(cè)支血管供血情況，NIHSS評(píng)分是通過對(duì)患者的意識(shí)水平、視野等進(jìn)行評(píng)價(jià)，可提示患者神經(jīng)功能缺損程度，而神經(jīng)功能缺損程度與患者血管堵塞程度密切相關(guān)。同時(shí)，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行分析，單因素及多因素分析證實(shí)CTA檢查（Maas評(píng)分、Tan評(píng)分）、NIHSS評(píng)分均為預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，可用于臨床制訂或調(diào)整干預(yù)方案。王微等[18]、張英等[19]及趙勇等[20]研究均表明NIHSS評(píng)分對(duì)急性缺血性腦卒中患者的血管閉塞情況有很好的預(yù)測(cè)作用。本研究進(jìn)一步行ROC曲線分析顯示，Maas、Tan、NIHSS三項(xiàng)評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后不良的AUC顯著高于Tan、NIHSS評(píng)分（P<0.05）；說明三項(xiàng)評(píng)分聯(lián)合可有效提高AIS患者預(yù)后預(yù)測(cè)效能，建議臨床上對(duì)CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分與NIHSS評(píng)分予以密切關(guān)注，以幫助臨床醫(yī)生判斷病情，及時(shí)介入治療，改善預(yù)后。

綜上所述，頭頸CTA與NIHSS評(píng)分可有效評(píng)估AIS患者側(cè)支循環(huán)情況，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值較高。

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（收稿日期：2023-10-12） （本文編輯：白雅茹）