李彤1　李嘉豪　焦凌梅1

摘 要：本文闡述標(biāo)準(zhǔn)化病人的產(chǎn)生背景、發(fā)展現(xiàn)狀、選擇與分類、實施環(huán)節(jié)與流程及臨床教學(xué)效果，總結(jié)當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢與不足，并對今后標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用提出展望，以期更好促進臨床教學(xué)工作的開展。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人，醫(yī)學(xué)教育，評判性思維

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.10.048

0 引 言

近年來，隨著醫(yī)療環(huán)境的轉(zhuǎn)變與就診人群對自身權(quán)益意識的提高，真實病人往往拒絕如“試驗品”一般被初學(xué)者進行問診、檢查或操作[1]，這使得臨床帶教老師在帶教學(xué)生過程中首選容易溝通者而非疾病最典型者，甚至在一段時間內(nèi)可能出現(xiàn)“無與帶教疾病相匹配的病人”情況[2]，臨床教學(xué)工作質(zhì)量受真實病人的影響而具有不固定性；且真實病人對初學(xué)者的犯錯包容度較低，初學(xué)者不到位的言行可能加劇日益激烈的醫(yī)患矛盾，也使得初學(xué)者在初次面對臨床病患時承受了較重的心理負擔(dān)[3]。此外，隨著1997年開始的高校擴招，醫(yī)學(xué)生與教學(xué)醫(yī)院的病床數(shù)量增長明顯不匹配，臨床病人對于帶教工作來說呈現(xiàn)“供不應(yīng)求”趨勢[4]；標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）的產(chǎn)生與應(yīng)用可有效改善當(dāng)前臨床教學(xué)受時間、病種、病人性格影響的窘境。本文主要對標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)工作中的應(yīng)用背景、發(fā)展現(xiàn)狀及未來潛力進行綜述，以進一步為臨床教學(xué)工作的質(zhì)量提升提供借鑒。

1 SP的起源與發(fā)展

1963年，美國的神經(jīng)病學(xué)家Howard Barrows教授在與學(xué)生講解多發(fā)硬化疾病時，為更好地讓學(xué)生理解多發(fā)硬化截癱患者的癥狀與表現(xiàn)，他雇傭了一名舞蹈演員來扮演病人，這便是SP最早應(yīng)用雛形[5 ]；隨后，Bar rows教授發(fā)表題為《程序化病人：一項在臨床神經(jīng)病學(xué)中評價學(xué)生表現(xiàn)的技術(shù)》[6 ]，將SP教學(xué)的實踐經(jīng)驗?zāi)殲橹笇?dǎo)理論并由此開辟了SP在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的新局面。然而，這一教學(xué)手段問世之初，受到了諸多學(xué)者的質(zhì)疑與抵觸，他們認為醫(yī)學(xué)教育應(yīng)是嚴謹且具有濃厚學(xué)術(shù)氛圍，而人為扮演表現(xiàn)疾病這一方式略顯滑稽隨意[5 ]，但隨著新時代教學(xué)理念的更迭，在枯燥的醫(yī)學(xué)知識中增添趣味性與吸引性成為教育主流[ 7 ]，且SP 獨特的教育理念與其不受時間、地點、人群影響的教育特性，使得其逐漸發(fā)展成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法中的中流砥柱。

自Barrows教授創(chuàng)造SP這一教學(xué)方式后，PaulalStillman延承其思想把SP貫穿醫(yī)學(xué)教育全程，在實踐過程中他提出SP的扮演者不應(yīng)局限于“受過專門訓(xùn)練的人”并將其范圍拓展為受過相應(yīng)訓(xùn)練或具有某些陽性體征的真實病人，由此SP的定義正式形成，即經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后能模擬表現(xiàn)出臨床病人狀態(tài)，同時充當(dāng)評估者與評判者的正常人或病人[8]。標(biāo)準(zhǔn)化病人中“標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)涵體現(xiàn)在兩個方面，首先，SP應(yīng)具備標(biāo)準(zhǔn)化的表演能力，在經(jīng)過一定知識、技能及表演培訓(xùn)后能標(biāo)準(zhǔn)地呈現(xiàn)出案例中的突出點；其次，在面對不同醫(yī)學(xué)生的案例應(yīng)對表現(xiàn)時能根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)客觀、公正的給出標(biāo)準(zhǔn)化評判[9]。SP的上述標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)涵，也從根本上決定了該種教學(xué)手段在保障教學(xué)形象生動與趣味性的同時，也具備一定的科學(xué)性與嚴謹性。

2 SP的國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，SP已成為國外發(fā)展成熟的一項教學(xué)手段，早在20世紀(jì)60年代，其便廣泛應(yīng)用于臨床考試、醫(yī)學(xué)教育的多個領(lǐng)域[10]；有一半的院校專門設(shè)置了SP實施與管理的相關(guān)崗位，表明歐美等西方發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)教育已基本普及SP教學(xué)，SP教學(xué)成為輔助教學(xué)的一常規(guī)方式。相比之下，我國的SP教學(xué)較西方晚了60年，直至1991年在Paulal Stillman的引入下SP逐漸在國內(nèi)傳播與應(yīng)用[11]，1993年在美國中國醫(yī)學(xué)基金會（Chinese Medical Board， CMB）的支持下，浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)及九江醫(yī)學(xué)院共同協(xié)作并塑造出了我國首批SP[5]。至此，全國各醫(yī)學(xué)院以此為參照目標(biāo)并陸續(xù)開展了SP的教學(xué)實踐。盡管我國的SP起步較晚，但鑒于國外較為成型的SP培養(yǎng)與發(fā)展模式，SP在我國的發(fā)展迅速、應(yīng)用范疇也日漸豐富，如客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective StructuredClinical Examination， OSCE）這一公認的具備客觀評價考生臨床水平的考核便將SP作為最主要的評價方式；在臨床醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)考試、住院醫(yī)師考試、牙醫(yī)考試和護士考試等專業(yè)中亦均有應(yīng)用。杜進[12]將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于老年阿爾茲海默癥患者的護理教學(xué)中，強化了學(xué)生對知識的認知水平，更提升了其職業(yè)責(zé)任感。此外，SP還與翻轉(zhuǎn)課堂[13]、PBL[14]、案例教學(xué)[15]、虛擬教學(xué)[16]等方法聯(lián)合使用，這顯示了其在改進教學(xué)效果、提升教學(xué)滿意度上具體實質(zhì)的意義。

3 SP的選擇與分類

SP種類繁多，可根據(jù)其實際扮演者細分為教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher Standardized Patient， TSP）、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patient， SSP）、病人標(biāo)準(zhǔn)化病人以及兼職標(biāo)準(zhǔn)化病人，不同SP的特點、適用條件也不盡相同，在臨床實踐與理論教學(xué)過程中，可根據(jù)各類SP的特性與客觀教學(xué)條件進行選擇與應(yīng)用。

3.1 教師SP

在TSP中，教師充當(dāng)疾病癥狀的扮演者，更是學(xué)生理論與操作表現(xiàn)的觀察者與評判者。由于教師本身掌握教育理論與專業(yè)知識，也具備示范、引導(dǎo)學(xué)生思考的授課技巧，同時更熟悉評價標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則與考核要點，因而可以極大地簡化了SP培訓(xùn)過程，節(jié)省了教學(xué)前期準(zhǔn)備工作中的人力、物力及時間支出[12]。同時，教師自身攜帶的醫(yī)學(xué)背景與教學(xué)素養(yǎng)也限制了教師在扮演病人時的表現(xiàn)，其很難模仿出病人對疾病健康教育相關(guān)知識不了解的狀態(tài)，甚至對學(xué)生產(chǎn)生暗示作用，教師對所熟悉學(xué)生的先入為主印象也可影響其對學(xué)生的考核評判。此外，學(xué)生在面對教師時往往存在緊張、焦慮的心理[17]，這也一定程度上影響了學(xué)生對專業(yè)知識的學(xué)習(xí)與考核發(fā)揮。因此，筆者認為，參與本學(xué)科教學(xué)的教師非SP的最佳人選，可通過交叉學(xué)科的教師互換方式，讓不同學(xué)科具備一定醫(yī)學(xué)背景、不熟悉教學(xué)內(nèi)容、不認識授課學(xué)生的其他專業(yè)教師進行SP的扮演，即盲法教學(xué)（讓學(xué)生不知道病人為TSP）[18]以減少教師SP在應(yīng)用中的不足與弊端。

3.2 學(xué)生SP

學(xué)生是富有朝氣且敢于嘗試的群體，招募學(xué)生成為SP的扮演者有較為廣泛的受眾群，可通過校內(nèi)張貼海報、分發(fā)宣傳單等方式篩選與培訓(xùn)學(xué)生SP，這簡化了招募與培訓(xùn)SP的流程與成本[19]。讓學(xué)生在扮演病人的過程中理解病人需求、體驗病人心理，有利于學(xué)生換位思考和體驗就診環(huán)境，進而增強自身的人文關(guān)懷精神；唐鴻霞等[20]通過對47名護理專業(yè)研究生開展學(xué)生SP教學(xué)的研究也顯示，接受過SSP教學(xué)的學(xué)生較接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生其操作技能、醫(yī)患溝通與評判思維均得到更高的提升，這顯示了SSP賦予學(xué)生獨特的臨床思維與人文關(guān)懷能力。然而，SSP或多或少受醫(yī)學(xué)教育的熏陶，在角色扮演時對練習(xí)者產(chǎn)生無意識的暗示或引導(dǎo)[21]；相熟學(xué)生之間也可能因過于熟悉或親昵而對SSP實際開展效果產(chǎn)生影響，且SSP往往因?qū)W生畢業(yè)而截止，需繼續(xù)招募、培訓(xùn)新一批SSP，因而其維持性較差。實際上，SSP的使用一直在國際上頗具爭議[22]，有學(xué)者認為學(xué)生無法承擔(dān)教學(xué)評價者這一重任，甚至對考核結(jié)果造成誤差。綜上，筆者認為SSP在理論知識、動手能力及服務(wù)意識上對扮演者及練習(xí)者均有益處，但應(yīng)在培訓(xùn)SSP時增加其“考核測評”部分的培訓(xùn)內(nèi)容，使其充分認知各項評判標(biāo)準(zhǔn)；同時，盡可能選擇非本專業(yè)的大一學(xué)生充當(dāng)SSP，以盡可能保障教學(xué)的客觀性與維持性。

3.3 病人SP

病人SP親身經(jīng)歷過病痛，對疾病本身體驗更為深刻，其在扮演SP時無太多刻意的表演，通過情節(jié)回憶與情感釋放而達到自然的表達效果。然而，臨床教學(xué)中鮮少應(yīng)用病人SP，分析原因這可能與病人流動性較大，其本身有專職工作或無SP工作意愿等有關(guān)，此外，考慮病人SP本身無醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，SP培訓(xùn)團隊將投入大量精力與時間培訓(xùn)其專業(yè)基礎(chǔ)知識[23]；就效果而言，病人SP可能因為初學(xué)者的周到人文關(guān)懷服務(wù)而忽略了其真正的專業(yè)知識與操作技能水平，即暈輪效應(yīng)[5]。由此，目前并非SP的首選，但在特定場合或時間內(nèi)，短期的病人SP也是輔助教學(xué)的有效手段。

3.4 兼職SP

兼職SP是指面相社會對各行各業(yè)進行公開招募的一類SP，由于信息受眾范圍較廣，因此招募的SP往往來自各行各業(yè)、涵蓋不同性別的多個年齡段[4]，且兼職SP多無醫(yī)學(xué)背景、對醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語不熟悉，同時對醫(yī)護人員的人文關(guān)懷較為敏感，均符合真實醫(yī)療環(huán)境中病人的境況。王畏等[24]通過建立SP庫并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床實踐教學(xué)，結(jié)果表明兼職SP可極大調(diào)動學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)生的溝通能力與操作水平，同時也指出由于兼職SP對醫(yī)學(xué)知識的缺乏，前期需投入大量人力 、物力用于其專業(yè)知識與表演技巧培訓(xùn)。此外，孫夢茹[5]在SP的實踐過程中發(fā)現(xiàn)，兼職SP往往因?qū)Ｂ毠ぷ鞯娜蝿?wù)或家庭、年齡、健康因素的影響而發(fā)生變動，因而兼職SP的穩(wěn)定性較差。實際上，國外的SP多由專門部門或團隊進行管理，發(fā)放給兼職SP的報酬也與其付出相匹配，而我國的SP起步較晚，在管理體系與具體實施細則上仍不夠明確，多數(shù)醫(yī)院及高校未設(shè)有專門部門與經(jīng)費用于SP的管理，這使得兼職SP獲得的報酬有限，參與SP的工作更多依托其對醫(yī)學(xué)事業(yè)的熱愛與奉獻，這也一定程度上也加劇了兼職SP的不穩(wěn)定性。因此，仍需通過政策的設(shè)定及經(jīng)費的支持來推動兼職SP的發(fā)展。

4 SP的實施環(huán)節(jié)

盡管我國SP起步較晚，但總體發(fā)展速度較快、發(fā)展趨勢良好。在總結(jié)國外SP招募、選拔、培養(yǎng)與考核制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的醫(yī)療教育特點，逐步形成了一套完整、規(guī)范的SP運行體系，更衍生了SP培訓(xùn)師、SP管理員等職業(yè)崗位[4]。在數(shù)十年的管理與實踐過程中，一批批學(xué)者總結(jié)經(jīng)驗，出版了《標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)實用教程》《標(biāo)準(zhǔn)化病人實踐教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》《臨床護理情景模擬案例與標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用》等一系列指導(dǎo)性的實踐教材。2016年由Lewis KL牽頭諸多專家在討論基礎(chǔ)上形成了《標(biāo)準(zhǔn)化病人教育者協(xié)會的最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)》[25]。

目前，SP的實施關(guān)鍵包括招募信息發(fā)布—報名人員篩選——理論知識、SP案例要點、表演技能及SP制度規(guī)范的培訓(xùn)——理論知識、SP案例要點、表演技能及制度規(guī)范考核與選拔——考核合格證的聘書頒發(fā)——SP的正式聘用，在此過程中，理論知識與SP案例要點的設(shè)置根據(jù)學(xué)科、單位不同而有所區(qū)別，主要由研究者進行制定與決策；針對SP的制度規(guī)范也尚未形成權(quán)威的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這使得部分研究在進行SP的實踐時僅對招募者的理論知識、案例設(shè)置及表演進行培訓(xùn)[26]，而忽略了對其進行SP職業(yè)道德素養(yǎng)的塑造，這可能是導(dǎo)致SP隊伍穩(wěn)定性差的原因之一。由此，研究者在培養(yǎng)SP時應(yīng)同樣注重對其職業(yè)責(zé)任感與道德素養(yǎng)的強調(diào)，通過設(shè)置一定課時講解SP的作用與價值，增強SP的專業(yè)自豪感與職業(yè)榮譽感，實現(xiàn)自我價值的滿足；同時，盡早形成一部權(quán)威、規(guī)范的SP執(zhí)業(yè)行為規(guī)范，也有利于增強SP對自身的約束，進而推動SP教學(xué)的穩(wěn)定性，提高教學(xué)效率。

5 SP的教學(xué)效果與反思

醫(yī)學(xué)專業(yè)與人息息相關(guān)，因而具有高度的嚴謹性，允許初學(xué)者試錯的機會較少，這為SP在臨床教學(xué)中的應(yīng)用提供了先天條件。盡管SP的前期培訓(xùn)需消耗一定的人力、物力、財力及時間[4]，但其多方面提高、多角色受益的獨特教學(xué)效果使其成為臨床教學(xué)中不可或缺的教學(xué)路徑。

5.1 SP教學(xué)可夯實學(xué)生理論基礎(chǔ)

有效的教學(xué)不僅是學(xué)生掌握客觀理論知識，還應(yīng)是學(xué)生能應(yīng)用知識學(xué)以致用，舉一反三。

吳敏等[27]通過對比教師SP與傳統(tǒng)教學(xué)模式的實施效果顯示，接受SP教學(xué)學(xué)生的理論知識掌握程度比接受傳統(tǒng)教學(xué)方式的學(xué)生平均提高了23分且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與張媛媛等[28]提出的SP教學(xué)對增強學(xué)生基礎(chǔ)理論作用的研究結(jié)果一致。在SP教學(xué)中，學(xué)生通過與病人的溝通、交流來了解病情，同時病人也會根據(jù)自身病情詢問學(xué)生相關(guān)疾病知識，這促進了學(xué)生將書本固化知識轉(zhuǎn)化為靈活的健康教育內(nèi)容，并在于病人的宣教中對自身知識進行查漏補缺，進而夯實了自身的理論基礎(chǔ)。

5.2 SP教學(xué)可鍛煉學(xué)生操作水平

操作技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的要領(lǐng)之一，傳統(tǒng)教學(xué)采用模型人進行操作練習(xí)，學(xué)生無法在操作過程中接受病人的反饋，只能機械重復(fù)“獨角戲”式的操作與復(fù)述[2 9]，形式單調(diào)且實際效果一般。盡管科技進展催生了電子化模擬病人，這一定程度上解決了模型人無法應(yīng)答的不足，但其固定化的程序思維與機械化的表達仍與臨床真實病人有較大差距[ 3 0 ]，S P 教學(xué)則彌補了上述教學(xué)方式的不足。學(xué)生在操作時面對的是有溫度的真實個體，其操作手法、動作輕重均可在病人的言語及表情上得到反饋，讓學(xué)生體驗真實的操作氛圍，進而激發(fā)其做好操作的決心，提升自身的操作水平。

5.3 SP教學(xué)能提高學(xué)生溝通交流能力

有調(diào)查指出[ 31]，醫(yī)患矛盾日漸凸顯的重要誘因是溝通不足，醫(yī)護往往忙于診療而無充足時間與病人溝通交流，這會讓病人認為自身沒有被重視進而激發(fā)其不滿情緒，因此，充分而有效的溝通是化解醫(yī)患矛盾的必要手段。然而，學(xué)生在實驗室練習(xí)操作時面對的是模型人，其無法獲取來自病人的反饋，只能自問自答以順利推進操作步驟[29]，這造成了學(xué)生在與病人進行溝通方面較為欠缺。SP教學(xué)則打破了這一不足，讓學(xué)生面對真實的個體，通過問診、操作、宣教等程序積極地與患者進行溝通，傾聽患者需求并盡可能應(yīng)用所學(xué)知識解決其健康問題，這促使其自身的溝通交流能力得以提升。

5.4 SP教學(xué)能增進學(xué)生人文關(guān)懷意識

近年來，為緩解日益激化的醫(yī)患矛盾，《健康中國2030規(guī)劃綱要》將“加強醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”作為指導(dǎo)意見，SP教學(xué)的一大優(yōu)勢在于可同時調(diào)動SP扮演者與學(xué)生的人文關(guān)懷能力。有研究指出，學(xué)生在與SP進行交流與操作時，通過傾聽病人的病程體驗、情感表達對病人感同身受，進而更富有同理心與責(zé)任感[23]；此外，李小平等[32]通過追蹤64名接受學(xué)生SP教學(xué)的學(xué)生教學(xué)效果指出，SP教學(xué)能夠讓學(xué)生學(xué)會換位思考，因而其人文關(guān)懷水平更高，柯盈盈等[33]的研究也有相似的結(jié)論，這均顯示了SP教學(xué)在提升人性化關(guān)懷方面的作用。

6 結(jié) 語

SP盡管在我國起步較晚，但發(fā)展迅速，目前已成為較為常用的教學(xué)方法之一，其不僅考察學(xué)生的專業(yè)知識與技能，更綜合培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、提升學(xué)生評判能力與應(yīng)變能力。然而，SP的前期培訓(xùn)與投資需消耗一定時間、精力及財力，且由于當(dāng)前SP的管理與運行尚未形成規(guī)范體系，SP在實踐過程中面臨著持續(xù)性短、流動性差、穩(wěn)定性不佳的局限，因此未來仍需進一步規(guī)范SP的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加快SP的規(guī)模化、專業(yè)化管理以進一步服務(wù)于臨床教學(xué)。

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作者簡介

李彤，碩士研究生，講師，研究方向為社區(qū)婦兒護理、護理教育。

李嘉豪，本科，主管護師，研究方向為護理教育、急危重癥護理學(xué)。

焦凌梅，通信作者，碩士研究生，教授，研究方向為護理教育、護理營養(yǎng)。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）

基金項目：本文受2024年度海南省高等學(xué)校教育教學(xué)改革研究項目“以專業(yè)引導(dǎo)和創(chuàng)新思維培養(yǎng)為核心的社區(qū)護理學(xué)實踐教學(xué)改革研究”（項目編號：Hnjg2024-73）、2023年度海南省高等學(xué)校教育教學(xué)改革研究項目“基于SSP的家庭訪視實踐教學(xué)模式的探索與應(yīng)用——以《社區(qū)護理學(xué)》課程改革為例”（項目編號：Hnjg2023-68）、2022年度海南醫(yī)學(xué)院校級教育科研課題“基于SSP的家庭訪視實踐教學(xué)模式的探索與應(yīng)用——以《社區(qū)護理學(xué)》課程改革為例”（項目編號：HYYB202224）資助。