郭鑫 滕震 許澤祥 韋美玉 張晴 馬艷坤 高志勝

摘要? 目的：探究急性胸痛病人心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、D-二聚體（D-Dimer）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平與急性胸痛評分的相關(guān)性及對主要心血管不良事件（MACE）的預(yù)測價(jià)值。方法：選取2018年1月—2020年12月就診于滄州市中心醫(yī)院的225例急性胸痛病人作為研究對象，其中心源性胸痛病人120例，非心源性胸痛病人105例。比較不同類型急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平及H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測陽性率；分析急性胸痛病人MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素；分析急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與急性胸痛評分的相關(guān)性；評價(jià)H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP對急性胸痛病人MACE的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果：心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平明顯高于非心源性胸痛病人（P＜0.05）；心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合檢測陽性率高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測（P＜0.05）；心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測陽性率均高于非心源性胸痛病人（P＜0.05）。根據(jù)急性胸痛病人30 d內(nèi)發(fā)生MACE情況分為MACE組與非MACE組，MACE組心源性胸痛比例、GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平均較非MACE組高（P＜0.05）；急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與GRACE評分、HEART評分、TIMI評分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；心源性胸痛GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均為急性胸痛病人MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預(yù)測急性胸痛病人MACE的受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為0.843，0.779，0.777，聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.940；進(jìn)一步對各預(yù)測方案預(yù)測價(jià)值比較顯示，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測的AUC明顯較單一指標(biāo)高（P＜0.05）。結(jié)論：急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平有助于區(qū)分心源性胸痛與非心源性胸痛，與急性胸痛評分密切相關(guān)，且聯(lián)合預(yù)測病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生效能良好。

關(guān)鍵詞? 急性胸痛；主要心血管不良事件；心型脂肪酸結(jié)合蛋白；D-二聚體；N末端腦鈉肽前體

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.028

基金項(xiàng)目? 滄州市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃指導(dǎo)基金資助項(xiàng)目（No.204106103）

通訊作者? 滕震，E-mail：laoyingg8@126.com

引用信息? 郭鑫，滕震，許澤祥，等.急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平與急性胸痛評分的相關(guān)性及對主要心血管不良事件的預(yù)測價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2063-2069.

急性胸痛作為急診科常見癥狀之一，以急性胸痛就診的病人占急診內(nèi)科病人的5%～15%，在大型三級甲等醫(yī)院甚至高達(dá)30%［1-2］，受到臨床的高度重視。急性胸痛病因較廣、病情危急，診斷時(shí)機(jī)及準(zhǔn)確性對其后期治療及預(yù)后起決定性作用［3-4］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，急性胸痛診斷率得以提升，但仍有部分胸痛病人由心源性誤診為非心源性。研究指出，在急診科通過心肌損傷標(biāo)志物與連續(xù)心電圖檢查排除急性冠脈綜合征病人中仍有2%～4%發(fā)生心肌梗死，從而延誤了治療時(shí)機(jī)［5-6］。因此，找尋更為準(zhǔn)確有效的檢測方法對急性胸痛病人分診治療及預(yù)后預(yù)測尤為關(guān)鍵。既往臨床多通過急性胸痛評分預(yù)測急性胸痛病人30 d內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生，但其評分內(nèi)容涉及較廣，應(yīng)用繁雜［7-8］。研究指出，在急性心源性心痛早期，病人血液中特異性心肌標(biāo)志物心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、D-二聚體（D-Dimer）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）會(huì)出現(xiàn)明顯變化，對急性胸痛病人類型的鑒別診斷具有重要作用［9-14］。本研究觀察急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平，分析其與急性胸痛評分的相關(guān)性，并探究其對MACE的預(yù)測價(jià)值，以期為臨床診療提供參考依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 臨床資料

選取2018年1月—2020年12月就診于滄州市中心醫(yī)院的225例急性胸痛病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）主訴急性胸痛，時(shí)間≥30 min；2）臨床資料詳細(xì)完整，病人自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有心房顫動(dòng)者；2）入院前2周內(nèi)口服抗凝藥物或接受溶栓治療者；3）近期外科手術(shù)史者；4）合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減低者；5）合并嚴(yán)重感染或靜脈曲張者；6）伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；7）合并自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者。225例急性胸痛病人中，男131例，女94例；年齡57～84（68.12±9.26）歲；心源性胸痛120例，其中急性心肌梗死80例，急性心包炎4例，急性心肌炎15例，急性主動(dòng)脈夾層21例；非心源性胸痛病人105例，其中胸膜炎17例，呼吸系統(tǒng)疾病38例，肋間神經(jīng)痛13例，自發(fā)性氣胸30例，食管源性胸痛5例，急性肺動(dòng)脈栓塞2例。

1.2? 方法

1.2.1? 臨床資料收集

收集急性胸痛病人的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、既往史（高脂血癥、高血壓、腦卒中、糖尿病、冠心?。?、胸痛類型、血壓、血氧飽和度、心率、入院時(shí)急性胸痛評分及血清H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平。

1.2.2? 急性胸痛評分［15］

根據(jù)病人年齡、收縮壓、肌酐、心率、Killip分級、心電圖ST段偏移、心肌生物指標(biāo)及入院時(shí)是否心臟驟停等進(jìn)行全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊（GRACE）評分，總分372分；根據(jù)冠心病史、年齡、心電圖非特異性復(fù)極異常、初始肌鈣蛋白等進(jìn)行心臟評分法（HEART）評分，總分10分；根據(jù)年齡、近期嚴(yán)重心絞痛、冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素≥3個(gè)、1周內(nèi)使用阿司匹林、心電圖ST段偏移、既往冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%、心肌損傷標(biāo)志物升高等進(jìn)行心肌梗死溶栓療法（TIMI）評分，總分7分；以上評分系統(tǒng)均為分值越高，危險(xiǎn)程度越高。

1.2.3? 血清指標(biāo)檢測

入院后采集病人5 mL空腹肘靜脈血，3 500 r/min離心10 min，分離血清待檢，采用日本三菱設(shè)備發(fā)光免疫法測定血清H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平，陽性標(biāo)準(zhǔn)為：H-FABP＞5.7 ng/mL、D-Dimer＞0.5 mg/L、NT-proBNP＞450 pg/mL，聯(lián)合檢測時(shí)其中一項(xiàng)為陽性則聯(lián)合檢測結(jié)果為陽性。

1.2.4? MACE

記錄急性胸痛病人發(fā)病30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況，包括緊急血運(yùn)重建、心肌梗死、心源性休克、全因死亡。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較不同類型急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平及H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測陽性率，分析急性胸痛病人發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，分析急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與急性胸痛評分的相關(guān)性，評價(jià)H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP對急性胸痛病人發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；采用LASSO回歸和Logistic回歸分析急性胸痛病人MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素；采用Pearson相關(guān)性分析法分析H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與急性胸痛評分的相關(guān)性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價(jià)H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP對急性胸痛病人MACE的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 不同類型急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平比較

心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平明顯高于非心源性胸痛病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2? H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測陽性率比較

心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合檢測陽性率較各指標(biāo)單獨(dú)檢測高（P＜0.05）；心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測陽性率均高于非心源性胸痛病人（P＜0.05）。詳見表2。

2.3? 不同預(yù)后病人臨床資料、急性胸痛評分及H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平比較

根據(jù)急性胸痛病人30 d內(nèi)發(fā)生MACE情況分為MACE組（21例）與非MACE組（204例）。MACE組心源性胸痛比例、GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平均較非MACE組高（P＜0.01）。詳見表3。

2.4? 急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與急性胸痛評分的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與GRACE評分、HEART評分、TIMI評分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見圖1～圖3。

2.5? 急性胸痛病人MACE發(fā)生的影響因素

225例急性胸痛病人（MACE組21例，非MACE組204例）屬于小樣本數(shù)據(jù)，因此采用LASSO回歸篩選影響因素，以濾除不重要的變量。LASSO回歸，精簡為7個(gè)較為重要的影響因素（急性胸痛類型、GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP），因其在LASSO回歸模型中系數(shù)不等于0，選擇Lambda.min為最佳λ值，篩選出的7個(gè)因素與表1單因素分析結(jié)果相吻合，提示其是急性胸痛病人MACE發(fā)生的早期臨床影響因素。詳見圖4。

2.6? 急性胸痛病人MACE影響因素的Logistic回歸分析

以急性胸痛病人是否發(fā)生MACE為因變量，將LASSO篩選出的7個(gè)影響因素：急性胸痛類型（無序變量，納入啞變量，心源性胸痛＝MNJ1，非心源性胸痛＝MNJ2）、GRACE評分（按實(shí)際值代入）、HEART評分（按實(shí)際值代入）、TIMI評分（按實(shí)際值代入）、H-FABP（按實(shí)際值代入）、D-Dimer（按實(shí)際值代入）、NT-proBNP（按實(shí)際值代入）作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GRACE評分、心源性胸痛、TIMI評分、HEART評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均為急性胸痛病人MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.7? H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP對急性胸痛病人MACE的預(yù)測價(jià)值

繪制H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預(yù)測急性胸痛病人MACE的ROC曲線，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預(yù)測急性胸痛病人MACE的曲線下面積（AUC）分別為0.843，0.779，0.777，聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.940，聯(lián)合預(yù)測的AUC大于單一指標(biāo)預(yù)測（P＜0.001）。進(jìn)一步對各預(yù)測方案預(yù)測價(jià)值比較顯示，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測的AUC明顯較單一指標(biāo)高（P＜0.05）。詳見表5、表6、圖5。

3? 討? 論

急性胸痛病因繁雜，病情嚴(yán)重程度不一，據(jù)調(diào)查顯示，約30%急性胸痛病人為高危胸痛，此類病人病因主要涉及急性主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征等，此類疾病發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、病死率較高，若未得到及時(shí)診治，極易在短期內(nèi)造成死亡［16-17］。但部分輕癥病人過度檢查又會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源。相關(guān)文獻(xiàn)指出，因無法明確診斷或排除急性冠脈綜合征，80%左右的急性胸痛病人臨床決策延遲，甚至對部分病人造成延誤診斷及過度診療的發(fā)生［18-19］。

既往臨床多通過急性胸痛評分，如GRACE評分、HEART評分、TIMI評分診斷急性胸痛病因，評價(jià)其危險(xiǎn)分層，但其依賴于醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床資料，主觀性較強(qiáng)，臨床應(yīng)用具有一定局限性。本研究顯示，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與GRACE評分、HEART評分、TIMI評分均呈正相關(guān)，推測H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP可作為急性胸痛診斷及危險(xiǎn)分層的潛在指標(biāo)。相關(guān)研究指出，H-FABP作為心肌富含的新型蛋白，是心肌細(xì)胞的能源，具有高度心肌特異性，可作為心血管疾病早期診斷的重要依據(jù)［20-21］；D-Dimer作為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可反映機(jī)體凝血活動(dòng)與纖溶活性，參與心血管疾病發(fā)生、發(fā)展［22-23］；NT-proBNP在心血管疾病診斷、危險(xiǎn)分級、治療監(jiān)測及預(yù)后評估等各個(gè)方面均具有良好的應(yīng)用價(jià)值［24-25］。本研究中，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平明顯高于非心源性胸痛病人，提示H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP有助于心源性胸痛的診斷。本研究中心源性胸痛病人急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層占比過高，二者發(fā)病過程中均有血栓形成，造成D-Dimer水平明顯升高。同時(shí)心源性胸痛病人還伴有不同程度心功能受損，致使H-FABP、NT-proBNP過量釋放入血。心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測陽性率均高于非心源性胸痛，且心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合檢測陽性率高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測，說明H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合檢測可降低漏診及誤診風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)一步研究顯示，心源性胸痛、GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均為急性胸痛病人MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與王偉等［26］研究結(jié)果一致，該研究證實(shí)GRACE評分、TIMI評分、HEART評分用于預(yù)測急性胸痛病人30 d內(nèi)發(fā)生MACE的AUC值均在0.7以上，具有一定預(yù)測效能。鑒于血液中H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP檢測操作簡便、結(jié)果客觀及急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均與GRACE評分、HEART評分、TIMI評分呈正相關(guān)，本研究擬通過H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預(yù)測急性胸痛病人MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP為源數(shù)據(jù)，繪制ROC曲線，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預(yù)測急性胸痛病人MACE的AUC值分別為0.843，0.779，0.777，均＞0.7，充分說明H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP可用于預(yù)測急性胸痛病人發(fā)生MACE。進(jìn)一步對各預(yù)測方案預(yù)測價(jià)值比較顯示，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測的AUC明顯較單一指標(biāo)高，說明H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測，預(yù)測效能更高，如急性胸痛病人H-FABP單獨(dú)預(yù)測MACE的敏感度為80.95%，D-Dimer為71.43%，NT-proBNP為66.67%，三者聯(lián)合預(yù)測敏感度為90.48%，說明單一指標(biāo)預(yù)測敏感性較差，更易造成對MACE發(fā)生的漏診，聯(lián)合檢測效能更加良好，有效彌補(bǔ)了單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測的不足。

綜上所述，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平有助于區(qū)分心源性胸痛與非心源性胸痛，與急性胸痛評分密切相關(guān)，且聯(lián)合預(yù)測病人30 d內(nèi)發(fā)生MACE效能良好，對臨床工作具有一定指導(dǎo)作用。但仍存在局限之處：本研究樣本量較小，加之影響MACE發(fā)生的混殺因素多，結(jié)果可能存在偏倚，有待日后擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2023-04-27）

（本文編輯郭懷印）