張冬瓊 雷勇

摘要? 目的：探討老年退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環(huán)形擴(kuò)張病人采用二尖瓣置換（MVR）同期三尖瓣成形術(shù)（TVP）治療的效果。方法：對(duì)我院2016年1月—2021年1月實(shí)施手術(shù)治療的95例老年退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環(huán)形擴(kuò)張病人進(jìn)行回顧性分析。僅采取MVR治療的47例病人作為對(duì)照組，MVR同期TVP實(shí)施手術(shù)的48例病人作為研究組，比較兩組病人手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、三尖瓣反流程度分級(jí)、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間、心包縱隔引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24個(gè)月，兩組右心房?jī)?nèi)徑（RVEDD）、右心室舒張末期內(nèi)徑（RV）、三尖瓣舒張期瓣環(huán)徑（DTV）、動(dòng)脈高壓（SPAP）測(cè)定值均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），兩組左室短軸縮短率（LVFS）較術(shù)前均明顯提高（P＜0.05）；研究組RA、RVEDD、DTV、SPAP明顯低于對(duì)照組，LVFS明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24個(gè)月，研究組無(wú)反流23例、輕度反流25例，對(duì)照組無(wú)反流4例、輕度反流14例、中度反流29例，研究組術(shù)后的三尖瓣反流病情明顯減輕（P＜0.05）。兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：老年退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環(huán)形擴(kuò)張病人采用MVR同期TVP治療較單純的MVR治療臨床效果更好，且不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞? 二尖瓣關(guān)閉不全；三尖瓣反流；老年人；二尖瓣置換術(shù)；三尖瓣成形術(shù)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.027

Feasibility Study of Mitral Valve Surgery Combined with Tricuspid Valve Repair in Elderly Patients with Degenerative Mitral Valve Insufficiency Complicated with Low， Moderate Tricuspid Regurgitation and Annular Dilation

ZHANG Dongqiong， LEI Yong

Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， Sichuan， China， E-mail： Z5615q@163.com

Abstract? Objective：To investigate the effect of mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty in elderly patients with degenerative mitral insufficiency complicated with low，moderate regurgitation and annular dilation.Methods：Retrospective analysis was performed on 95 elderly patients with degenerative mitral valve insufficiency combined with low，moderate regurgitation of tricuspid valve with annular dilatation.Forty-seven patients were treated with mitral valve replacement（MVR） only as the control group，while 48 patients who underwent tricuspid valvuloplasty（TVP） surgery during the same period of MVP were treated as the study group.The surgical process and postoperative recovery indexes，preoperative and postoperative echocardiographic indexes，tricuspid regurgitation grade，and complication rate were compared between the two groups.Results：Operation time，aortic block time and cardiopulmonary bypass time in the study group were significantly longer than those in the control group，with statistical significance（P＜0.05）.There were no significant differences in ICU stay time，pericardial mediastinal drainage and ventilator use time between the two groups（P＞0.05）.At 24 months after surgery，the measured values of right atrial diameter（RA），right ventricular end-diastolic diameter（RVEDD），tricuspid valve diastolic annular diameter（DTV），and arterial hypertension（SPAP） in two groups were significantly lower than those before surgery（P＜0.05），and left ventricular short axis shortening rate（LVFS） in two groups were significantly higher than those before surgery（P＜0.05）.RA，RVEDD，DTV，and SPAP in the study group were significantly lower than those in the control group，and LVFS were significantly higher than those in the control group，with statistical significance（P＜0.05）.After 24 months of operation，there were 23 cases with no regurgitation，25 cases with mild regurgitation in the study group，4 cases with no regurgitation，14 cases with mild regurgitation and 29 cases with moderate regurgitation in the control group.The disease of tricuspid valve regurgitation in the study group was significantly reduced after surgery（P＜0.05）.There was no significant difference in postoperative complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusion：In elderly patients with degenerative mitral valve insufficiency combined with moderate，low tricuspid regurgitation and annular dilation，mitral valve replacement with concurrent tricuspid valve plasty can achieve better results than mitral valve replacement alone，and does not increase the incidence of surgical complications.

Keywords? mitral valve insufficiency; tricuspid regurgitation; elderly patients; mitral valve replacement surgery; tricuspid valvuloplasty

隨著老年化進(jìn)程的加劇，老年退行性二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病人數(shù)逐年增加［1］。二尖瓣關(guān)閉不全還會(huì)造成肺淤血及肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥，繼而使心室負(fù)荷增大及尖瓣環(huán)形擴(kuò)張，引起三尖瓣反流，病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致右心功能衰竭［2-3］。二尖瓣修復(fù)術(shù)是常用的手術(shù)治療方法，有研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣修復(fù)術(shù)可以有效抑制三尖

基金項(xiàng)目? 川北醫(yī)學(xué)院青年（自然科學(xué)）項(xiàng)目（No.CBY21-QA19）

引用信息? 張冬瓊，雷勇.二尖瓣手術(shù)聯(lián)合三尖瓣修復(fù)治療老年退行性二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)三尖瓣輕中度反流及環(huán)形擴(kuò)張的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2059-2063.

瓣反流的進(jìn)展［4-6］。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，如果單純行二尖瓣膜手術(shù)而不對(duì)三尖瓣實(shí)施干預(yù)，病人遠(yuǎn)期預(yù)后較差，三尖瓣反流程度會(huì)加重，增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。因此，臨床上對(duì)于合并中度、重度三尖瓣反流的二尖瓣關(guān)閉不全病人常選擇二尖瓣置換手術(shù)（mitral valve replacement，MVR）同期行三尖瓣成形術(shù)（tricuspid valvuloplasty，TVP）治療，且效果較好［9-10］。如果術(shù)前僅合并有輕度功能性三尖瓣反流，MVR同期是否須行TVP，目前仍有爭(zhēng)議［11］。本研究觀察老年退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣輕中度反流伴環(huán)形擴(kuò)張病人采用MVR同期TVP治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取我院2016年1月—2021年1月實(shí)施手術(shù)治療的95例老年退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環(huán)形擴(kuò)張病人進(jìn)行回顧性分析。僅采取MVR治療47例病人作為對(duì)照組，MVR同期實(shí)施TVP手術(shù)的48例病人作為研究組，兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。本研究方案獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》［12］第8版中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有胸部外傷史、風(fēng)濕性心臟病病史等，表現(xiàn)為嚴(yán)重心力衰竭、呼吸困難、下肢水腫；聽(tīng)診可聞及心尖區(qū)響亮、粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風(fēng)樣雜音；超聲心動(dòng)圖檢查示左房、左室增大，二尖瓣反流，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，三尖瓣反流，三尖瓣形態(tài)呈輕度、中度異常，右心徑線正?；虺瘦p度擴(kuò)張；下腔靜脈內(nèi)徑正常或呈輕度擴(kuò)張≤2.5 cm，連續(xù)多普勒頻譜致密頻譜，拋物線呈三角形，縮流頸寬度≤0.69 cm；肝靜脈血流收縮期血流圓鈍，三尖瓣血流變化較多，等速球面至縮流頸半徑≤0.9 cm。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡≥65歲；2）二尖瓣置換手術(shù)病人的適應(yīng)證：經(jīng)心臟超聲檢查確診退行性二尖瓣關(guān)閉，病人二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大或交界部位局限的瓣葉發(fā)生了卷曲，通過(guò)成型手術(shù)難以完全矯正或成型手術(shù)失敗，則需要進(jìn)行二尖瓣置換；3）三尖瓣反流修補(bǔ)手術(shù)適應(yīng)證：三尖瓣輕度、中度反流（反流口面積≤4.0 cm2）伴環(huán)形擴(kuò)張；4）術(shù)前病人心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）心臟起搏器植入病人；2）合并嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變；3）精神疾病病人；4）合并嚴(yán)重的肝、腎功能疾??；5）病人合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、免疫功能障礙、凝血系統(tǒng)功能疾??；6）合并嚴(yán)重的感染性疾病。

1.5? 手術(shù)方法

對(duì)照組于右心房處做一切口，并于中段處跨過(guò)房間溝縱行切開(kāi)，形成“T”形切口。初步探查前后瓣葉，將牽引線于腱索下?tīng)肯驅(qū)γ?，顯露出二尖瓣閉合全貌。評(píng)價(jià)兩瓣葉的對(duì)合水平，將前后瓣葉的牽引線牽起，仔細(xì)探查瓣下結(jié)構(gòu)，MVR操作時(shí)，在前后瓣葉的邊緣折返部分對(duì)合二尖瓣，依次進(jìn)行修復(fù)瓣葉穿孔、瓣裂、交界單純粘連等操作。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施TVP，從前隔瓣交界處開(kāi)始，沿前瓣環(huán)和后瓣環(huán)時(shí)針?lè)较?；?道縫合位置在第1道縫合線外3 mm處，兩道間距與深度保持均勻，右心室注水無(wú)反流即為成功。

1.6? 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

統(tǒng)計(jì)分析兩組病人手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間、心包縱隔引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間；病人術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月采用Acuson Sequoia512型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（德國(guó)SIEMENS公司）檢查，比較兩組病人右心房?jī)?nèi)徑（inner diameter of right atrium，RA）、右心室舒張末期內(nèi)徑（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）、三尖瓣舒張期瓣環(huán)徑（diastolic annular diameter of tricuspid valve，DTV）、LVEF、左室短軸縮短率（left ventricular short axis shortening rate，LVFS）、肺動(dòng)脈高壓（pulmonary systolic hypertension，SPAP）；比較兩組病人手術(shù)前后三尖瓣反流程度，三尖瓣反流分級(jí)：0級(jí)為無(wú)反流，1級(jí)為輕度，2級(jí)為中度，3級(jí)為中重度，4級(jí)為重度［13］。統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后繼發(fā)性心房顫動(dòng)、血栓形成、胸腔積液、肺部感染的發(fā)生率。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組ICU停留時(shí)間、心包縱隔引流、呼吸機(jī)使用時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2? 兩組手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組RA、RVEDD、DTV、LVEF、LVFS、SPAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24個(gè)月，兩組RA、RVEDD、DTV、SPAP均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），LVFS較術(shù)前明顯提高（P＜0.05）；研究組術(shù)后24個(gè)月RA、RVEDD、DTV、SPAP明顯低于對(duì)照組，LVFS明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3? 兩組手術(shù)前后三尖瓣反流情況比較

術(shù)前，兩組三尖瓣反流程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24個(gè)月，研究組三尖瓣反流病情明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.4? 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較

兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.401，P＞0.05）。詳見(jiàn)表5。

3? 討? 論

退行性二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生機(jī)制是肺血管管壁順應(yīng)性變小，使從左房回流到左室的血液受阻，繼而導(dǎo)致心肌重塑，引發(fā)三尖瓣反流。我國(guó)人口老齡化進(jìn)程逐漸加劇，退行性心臟瓣膜病發(fā)病人數(shù)也呈增加趨勢(shì)。三尖瓣反流、二尖瓣關(guān)閉不全是該類疾病的常見(jiàn)類型。目前，手術(shù)在治療退行性心臟瓣膜病方面發(fā)揮了重要作用［14］。

老年退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環(huán)形擴(kuò)張病人采用MVR同期TVP治療效果較少有臨床報(bào)道［15］。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組心包縱隔引流量、ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示與單純的MVR比較，同期實(shí)施TVP能夠明顯縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間，但是研究組所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，相信隨著手術(shù)熟練度的增加，所需時(shí)間會(huì)有所縮短。

有研究對(duì)行MVR術(shù)三尖瓣反流病人進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，RA、RVEDD水平增大者，復(fù)發(fā)概率更高［16］。SPAP增加易導(dǎo)致右心室負(fù)荷增大，誘導(dǎo)三尖瓣形態(tài)結(jié)構(gòu)病變的發(fā)生，與三尖瓣反流的發(fā)生及復(fù)發(fā)密切相關(guān)［17］。DTV增大可使瓣葉發(fā)生牽連，引起瓣葉接觸面積減小，使三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生概率增加［18］。LVFS、LVEF水平與左心功能密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24個(gè)月，研究組RA、RVEDD、DTV、SPAP明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），LVFS則高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后LVEF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后采用超聲心動(dòng)圖有助于檢測(cè)血管血流量和心臟結(jié)構(gòu)，判斷手術(shù)效果。單純MVR易造成RVEDD代償性增大，繼而導(dǎo)致心肌重塑，不利于改善反流癥狀。總之，采用MVR同期TVP治療有效保持血流的單向流動(dòng)，改善反流癥狀，改善其心功能，治療效果確切。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后24個(gè)月三尖瓣反流病情明顯減輕，提示MVR同期行TVP處理具有可行性，分析原因：TVP手術(shù)花費(fèi)時(shí)間較少，具有較高安全性。MVR術(shù)后若復(fù)發(fā)，還需要進(jìn)一步手術(shù)，病人死亡率比初次手術(shù)高。三尖瓣反流病人出現(xiàn)了不可逆性肺血管損害，MVR術(shù)后病人左心功能出現(xiàn)了一定程度的改善，但是也不能說(shuō)明三尖瓣反流獲得了完全改善，隨著時(shí)間推移，還有可能加重病情［19］。本研究表明，MVR同期TVP治療能有效減少三尖瓣反流復(fù)發(fā)。針對(duì)退行性二尖瓣關(guān)閉不全病人，即使病人只是合并三尖瓣輕度、中度反流伴環(huán)形擴(kuò)張，也應(yīng)該考慮積極行TVP治療，更有利于改善病人預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MVR可對(duì)瓣環(huán)、瓣葉、腱索進(jìn)行成形，還能矯正瓣膜形態(tài)并維持其功能，此過(guò)程不用實(shí)施抗凝。TVP對(duì)中重度三尖瓣反流病人的治療效果已被臨床認(rèn)可［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種方案對(duì)病人中的近期療效類似，但后期仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。本研究仍存在不足之處，病例數(shù)較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪資料。

綜上所述，老年退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環(huán)形擴(kuò)張病人采用MVR同期TVP治療能比單純MVR治療效果更好，并且不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

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