胡玉紅 郭麗君 彭向東 孫煒 鮑勇

【摘要】 基于文獻(xiàn)分析法，系統(tǒng)總結(jié)美國家庭健康預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)（HHPPS）發(fā)展歷程、分組情況和支付模式。HHPPS從建立之初至今已經(jīng)發(fā)展了三個(gè)版本，分組結(jié)果更加精細(xì)化、科學(xué)化，從最初的80個(gè)家庭健康資源組增長到432個(gè)家庭健康資源組。這種方法可以有效控費(fèi)，但需要大量的家庭保健數(shù)據(jù)，需要科學(xué)完備的費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)，在我國現(xiàn)階段推廣實(shí)施還存在一定的困難。我國應(yīng)該借鑒HHPPS，建立一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估系統(tǒng)，開發(fā)和完善居家醫(yī)療服務(wù)信息收集系統(tǒng)，多方面推動(dòng)發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)，最終建立一個(gè)科學(xué)有效的付費(fèi)模式，讓居家醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)地發(fā)展下去。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)付費(fèi)衛(wèi)生計(jì)劃；家庭保健護(hù)理；家庭健康預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)；居家醫(yī)療服務(wù)；支付模式；美國

【中圖分類號(hào)】 R 197.322 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0725

The Experience of the Home Health Prospective Payment System in the United States and Its Enlightenment for China

HU Yuhong1，2，GUO Lijun1，2*，PENG Xiangdong1*，SUN Wei3，4，5，BAO Yong3，4，5

1. School of Nursing and Health Management，Shanghai University of Medicine & Health Sciences，Shanghai 201318，China

2.Graduate School，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China

3.Health Communication Development Center，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

4.China Institute for Urban Governance，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

5.Institute of Industry Research，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

*Corresponding authors：GUO Lijun，Professor；E-mail：guolj_16@sumhs.edu.cn

PENG Xiangdong，Lecturer；E-mail：pengxd@sumhs.edu.cn

【Abstract】 Based on literature analysis，the paper systematically summarizes the development history，grouping and payment mode of the Home Health Prospective Payment System（HHPPS） in the United States. The HHPPS has developed three versions since its establishment，and the grouping results are more refined and scientific，from the initial 80 home health resource groups to 432 home health resource groups. This method can effectively control expenses，but it requires a large amount of home health care data，scientific and complete expense settlement system and medical record management system. There are still some difficulties in the promotion and implementation in our country at this stage. Our country should learn from the HHPPS of the American，establish a unified and standardized evaluation system，develop and improve the home medical service information collection system，promote the development of home care services in various aspects，and finally realize the establishment of a scientific and effective payment model，so as to enable the sustainable development of home care service.

【Key words】 Prepaid health plans；Home health nursing；Home health prospective payment system；Home care services；Payment mode；United States

國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國人口老齡化進(jìn)一步加深［1］。盡管老年人口壽命延長，但一些健康指標(biāo)（如日常生活自理能力、軀體功能和認(rèn)知功能）的整體水平可能在變差，這給老齡健康保障體系、社會(huì)服務(wù)與家庭支持帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［2］?！敖】道淆g化”是各國應(yīng)對(duì)老齡化問題的科學(xué)選擇，通過提高老年人健康狀況，延長老年人自理期，降低老年人失能和失智的風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高老年人生活質(zhì)量、減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會(huì)資源［3］。為了實(shí)行健康老齡化政策，我國發(fā)布了多項(xiàng)政策支持健康老齡事業(yè)的發(fā)展，其中就包含加強(qiáng)老年居家醫(yī)療服務(wù)，旨在健全居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的健康支撐體系。居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)要求為特定人群，重點(diǎn)是老年患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)［4］。美國的家庭健康保健主要是為某些無法獲取社區(qū)醫(yī)療必要服務(wù)或者無法住院的患者提供居家環(huán)境下的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［5］，其服務(wù)內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)、家庭保健輔助服務(wù)、物理療法、言語病理性服務(wù)、作業(yè)療法、醫(yī)療社會(huì)服務(wù)［6］。家庭保健服務(wù)的資金主要來源于醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助、健康保險(xiǎn)有長期護(hù)理保險(xiǎn)、私人健康保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)、年金等，其具體的支付情況由其繳納的保險(xiǎn)來定［7］。美國家庭健康預(yù)付費(fèi)是專門為家庭健康機(jī)構(gòu)提供家庭醫(yī)療保健服務(wù)設(shè)計(jì)的付費(fèi)模式。我國居家醫(yī)療服務(wù)制度尚不完善，尤其是支付方式，我國目前尚未建立科學(xué)有效的居家醫(yī)療服務(wù)預(yù)付費(fèi)制度。而支付方式是保障參保人員權(quán)益和控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段［8］，因此本文旨在對(duì)美國家庭健康預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)（Home Health Prospective Payment System，HHPPS）的發(fā)展歷史、分組流程、支付方式進(jìn)行介紹，并討論HHPPS可借鑒的地方，為建立適合我國國情的、高效的居家醫(yī)療服務(wù)支付保障機(jī)制提供參考。

1 文獻(xiàn)來源及檢索策略

本文采用中文檢索詞“家庭健康預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)”“家庭健康患者驅(qū)動(dòng)分組”，英文檢索詞“home health prospective payment system、home health patient-driven groupings model”在谷歌學(xué)術(shù)、PubMed、美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心及HHPPS網(wǎng)站進(jìn)行文件搜索，檢索時(shí)間設(shè)定為建庫到2022年10月。納入標(biāo)準(zhǔn)：與HHPPS相關(guān)，可開放獲??；排除標(biāo)準(zhǔn)：與付費(fèi)無關(guān)的療效性文獻(xiàn)及無法開放獲得的文獻(xiàn)，如果出現(xiàn)歷年更新的政策文件，以2022年的細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)。本文文獻(xiàn)多數(shù)為美國HHPPS網(wǎng)站使用文獻(xiàn)，因此文獻(xiàn)質(zhì)量可靠、準(zhǔn)確。最終納入文獻(xiàn)29篇。

2 HHPPS概述

美國HHPPS起初是為了控制費(fèi)用快速增長，而后是為了更好地、科學(xué)合理地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用價(jià)值，不斷進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)。美國家庭健康保健服務(wù)主要側(cè)重于幫助患者改善功能狀態(tài)和康復(fù)，與急性期醫(yī)療不同，其需要較長時(shí)間，該系統(tǒng)能有效減少醫(yī)療費(fèi)用及再入院率［9-11］。

很多學(xué)者也對(duì)該模式進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)目前各國的居家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)支付方式都采用病例模型分組的模式，預(yù)測因子包含日常功能、身體功能等指標(biāo)，在測算中與其他居家醫(yī)療模式相比，美國的家庭健康資源組（home health resource group，HHRGs）預(yù)測能力最高［12］。

2.1 美國HHPPS的由來

美國的家庭健康保健發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)坎坷的過程，起初家庭健康保健的建立是以慈善為目的，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)這種服務(wù)有利可圖，因?yàn)檫@種服務(wù)可以延長壽命，同時(shí)可以收取保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)而減少死亡撫恤金的支付。20世紀(jì)20年代，由于傳染病的減少及慢性疾病的增多，這種情況發(fā)生變化，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)提供更多的護(hù)理不能改善結(jié)果，無利可圖，從而試圖限制就診次數(shù)最終達(dá)到徹底取消家庭健康保健服務(wù)的目的。第二次世界大戰(zhàn)以后，慢性疾病大量增加，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不堪重負(fù)，開始考慮將家庭保健服務(wù)作為替代方案［13］。1980年后，美國出臺(tái)多項(xiàng)政策，大力扶持家庭健康保健服務(wù)，家庭健康服務(wù)開始大量擴(kuò)張和發(fā)展。由于家庭健康服務(wù)的大量使用及可能存在的濫用情況，使得家庭健康服務(wù)的總體支出迅速上升。為了有效遏制費(fèi)用的上漲，1997年的家庭健康機(jī)構(gòu)（home health agencies，HHAs）實(shí)施了臨時(shí)支付機(jī)制（the interim payment system，IPS），1999年綜合和緊急補(bǔ)充撥款法案（the Omnibus Consolidated and Emergency Supplemental Appropriations Act，OCRSSA）修訂的1997年平衡預(yù)算法案（Balanced Budget Act of 1997，BBA）提出家庭醫(yī)療保健服務(wù)開發(fā)和實(shí)施預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)（prospective payment system，PPS），直到2000年10月1日HHPPS完全取代IPS［10］。

2.2 美國HHPPS的實(shí)施模式

從2000年HHAs根據(jù)HHPPS實(shí)行，采用固定價(jià)格付款制度取代按項(xiàng)目付費(fèi)，在HHPPS下的支付單位為60 d護(hù)理期的基本費(fèi)用，包括所有承保的家庭健康服務(wù)，并根據(jù)患者所在地區(qū)的工資水平及所在的家庭健康資源組進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)行打包捆綁支付［10］。家庭健康服務(wù)主要包括護(hù)理服務(wù)、家庭健康輔助服務(wù)、物理治療、作業(yè)治療、言語病理治療、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，以及醫(yī)療用品［9］。其中常規(guī)的醫(yī)療用品費(fèi)用納入60 d基本費(fèi)率中，一些非常規(guī)醫(yī)療用品需要自己支付，稱為非常規(guī)供應(yīng)費(fèi)用（non-routine supply payments，NRS）。HHRGs的分組也在不斷測算調(diào)整，剛開始實(shí)行HHPPS時(shí)，根據(jù)患者臨床嚴(yán)重程度、功能損傷程度及服務(wù)利用程度這3個(gè)維度分為80個(gè)家庭健康資源組。臨床嚴(yán)重程度是基于患者的臨床診斷分?jǐn)?shù)進(jìn)行分級(jí)，功能損傷程度是基于患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力分?jǐn)?shù)進(jìn)行分級(jí)，服務(wù)利用則是患者是否接受了10次或者更多次的上門服務(wù)及患者最近是否從綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院及長期照護(hù)機(jī)構(gòu)出院進(jìn)行分級(jí)［14］。到2008年，在繼續(xù)使用臨床嚴(yán)重程度及功能損傷程度（將每個(gè)維度級(jí)別數(shù)量減少到3個(gè)）的基礎(chǔ)上，增加了一系列相近情況，為第三級(jí)或更高級(jí)的患者增加了單獨(dú)的分組，同時(shí)建立了多次上門服務(wù)閾值，達(dá)到153個(gè)家庭健康分組［12］。2018年兩黨預(yù)算法案提出新的家庭健康預(yù)付費(fèi)支付模式，即患者分組驅(qū)動(dòng)模型（the patient-driven groupings model，PDGM），其更多依賴于臨床特征及患者其他信息，同時(shí)取消了上門服務(wù)閾值分類，達(dá)到432個(gè)家庭健康分組。2020年起開始正式采用PDGM進(jìn)行病例組合分組，見表1。

2.3 美國HHPPS的PDGM分組流程

2.3.1 PDGM分組邏輯：PDGM主要根據(jù)臨床維度、功能維度以及服務(wù)維度進(jìn)行分組。臨床維度主要包括患者的臨床診斷及合并癥情況，功能維度是指患者的功能損害程度，服務(wù)維度主要包括患者的來源及護(hù)理時(shí)間。在開出家庭健康服務(wù)計(jì)劃后，家庭健康機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)果和評(píng)估信息集（the outcome and assessment information set，OASIS）和醫(yī)療保險(xiǎn)索賠信息集內(nèi)的結(jié)果來獲取患者具體信息，以此將患者分到相應(yīng)的432個(gè)HHRGs組中的一組，并確定各家庭服務(wù)項(xiàng)目的需求。

OASIS是一項(xiàng)綜合評(píng)估，旨在收集與家庭護(hù)理接受者的人口統(tǒng)計(jì)信息、臨床狀態(tài)、功能狀態(tài)和服務(wù)需求等近100個(gè)項(xiàng)目的信息［15］，PDGM從OASIS獲取的信息為功能損害程度（低、中、高）。從醫(yī)療保險(xiǎn)索賠信息中主要獲得：患者來源（社區(qū)或機(jī)構(gòu)）、護(hù)理時(shí)間（早或晚）、基于報(bào)告主要診斷的12個(gè)臨床分組［肌肉骨骼康復(fù)、神經(jīng)/卒中康復(fù)、傷口-術(shù)后傷口護(hù)理和皮膚/非皮膚護(hù)理、行為健康、綜合護(hù)理干預(yù)、藥物管理及教學(xué)評(píng)估（medication management，teaching，and assessment，MMTA）-術(shù)后護(hù)理、MMTA-心臟和循環(huán)系統(tǒng)、MMTA-內(nèi)分泌、MMTA-胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)、MMTA-傳染病及腫瘤和造血系統(tǒng)、MMTA-呼吸、MMTA-其他］、基于報(bào)告次要診斷的合并癥分組（無、低、高），見圖1。

2.3.2 PDGM分組情況：服務(wù)維度中，患者來源于社區(qū)和機(jī)構(gòu)，主要取決于在進(jìn)行家庭健康服務(wù)前14 d是否入住醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)包括急性期醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急性后期醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急性后期醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括長期照護(hù)機(jī)構(gòu)、住院康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、精神病院；社區(qū)則指在使用家庭健康服務(wù)前14 d內(nèi)未入住急性及急性后期醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前HHPPS的支付單位為30 d護(hù)理周期的全部費(fèi)用，而護(hù)理時(shí)間的早晚也是根據(jù)30 d護(hù)理期周期為單位，使用家庭健康保健服務(wù)的第一個(gè)30 d護(hù)理周期為早，第1個(gè)30 d護(hù)理周期結(jié)束之后，選擇繼續(xù)使用家庭健康服務(wù)的，其后面的30 d護(hù)理周期則稱為晚；當(dāng)結(jié)束家庭健康服務(wù)使用后，至少需要60 d的間隔期（即每60 d需要重新認(rèn)定資格，并審查家庭服務(wù)計(jì)劃），才能再次申請(qǐng)家庭健康服務(wù)。間隔期后再開啟的第1個(gè)30 d護(hù)理期為早，此后與上述情況一致。

臨床維度中，臨床診斷采用的是國際疾病分類（ICD）-10的疾病診斷編碼，然后根據(jù)疾病診斷類型劃分到12個(gè)臨床分組，不同的臨床分組資源利用不同。每個(gè)臨床分組都會(huì)根據(jù)其疾病特點(diǎn)，提供不同的家庭健康服務(wù)，以肌肉骨骼康復(fù)、神經(jīng)/卒中康復(fù)兩個(gè)臨床分組為例，主要進(jìn)行的家庭健康服務(wù)是針對(duì)肌肉骨骼、神經(jīng)疾病或卒中治療，包括物理治療、作業(yè)治療和言語治療［16］。

合并癥通常與較差的健康結(jié)局，較復(fù)雜的醫(yī)療需求、管理以及較高的護(hù)理費(fèi)用相關(guān)［17］。因此PDGM中的合并癥是根據(jù)患者的次要診斷結(jié)果進(jìn)行劃分，如果沒有次要診斷，或沒有符合低或高合并癥調(diào)整的情況，為無合并癥；如果次要診斷有一項(xiàng)與資源利用相關(guān)的合并癥，即符合低共病組的，為低合并癥調(diào)整；如果次要診斷有兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上與資源利用相關(guān)的合并癥，即符合高共病交互組，則為高合并癥調(diào)整，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS）對(duì)合并癥分組有詳細(xì)的說明及規(guī)定，低共病組有20種（掃描二維碼詳見附表1），高共病交互組有87種（掃描二維碼詳見附表2）。

功能損害維度中，首先是根據(jù)患者8個(gè)項(xiàng)目的得分情況進(jìn)行調(diào)整，每個(gè)臨床分組制定不同范圍的功能損害分?jǐn)?shù)，來確定其功能損害程度級(jí)別，一般來說功能損害級(jí)別越高，資源利用越高［17］。這8個(gè)項(xiàng)目為住院的風(fēng)險(xiǎn)、修飾、上身穿脫、下身穿脫、洗澡、如廁、轉(zhuǎn)移、行走［16］，具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，詳見表2。

2.4 美國家庭健康預(yù)付費(fèi)支付方式

2.4.1 美國HHPPS基本思路：一般情況下，HHPPS下的支付單位是全國標(biāo)準(zhǔn)化的30 d支付費(fèi)用，根據(jù)病例組合和地區(qū)工資差異進(jìn)行調(diào)整，標(biāo)準(zhǔn)化的30 d支付費(fèi)用是指在合理費(fèi)用基礎(chǔ)上支付的包括所有覆蓋的家庭健康服務(wù)以及醫(yī)療用品。一般情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)公司是按30 d的標(biāo)準(zhǔn)化費(fèi)用進(jìn)行支付。但如果30 d內(nèi)上門服務(wù)次數(shù)低于其低使用率付款調(diào)整（物理治療）（lower utilization payment adjustment，LUPA）閾值，則就診時(shí)按提供服務(wù)的學(xué)科的每次標(biāo)準(zhǔn)就診金額按次支付［14］。家庭健康服務(wù)包括6個(gè)學(xué)科：專業(yè)護(hù)理、家庭健康助理、物理治療、作業(yè)治療、言語語言病理學(xué)和醫(yī)療社會(huì)服務(wù)［17］。

PDGM中每個(gè)病例組合都有其各自的閾值，根據(jù)其是否低于或超過該閾值來確定是按照每次標(biāo)準(zhǔn)就診金額支付，還是按照30 d標(biāo)準(zhǔn)化支付費(fèi)用支付。

如果患者從一個(gè)家庭健康機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)機(jī)構(gòu)，或者是在最初的30 d護(hù)理期間從某一機(jī)構(gòu)出院并重新從同一機(jī)構(gòu)入院，這時(shí)候的付款是根據(jù)30 d期間以出院或者轉(zhuǎn)移到重新入院的長度按比例分配，稱為部分付款調(diào)整［16］。如果30 d期間的付款，超過每個(gè)案例組合的估算閾值金額，則稱為異常支付，超過估算閾值金額的稱為離群付款。離群費(fèi)用將根據(jù)每個(gè)護(hù)理期報(bào)告的學(xué)科的每次標(biāo)準(zhǔn)就診金額以及報(bào)告的就診次數(shù)來估算。每年的家庭健康服務(wù)的國家異常支付總額將不超過HHPPS下估算支付總額的2.5%，具體的支付和調(diào)整情況詳見圖2。

2.4.2 家庭健康預(yù)付費(fèi)用計(jì)算：30 d標(biāo)準(zhǔn)化費(fèi)用的計(jì)算，首先根據(jù)去年的30 d標(biāo)準(zhǔn)化費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算后，得到本年度30 d國家標(biāo)化費(fèi)用，然后根據(jù)具體的病例組合和地區(qū)工資差異進(jìn)行計(jì)算。為了確保病例組合權(quán)重和工資指數(shù)修訂的科學(xué)化，兩者均以預(yù)算中性系數(shù)的方式實(shí)施測算，并用于下1年的30 d標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的計(jì)算中。通常情況下，病例混合權(quán)重預(yù)算中性系數(shù)和工資指數(shù)預(yù)算中性系數(shù)是使用最新的、完整的家庭健康索賠數(shù)據(jù)計(jì)算的［18］。此外，2016年HHPPS引入了一個(gè)新的系數(shù)，即家庭健康系統(tǒng)付款更新率，此系數(shù)是根據(jù)HHAs機(jī)構(gòu)上交的質(zhì)量數(shù)據(jù)來測算家庭健康市場的成本情況，當(dāng)機(jī)構(gòu)未提交質(zhì)量數(shù)據(jù)時(shí)，該系數(shù)將減少2個(gè)百分點(diǎn)［18］。以2022年的30 d國家標(biāo)準(zhǔn)化費(fèi)用為例，2022年30 d國家標(biāo)準(zhǔn)化費(fèi)用=2021年30 d標(biāo)化費(fèi)用×病例混合權(quán)重重新校準(zhǔn)中性因子×工資指數(shù)預(yù)測中性系數(shù)×2021年付款更新，如表3所示。

得到本年度30 d標(biāo)化費(fèi)用后，將其乘以患者適用的病例組合權(quán)重，再將病例組合調(diào)整后的金額分為勞動(dòng)力部分（占比76.1%）和非勞動(dòng)力部分（占比23.9%），然后根據(jù)地區(qū)，將勞動(dòng)部分乘以該地區(qū)工資指數(shù)，將工資調(diào)整部分與非勞動(dòng)部分相加，再加上NRS費(fèi)用，得到病例組合和工資調(diào)整后30 d護(hù)理期的支付費(fèi)用［18］，見圖3。

3 對(duì)我國的啟示

3.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表

美國建立了統(tǒng)一的評(píng)估系統(tǒng)，并將其納入信息采集系統(tǒng)中。而目前國內(nèi)雖然針對(duì)老年人的醫(yī)療護(hù)理需求制定了統(tǒng)一的老年照護(hù)評(píng)估量表［19］，但居家醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容除了涵蓋護(hù)理服務(wù)外，還有康復(fù)治療、中醫(yī)服務(wù)、診療服務(wù)等，且該評(píng)估量表主要用于患者的首診評(píng)估，并未將其納入支付費(fèi)用的考核中，該評(píng)估量表可能不能完全滿足居家醫(yī)療服務(wù)的全部需求。目前我國還尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的針對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估量表，所以為了應(yīng)對(duì)老齡化的到來，健全居家醫(yī)療服務(wù)體系，還需針對(duì)居家醫(yī)療制定更加合理完善的首診評(píng)估量表。美國的家庭健康醫(yī)療費(fèi)用分組中，除了將疾病診斷納入分組依據(jù)外，還將其評(píng)估分?jǐn)?shù)納入分組依據(jù)。而居家醫(yī)療服務(wù)中的康復(fù)治療服務(wù)，其功能與康復(fù)治療費(fèi)用密切相關(guān)［20］。此外，美國學(xué)者研究證實(shí)物理治療次數(shù)、言語治療次數(shù)、護(hù)理次數(shù)以及家庭健康持續(xù)時(shí)間與患者再入院密切相關(guān)，而康復(fù)治療的類型與評(píng)估密不可分［21］。胡琳琳等［22］在對(duì)康復(fù)病種進(jìn)行研究探討時(shí)，也提出用合適的評(píng)估量表評(píng)估并采集患者功能數(shù)據(jù)是康復(fù)類支付方式改革的核心技術(shù)環(huán)節(jié)。因此應(yīng)考慮將功能分?jǐn)?shù)納入預(yù)付制分組考核中，同時(shí)根據(jù)居家醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)提供的相關(guān)服務(wù)以及適合居家醫(yī)療服務(wù)的疾病特點(diǎn)，參考美國預(yù)付費(fèi)的評(píng)估系統(tǒng)，建立適合我國居家醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表。

3.2 開發(fā)和完善居家醫(yī)療服務(wù)信息收集系統(tǒng)

美國預(yù)付費(fèi)分組及計(jì)算時(shí)，采用的數(shù)據(jù)資料源于醫(yī)療保險(xiǎn)索賠數(shù)據(jù)集及OASIS。國內(nèi)的住院醫(yī)療付費(fèi)在實(shí)施推廣DRG、DIP時(shí)，也對(duì)病案首頁及醫(yī)保付費(fèi)信息進(jìn)行收集，但主要局限于住院醫(yī)療服務(wù)，而在居家醫(yī)療服務(wù)中，這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)還缺乏［23］。如美國家庭健康預(yù)付費(fèi)制度中收集的上門服務(wù)次數(shù)，評(píng)估分?jǐn)?shù)等均未納入信息采集。居家醫(yī)療服務(wù)想要進(jìn)行規(guī)范化管理和精細(xì)化計(jì)費(fèi)，又必須依賴于標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的信息收集系統(tǒng)。HHPPS中就根據(jù)結(jié)構(gòu)和評(píng)估信息集以及醫(yī)療索賠信息集中收集的相關(guān)信息進(jìn)行醫(yī)保支付價(jià)格科學(xué)測算。我國包括長期護(hù)理保險(xiǎn)、上門巡診及家庭病床在內(nèi)的居家醫(yī)療服務(wù)，都沒有建立統(tǒng)一規(guī)范信息資源庫，這對(duì)未來的居家醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付精細(xì)化管理十分不利。只有獲得大量的患者疾病評(píng)估數(shù)據(jù)及費(fèi)用數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析測算，才能制定科學(xué)、準(zhǔn)確、穩(wěn)定的分類組合和適宜的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)［24］。因此建立標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、統(tǒng)一信息集和評(píng)估量表，再結(jié)合大量的費(fèi)用數(shù)據(jù)，才能制定合理的分組模式及適宜的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，讓居家醫(yī)療服務(wù)持續(xù)發(fā)展。

3.3 多方面推動(dòng)發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)，建立合理付費(fèi)體系

我國雖然開展了上門巡診、家庭病床服務(wù)及長護(hù)險(xiǎn)來進(jìn)行居家醫(yī)療服務(wù)，但基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上門巡診、家庭病床服務(wù)及長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的內(nèi)容及數(shù)量有限，也較少拓展康復(fù)治療等服務(wù)［25］。與美國等成熟的居家醫(yī)療模式相比，我國的居家醫(yī)療才剛剛起步，針對(duì)居家醫(yī)療，更加規(guī)范細(xì)致的法律尚不完善，可以借鑒國外居家醫(yī)療模式，從政策、資金、人才多方面角度，加大對(duì)居家醫(yī)療的支持與投入［26］?；颊咴偃朐号c物理治療與先制定好居家醫(yī)療的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入規(guī)范，患者收治規(guī)范，質(zhì)量監(jiān)控，數(shù)據(jù)收集，適當(dāng)?shù)募?lì)政策等多方面規(guī)范政策，完善居家醫(yī)療體系，提高居家醫(yī)療服務(wù)使用率?，F(xiàn)階段居家醫(yī)療服務(wù)沒有足夠的實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐，故在居家醫(yī)療開展的起步階段，就應(yīng)該制定科學(xué)規(guī)范信息收集系統(tǒng)，培養(yǎng)疾病編碼的相關(guān)人才，為下一步居家付費(fèi)模式測算提供準(zhǔn)備基礎(chǔ)。目前國內(nèi)開展的居家醫(yī)療服務(wù)，大部分還是采取按項(xiàng)目付費(fèi)的形式，居家失能老年人的長期照料負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式未充分考慮提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，收費(fèi)偏低、定價(jià)不合理［27-28］，不能達(dá)到可持續(xù)的目的。應(yīng)該建立一個(gè)可持續(xù)的以價(jià)值取向?yàn)榛A(chǔ)的居家醫(yī)療付費(fèi)模式。

3.4 借鑒HHPPS，探索居家醫(yī)療支付

家庭保健是照顧老年人的一個(gè)重要方面，老年人更傾向于居家養(yǎng)老，隨著我國老齡化程度的不斷加深，居家醫(yī)療的需求也在不斷擴(kuò)大。美國HHPPS是目前預(yù)測最為準(zhǔn)確的居家醫(yī)療支付方式，其從開始執(zhí)行至今已有二十多年，已經(jīng)過多輪的系統(tǒng)優(yōu)化［12］。此外，美國提供家庭健康保健機(jī)構(gòu)包含營利性和非營利性機(jī)構(gòu)，但其支付方式也均為預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)，其支付保險(xiǎn)也多以美國聯(lián)邦政府提供的Medicare和Medicaid兩種為主［6，29］，我國現(xiàn)階段已進(jìn)入深度老齡化，在居家醫(yī)療服務(wù)體系上，存在著多元辦醫(yī)的形式，且長期護(hù)理保險(xiǎn)也在進(jìn)一步發(fā)展，而僅靠國家醫(yī)保資金遠(yuǎn)不能支撐系統(tǒng)完善的居家服務(wù)體系，因此該模式對(duì)于我國居家醫(yī)療支付模式具有一定的參考價(jià)值。

4 小結(jié)

為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，美國大力扶持家庭健康保健服務(wù)，并開發(fā)了家庭健康機(jī)構(gòu)HHPPS，2018年又提出了按照PDGM的新的家庭健康預(yù)付費(fèi)支付模式，2020年起開始正式采用PDGM進(jìn)行病例組合分組。我國應(yīng)該借鑒美國HHPPS的資源分組模型及收費(fèi)模式計(jì)算，然而，我國居家醫(yī)療服務(wù)還處于起步階段，各方面并不完善。現(xiàn)階段，尚不能在美國HHPPS的基礎(chǔ)上建立適合我國的居家醫(yī)療付費(fèi)體系。因此，應(yīng)該先建立居家醫(yī)療各方面規(guī)范，采用多種激勵(lì)政策，推動(dòng)居家醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，在此基礎(chǔ)上，建立科學(xué)規(guī)范的評(píng)估系統(tǒng)，信息采集系統(tǒng)，培養(yǎng)疾病編碼人才，為后續(xù)到來的居家醫(yī)療井噴式發(fā)展建立一個(gè)科學(xué)有效的付費(fèi)模式，讓居家醫(yī)療科學(xué)可持續(xù)地發(fā)展下去。

作者貢獻(xiàn)：胡玉紅、郭麗君負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究資料的收集與整理、論文撰寫；彭向東、孫煒負(fù)責(zé)表格的編輯、整理；郭麗君、鮑勇負(fù)責(zé)論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：崔莎）

*通信作者：郭麗君，教授；E-mail：guolj_16@sumhs.edu.cn 彭向東，講師；E-mail：pengxd@sumhs.edu.cn

基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2020YFC2006400）；上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與健康管理學(xué)院學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目（22HGXKTD001）

引用本文：胡玉紅，郭麗君，彭向東，等.美國家庭健康預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國的啟示［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（25）：3083-3090. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0725.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.