胡欽 韓衛(wèi)衛(wèi) 梁潔 周峰 計承 劉金波

摘要目的：探討心房顫動長間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率及并發(fā)癥的影響因素，構(gòu)建并發(fā)癥預測模型。方法：選取2020年10月—2022年6月石家莊市人民醫(yī)院收治的心房顫動長間歇病人200例，統(tǒng)計九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，根據(jù)有無并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，收集兩組臨床資料進行單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析心房顫動長間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，構(gòu)建風險預測模型，評價其有效性、擬合效果及預測價值。結(jié)果：200例心房顫動長間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率為90.00%（180/200）。電極植入成功的180例心房顫動長間歇病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（24/180）。有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組年齡、術(shù)后營養(yǎng)支持、導線植入異常、術(shù)后早期下床、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、導線植入異常、術(shù)后早期下床、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、糖尿病史是心房顫動長間歇病人起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05），術(shù)后營養(yǎng)支持是其保護因素（P＜0.05）；風險預測模型的敏感度為83.33%，特異度為97.92%。結(jié)論：九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后心房顫動長間歇病人存在多種并發(fā)癥風險，本研究構(gòu)建的預測模型對其具有良好預測價值，可為臨床及早采取針對性防治措施提供科學指導。

關鍵詞心房顫動長間歇；左束支；起搏電極植入；并發(fā)癥；影響因素；預測價值

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.028

心房顫動長間歇臨床常見兩種類型：一種是心房顫動伴快速心室率發(fā)作終止后出現(xiàn)嚴重的竇性停搏、竇性心動過緩或竇房結(jié)傳導阻滯；另一種類型為心房顫動發(fā)作過程中出現(xiàn)的長RR間期，多為合并房室結(jié)病變所致，癥狀性心房顫動伴長間歇通常需起搏電極植入治療［1］。起搏電極植入是一項常規(guī)有效的治療手段，早期的單腔心室心尖部起搏、近期的希氏束起搏均為臨床常見的起搏模式，多項研究證實，其可降低心力衰竭住院率，提升病人生存質(zhì)量［23］。但臨床應用仍具有局限性，如希氏束起搏電極植入過程復雜、定位困難、耗時長、技術(shù)要求高及易交叉感知等［4］。左束支區(qū)域起搏可最大限度地保持左室電同步，與希氏束解剖分布不同，左室間隔內(nèi)膜下傳導束分布呈網(wǎng)狀，術(shù)中操作相對簡單，具有更高的植入成功率［5］。同時，與經(jīng)典右心室起搏比較，左束支區(qū)域起搏閾值未明顯增加，成為起搏領域的又一重大創(chuàng)新。盡管如此，起搏電極植入術(shù)后仍極易產(chǎn)生多種近期并發(fā)癥，影響起搏電極植入安全性和預后效果。因此，本研究對九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功的心房顫動長間歇病人并發(fā)癥進行多因素分析和Logistic回歸模型預測，以期為術(shù)后并發(fā)癥的早期預測和防治提供科學依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年10月—2022年6月我院收治的心房顫動長間歇病人200例作為研究對象。納入標準：1）有心房顫動發(fā)作史；2）24h動態(tài)心電圖，最長RR間期＞2.5s；3）根據(jù)2010年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會制訂的《植入性心臟起搏器治療——目前認識和建議》［6］符合永久起搏器植入標準；4）病人知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：并發(fā)嚴重的肝臟疾病、大腦疾病、腎病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等；有肝腎等重要器官功能衰竭誘發(fā)心力衰竭者；合并急性心肌梗死、嚴重室性心律失常等疾病者。

1.2方法

收集病人臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、病程、心功能Killip分級、術(shù)后營養(yǎng)支持、導線植入異常、術(shù)后早期下床（術(shù)后6h開始下床）、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用情況、起搏模式［心室抑制型（VVI）、全自動型（DDD）］、糖尿病史、高血壓史、高血脂史及術(shù)前左房內(nèi)徑、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及術(shù)后住院期間并發(fā)癥。采用美國惠普公司的5500型彩色多普勒超聲心動圖儀檢測測量左房內(nèi)徑、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、LVEDD及LVESD。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析心房顫動長間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的影響因素；采用受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線評估各指標的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1心房顫動長間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入及并發(fā)癥情況

200例心房顫動長間歇病人，九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功180例，植入成功率為90.00%。電極植入成功的180例心房顫動長間歇病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（24/180）。詳見表1。

2.2心房顫動長間歇病人起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

術(shù)后住院期間，根據(jù)有無發(fā)生并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組（24例）和無并發(fā)癥組（156例）。兩組年齡、術(shù)后營養(yǎng)支持、導線植入異常、術(shù)后早期下床、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用情況、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、糖尿病史比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3心房顫動長間歇病人起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

以心房顫動長間歇病人起搏電極植入術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量（否＝0，是＝1），將年齡（＜60歲＝1，≥60歲＝2）、術(shù)后營養(yǎng)支持（無＝0，有＝1）、導線植入異常（否＝0，是＝1）、術(shù)后早期下床（否＝0，是＝1）、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用（無＝0，有＝1）、右房橫徑（實際值）、右室舒張末期內(nèi)徑（實際值）、室間隔厚度（實際值）、糖尿病史（無＝0，有＝1）作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、導線植入異常、術(shù)后早期下床、術(shù)前3d內(nèi)使用阿司匹林、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、糖尿病史是心房顫動長間歇病人起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05），術(shù)后營養(yǎng)支持是其保護因素（P＜0.05）。詳見表3。

2.4構(gòu)建預測模型

利用上述影響因素構(gòu)建風險預測模型：Y＝1.475＋1.215×年齡≥60歲－0.789×術(shù)后營養(yǎng)支持＋1.206×導線植入異常＋1.170×術(shù)后早期下床＋1.358×術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用＋1.489×右房橫徑＋1.280×右室舒張末期內(nèi)徑＋2.193×室間隔厚度＋1.435×糖尿病史。檢驗得知，似然比χ2＝221.36，P＜0.001，表明模型建立有統(tǒng)計學意義；Waldχ2＝145.38，P＜0.001，表明模型構(gòu)建有效。HosmerLemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示，χ2＝12.365，P＝0.636，表明模型擬合效果良好。

2.5預測模型對術(shù)后并發(fā)癥的預測效能

運用Stata10.0軟件的Predictpre1命令，將原始自變量經(jīng)Logistic回歸模型擬合生成聯(lián)合預測因子，采用roctabsepsispre1，d命令，列出聯(lián)合預測因子取不同值時所對應的敏感度、特異度及預測準確度，取最大約登指數(shù)時聯(lián)合預測因子對應數(shù)值為最佳臨界值，此時曲線下面積（AUC）為0.944［95%CI（0.863，0.984）］，預測敏感度為83.33%，特異度為97.92%。詳見圖1。

3討論

3.1九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥狀況

左束支區(qū)域起搏作為一種全新起搏位點，沿傳導系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的電和機械同步，成為起搏領域的研究熱點，也是未來生理性起搏的發(fā)展方向，為有心臟起搏需求的病患提供了新的治療模式［7］。本研究顯示，九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率高達90.00%，高于以往研究結(jié)果［8］，可能由于采用九分區(qū)法不需多導儀指導，僅用X線指導，手術(shù)快捷，加之手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗豐富，植入成功率高，可讓更多的病人受益［9］。但確保起搏器植入術(shù)的安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥風險同樣極為重要。本研究顯示，心房顫動長間歇病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，其中囊袋出血發(fā)生率最高，達3.89%，國內(nèi)報道的發(fā)生率為1.4%～6.2%［1011］，其次為三尖瓣反流，發(fā)生率為3.33%，三尖瓣反流是指病人植入導線跨三尖瓣膜的心臟植入式電子設備后，三尖瓣出現(xiàn)新反流或加重原本三尖瓣反流程度的一種瓣膜疾病，且三尖瓣反流程度加重在起搏導線植入后的不同時期均可能出現(xiàn)，需引起臨床重視。植入術(shù)后部分病人雖存在相關并發(fā)癥，但從整體來看，九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入利遠大于弊。術(shù)后并發(fā)癥無法消除，但其可通過篩選識別并發(fā)癥相關危險因素，找出高危人群，圍術(shù)期及時采取針對性干預措施做好預防處理，對降低并發(fā)癥風險、確保起搏電極植入安全性至關重要。

3.2九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的影響因素

3.2.1年齡、術(shù)后營養(yǎng)支持

研究報道，年齡與外科手術(shù)后并發(fā)癥風險呈正相關［1213］。本研究中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病人中年齡≥60歲者占66.67%，且其是起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，可能是由于隨著年齡增加，病人各器官功能減退，機體抵抗力下降，極易增加術(shù)后并發(fā)癥風險，如囊袋感染、心律失常等。而加強術(shù)后營養(yǎng)支持可促進傷口愈合、增加機體免疫，這對減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預后具有積極作用［1415］。

3.2.2導線植入異常

電極移位通常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，尤其是24h內(nèi)較為多發(fā)。有研究指出，導線植入異常是造成電極移位的重要因素［16］。因此，加強操作者技術(shù)能力，提高其熟練程度有助于強化導線植入質(zhì)量，進一步降低術(shù)后電極移位等并發(fā)癥風險。

3.2.3術(shù)后早期下床

相關研究顯示，對起搏電極植入病人進行術(shù)后護理服務時，將術(shù)后下床活動時間控制在術(shù)后12h可降低電極移位、囊袋出血的風險［17］。另有研究顯示，起搏電極植入術(shù)后病人應臥床休息1～2d，以減少體位改變，避免突然牽拉活動［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期下床，即術(shù)后6h開始下床活動是起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，但李琦［19］研究顯示，起搏器植入術(shù)后病人臥床3～6h后下床并不會增加電極脫位、囊袋出血等風險，可增加病人舒適度，是術(shù)后最佳臥床時間。因此，對于術(shù)后早期下床這一問題，還需臨床進一步探究。

3.2.4術(shù)前3d內(nèi)使用阿司匹林

阿司匹林是用于心血管疾病治療的有效藥物，血漿半衰期僅有20min，但其對血小板環(huán)氧化酶（Cox1）的抑制作用是不可逆的，在血小板生存期（8～10d）內(nèi)其功能始終處于被抑制狀態(tài)，當有新生血小板后才能維持正常的Cox1功能［2021］。因此，術(shù)前3d內(nèi)使用阿司匹林使Cox1功能受抑，可導致囊袋滲血過多，增加囊袋出血風險。

3.2.5右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度

本研究發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥組右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑及室間隔厚度均大于無并發(fā)癥組（P＜0.05），說明起搏電極植入術(shù)前心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變可能對術(shù)后并發(fā)癥具有一定影響。心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，右房橫徑、右室舒末內(nèi)徑增大，心房失去自主收縮及舒張能力，易造成血液充盈排空障礙，增加心房容量負荷，右心室及右心房擴大，三尖瓣環(huán)瓣擴張，有效對合面積減小，且瓣口關閉不全，從而增加三尖瓣反流風險［22］。而室間隔增厚是電極移位，尤其是室間隔穿孔的重要因素之一，成為起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥風險的高危因素。

3.2.6糖尿病史

本研究顯示，有糖尿病史者術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥，合并糖尿病病人長期處于高血糖狀態(tài)，血漿滲透壓增加，體內(nèi)白細胞活力受限，且巨噬細胞吞噬能力下降，體液及細胞免疫低下，造成殺菌能力降低，體內(nèi)病原菌無法得到有效清除，同時高血糖環(huán)境也給病原菌的繁殖和生長提供了有利條件，進一步增加囊袋感染風險。

3.3九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的風險預警模型

本研究利用影響因素構(gòu)建風險預測模型：似然比χ2＝221.36，P＜0.001，說明模型建立有統(tǒng)計學意義，而Waldχ2＝145.38，P＜0.001，表明模型構(gòu)建有效。進一步經(jīng)HosmerLemeshow擬合優(yōu)度檢驗得知，χ2＝12.365，P＝0.636，提示模型擬合效果良好。ROC曲線分析，AUC為0.944時，風險預測模型的敏感度為83.33%，特異度為97.92%，即模型對九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有良好的預測價值。說明基于Logistic回歸模型構(gòu)建九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥風險預警模型具有一定科學性與可行性，可為臨床早期預警和并發(fā)癥防治提供指導信息。

綜上可知，九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后存在多種并發(fā)癥風險，構(gòu)建的預測模型對其具有良好的預測價值，可為臨床及早采取針對性防治措施提供科學指導。本研究將并發(fā)癥作為研究重點，未對其進行細分，加之病例數(shù)量限制，本研究采用小樣本量探究，今后工作中還需擴大樣本量，并對術(shù)后并發(fā)癥進行細分化，逐一探究其危險因素，進一步分析九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)的安全性。

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（收稿日期：20220922）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項目河北省2020年度醫(yī)學科研課題計劃項目（No.20201407）

作者單位石家莊市人民醫(yī)院（石家莊050000），Email：huqin1984@163.com

引用信息胡欽，韓衛(wèi)衛(wèi)，梁潔，等.心房顫動長間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率及并發(fā)癥的影響因素［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11071111.