田 文,武 丹,姚皓月,高曉明

雖然近年來我國胃癌發(fā)病率和死亡率呈逐年下降趨勢,但人口老齡化、基數(shù)大,其發(fā)病率與死亡率仍位于癌癥發(fā)病率的第5位,死亡率的第4位[1]。胃癌早期缺乏特異性癥狀及體征,多數(shù)患者確診時已處于中晚期,常伴隨較差的預后及存活率,臨床主要以手術(shù)、化療及靶向治療等延長患者的生存期[2]。疾病及治療方式往往會使患者產(chǎn)生不同程度的癥狀及心理困擾,嚴重影響患者的生活質(zhì)量?；颊甙Y狀、心理困擾程度也因自身經(jīng)歷不同具有主觀性,因此為準確評估其健康狀況以指導臨床決策及癥狀管理,患者自我報告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)已成為研究者關(guān)注的重點。PROs是患者對其自身健康狀況的報告,可較真實地反映其病情變化,識別臨床工作中容易忽略的問題,加強患者在治療過程中的決策能力,了解患者癥狀管理、生活質(zhì)量、功能狀態(tài)以及滿意度等[3]。本研究對PROs在胃癌患者中的應用進展進行綜述,以期為我國胃癌領(lǐng)域PROs的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 胃癌患者自我報告結(jié)局概述

胃癌PROs作為評估患者健康狀況的重要工具,從患者的角度提供了有關(guān)疾病及治療相關(guān)癥狀的動態(tài)變化,關(guān)注特定癥狀對患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量所造成的影響,與傳統(tǒng)臨床結(jié)果相比更具有優(yōu)勢[4]。目前胃癌PROs用于評估疾病與治療相關(guān)癥狀、輔助臨床癥狀管理、評價治療療效及護理干預以協(xié)助醫(yī)護人員更好地進行臨床決策。

2 胃癌患者自我報告結(jié)局評估工具

患者自我報告結(jié)局評估工具(Patient-Reported Outcome Measures,PROMs)作為報告PROs的主要途徑,通常是由患者自行或者他人代為填寫的一些問卷或量表[5]。自1990年起,不斷有國外學者編制胃癌PROMs,但國內(nèi)尚處于起步階段。胃癌PROMs分為普適性與特異性,普適性PROMs不針對單一疾病、癥狀及治療方式,而用于評估各種疾病個體的健康狀況,允許跨人群、疾病及治療方式等比較個體健康狀況,但其會忽略胃癌患者的特異性癥狀[6]。常見的生活質(zhì)量普適性評估量表:1)歐洲癌癥研究與治療組織癌癥生活質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C30);2)癌癥治療功能評估量表(FACT-G);3)癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系共性模塊(QLICP-GM)。癥狀普適性評估量表:1)安德森癥狀量表(MDASI);2)記憶癥狀評估量表(MSAS);3)埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)(ESAS)。心理困擾普適性評估量表:1)心理困擾篩查工具(DM);2)癌癥心理社會篩查量表(PSSCAN);3)癌癥患者困擾量表修訂版(QSC-R23)。滿意度普適性評估量表:歐洲癌癥研究與治療組織“住院患者護理滿意度量表32”(EORTC IN-PATSAT32)。特異性PROMs往往針對胃癌癥狀、治療階段量身定做,信效度更高,對于患者病情變化更敏感,但對于多種疾病患者往往會遺漏一些信息[7]。在臨床應用中可根據(jù)研究問題,將上述兩種類型量表結(jié)合使用。常見的特異性評估量表如下。

2.1 生活質(zhì)量特異性評估量表

2.1.1 歐洲癌癥研究與治療組織癌癥生活質(zhì)量評價體系之胃癌量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer QOL Questionnaire-Stomach Cancer,EORTC QLQ-STO22)

EORTC QLQ-STO22由歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)開發(fā),由EORTC QLQ-C30和胃癌特異性模塊(吞咽困難、疼痛、反流、飲食受限、焦慮、口干、軀體形象、味覺改變、脫發(fā))共同組成,共22個條目,主要用于評估胃癌患者的生活質(zhì)量,包含胃癌相關(guān)癥狀、治療副作用及情緒問題[8]。量表各條目均采用Likert 4級評分法,功能領(lǐng)域及總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說明生活質(zhì)量越好,癥狀領(lǐng)域得分越高表明生活質(zhì)量越差。中文版本由姜寶法等[9]于2005年進行漢化,經(jīng)驗證量表的信效度良好。目前該量表已被翻譯為60種語言,其優(yōu)點在于適用范圍較廣,可用于評估接受單一或聯(lián)合治療胃癌患者的生活質(zhì)量,側(cè)重于評估身體功能及癥狀領(lǐng)域。此外,Van Cutsem等[10]還將其用于比較不同治療方式對胃癌患者生活質(zhì)量的影響,以優(yōu)化治療方案及提高患者生活質(zhì)量。

2.1.2 癌癥治療功能評價體系之胃癌量表(the Functional Assessment of Cancer Therapy-Gastric,FACT-Ga)

FACT-Ga由Eremenco等[11]開發(fā),由FACT-G和胃癌特異模塊(GCS)共同組成,主要評估過去1周內(nèi)胃癌患者的生活質(zhì)量,包含胃癌癥狀及治療相關(guān)不良反應。量表各條目均采用Likert 5級評分法,總分越高表示患者生活質(zhì)量越好。Zhou等[12]首次將FACT-Ga應用于新加坡華裔胃癌患者,結(jié)果顯示除情感狀況領(lǐng)域外,其他分量表的Cronbach′s α系數(shù)均>0.80,可作為衡量中國胃癌患者生活質(zhì)量的工具。目前該量表已被翻譯為28種語言,在檢測胃癌患者預后及進展方面有顯著優(yōu)勢,側(cè)重于評估患者的社會及情感領(lǐng)域。國內(nèi)尚未引進GCS模塊,建議在未來開展更多的臨床研究,檢驗其在我國胃癌患者中的適用性。

2.1.3 癌癥患者生命質(zhì)量測定體系之胃癌量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients-Stomach Cancer,QLICP-ST)

QLICP-ST由孟瓊等[13]開發(fā),由QLICP-GM與胃癌特殊模塊(特異癥狀領(lǐng)域及進食不適領(lǐng)域,SPD)共同組成,用于評估我國胃癌患者的生命質(zhì)量。量表各條目均采用Likert 5級評分法,總分越高表明患者的生命質(zhì)量越好。丁哲宇等[14]對其進行修訂,刪除便秘、腹部不適2個條目,增加頭暈乏力、反酸噯氣2個癥狀條目,飲食習慣改變對生活的影響2個心理條目,以及手術(shù)對患者飲食的影響1個治療后條目。此量表采用共性模塊與胃癌特殊模塊結(jié)合的形式,其優(yōu)勢是針對我國胃癌患者所研發(fā),文化適應性較好,但目前該量表還處于初級階段,需要在臨床研究中進一步測試與應用。

2.1.4 基于中醫(yī)理論的惡性腫瘤生活質(zhì)量評價體系之胃癌量表(Quality of Life Assessment System for Cancer based on Traditional Chinese Medicine-Gastric Cancer,QLASTCM-Ga)

QLASTCM-Ga由楊錚等[15]開發(fā),由共性模塊(天人相應領(lǐng)域、形神一體領(lǐng)域)與胃癌特異模塊共同組成,共43個條目。量表各條目均采用Likert 5級評分法,功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高表示生活質(zhì)量越好,癥狀領(lǐng)域得分越高表明生活質(zhì)量越差。經(jīng)驗證QLASTCM-Ga具有較好的信效度,可用于評估接受中醫(yī)藥治療的晚期胃癌患者的生活質(zhì)量[16]。但該量表的臨床應用較少,建議未來應結(jié)合臨床實際豐富研究人群,突破樣本選擇偏倚的問題。

2.1.5 特異性胃癌患者自我報告結(jié)局量表(Patient-Reported Outcomes Measure for Patients with Gastric Cancer,GC-PROM)

GC-PROM由Hu等[17]開發(fā),用于評估我國胃癌患者的生活質(zhì)量。該量表包括生理、心理、社會、治療4個領(lǐng)域,共38個條目。生理領(lǐng)域(PHD):腹部癥狀、全身癥狀、身體狀態(tài)、獨立性。心理領(lǐng)域(PSD):焦慮、抑郁、悲觀主義。社會領(lǐng)域(SOD):社會支持、社會適應。治療領(lǐng)域(THA):有效性、滿意度、依從性及藥物副作用。量表各條目均采用Likert 5級評分法,總分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。經(jīng)驗證該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.926,具有良好的信效度[18]。與其他量表相比,GC-PROM在THA領(lǐng)域加入了靶向治療及其副作用的相關(guān)信息,可用于衡量患者對靶向藥物的接受程度,評估靶向藥物對其生活質(zhì)量的影響。但該量表開發(fā)時間較短,且未進行大樣本驗證,在我國的適用性及有效性還需進一步驗證。

2.2 癥狀特異性評估量表

2.2.1 安德森癥狀評估量表胃腸道癌癥模塊(M.D Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer,MDASI-GI)

MDASI-GI由Wang等[19]開發(fā),由MDASI以及胃腸道腫瘤模塊(便秘、腹瀉、吞咽困難、味覺改變及腹脹)共同組成,共24個條目,用于測量胃癌患者過去24 h癥狀嚴重程度及其對功能的影響。核心癥狀條目根據(jù)過去24 h內(nèi)癥狀是否存在及其嚴重程度進行評分。癥狀干擾條目根據(jù)過去24 h內(nèi)該癥狀對患者生活方面造成的干擾程度進行評分,得分越高表示患者的癥狀及癥狀干擾程度越嚴重。中文版本MDASI-GI由Chen等漢化,經(jīng)驗證其在評估消化道腫瘤患者的癥狀負擔方面具有良好的信效度[19]。MDASI-GI聚焦評估患者癥狀嚴重程度,監(jiān)測患者癥狀的動態(tài)變化,評估干預措施的有效性,還可用于流行病學中評估患病率。但對癥狀評估領(lǐng)域應用有限,還需將其應用于不同治療階段的胃癌患者,進一步評估其適用性。

2.2.2 胃切除術(shù)后綜合征評定量表(Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45,PGSAS-45)

PGSAS-45由Nakada等[20]開發(fā),用于評估接受胃切除術(shù)后患者的癥狀、生活狀況以及生活質(zhì)量。該量表由PGSAS特定量表、8條簡明健康量表(SF-8)和胃腸道癥狀評定量表(GSRs)組成,分為3個領(lǐng)域。1)癥狀領(lǐng)域:由PGSAS特定量表中的10個條目與GSRs中的15個條目組成。2)生活狀態(tài)領(lǐng)域:全由PGSAS特定量表組成。3)生活質(zhì)量領(lǐng)域:由SF-8中的8個條目和PGSAS特定量表中的3個條目組成。整個量表共45個條目。PGSAS-45是針對胃切除術(shù)后患者開發(fā)的量表,可橫向比較接受不同胃切除術(shù)患者的癥狀、生活狀況及生活質(zhì)量,對術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生情況、癥狀強度、數(shù)量以及影響因素也較為關(guān)注。但尚未在一些手術(shù)聯(lián)合放化療、靶向及免疫治療等樣本中得到驗證,因此針對胃癌患者的適用性還需進一步考究。

2.2.3 胃食管術(shù)后癥狀量表(the Esophagus and Stomach Surgery Symptom Scale,ES4)

ES4由Honda等[21]開發(fā),用于評估胃癌及食管癌術(shù)后患者的癥狀及嚴重程度。該量表包括4個領(lǐng)域,具體為頸胸癥狀領(lǐng)域(CTS)、腹部過敏癥狀領(lǐng)域(AHS)、腹脹癥狀領(lǐng)域(ADS)、全身癥狀領(lǐng)域(DIS),共23個條目。在對各條目進行評分時,首先要詢問患者是否存在該癥狀,如果不存在,則得分為0分;選擇“存在”的患者以Likert 4級評分法來描述癥狀的嚴重性,“可忽略不計”計為1分,“輕度”計為2分,“中度”計為3分,“嚴重”計為4分。量表每個領(lǐng)域的Cronbach′s α系數(shù)均>0.743,具有良好的信效度[21]。ES4可用于一些緩解胃腸道手術(shù)術(shù)后癥狀、評估微創(chuàng)手術(shù)療效及保留組織功能的干預性研究。但該量表尚未被漢化,在國內(nèi)胃癌研究中尚未見報告。

3 患者報告結(jié)局在胃癌患者中的應用

3.1 用于癥狀評估以輔助臨床癥狀管理

PROs可作為識別胃癌患者疾病及治療相關(guān)癥狀、藥物不良反應等信息的指標,監(jiān)測患者在治療期間癥狀的動態(tài)變化,幫助臨床醫(yī)護人員制定針對性干預措施,提供以控制癥狀和改善生活質(zhì)量為目標的支持性照護。Xu等[22]使用MDASI-GI縱向比較胃癌患者術(shù)后出院時及術(shù)后1個月短期胃腸道癥狀(PGISs)的發(fā)生率及影響因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后腹脹的發(fā)生率最高,其次是疼痛、吞咽困難、腹瀉和嘔吐,且PGISs的發(fā)生及發(fā)展受手術(shù)類型、麻醉藥物、炎癥反應及睡眠障礙的影響。Wei等[23]使用MDASI-GI了解胃癌患者化療期間的癥狀群及每個癥狀群的前哨癥狀,比較不同疾病特征患者癥狀群的組成、動態(tài)變化及前哨癥狀的差異,以提高癥狀管理效率,減輕患者的癥狀負擔。此外,隨著新型治療方式的出現(xiàn),探討與靶向及免疫治療相關(guān)不良反應對癌癥患者的影響也成為近年來國內(nèi)外學者高度關(guān)注的熱點之一。研究發(fā)現(xiàn),晚期胃癌患者的免疫相關(guān)性毒副反應(irAEs)的發(fā)生率為16%～22%,其中50%以上的患者因irAEs出現(xiàn)減藥或停藥[24]。由此可見,未來研究者可將PROs用于新型治療方式,驗證已有胃癌PROMs是否仍保持較好的適用性,以積累臨床照護經(jīng)驗,改善患者的生存結(jié)局。

3.2 作為治療療效及護理干預的評價指標

PROs可作為評估治療療效及護理干預準確性的指標,避免醫(yī)護人員的主觀判斷,最大限度減少治療并發(fā)癥、維持胃功能及生活質(zhì)量。Nunobe等[25-26]將PGSAS-45作為結(jié)局指標,比較全胃切除術(shù)及遠端胃切除術(shù)術(shù)后患者的癥狀、生活狀況以及生活質(zhì)量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠端胃切除術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量均優(yōu)于全胃切除術(shù)后患者。Lee等[27]將EORTC QLQ-C30作為結(jié)局指標,探究定期有氧運動與胃癌患者治療期間抑郁情緒及生活質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián),結(jié)果發(fā)現(xiàn)每周保持150 min,連續(xù)6個月的有氧運動(快走、爬山等)可以改善胃癌患者的抑郁情緒,提高其生活質(zhì)量。由此可見,PROs作為醫(yī)護人員報告結(jié)果的重要補充,提供了一個選擇、評價治療方案及護理干預的重要指標,幫助醫(yī)護人員在胃癌患者治療過程中做出決策,并保證治療安全,實現(xiàn)有效的臨床管理。

3.3 建立和實施電子化患者報告結(jié)局的癥狀管理平臺

隨著PROs逐漸趨向電子化,電子化患者報告結(jié)局(ePRO)作為以電子信息化平臺為載體的PROs數(shù)據(jù)收集工具,通過電子化驗證的量表來獲取患者報告結(jié)局,極大地提高了數(shù)據(jù)收集的效率及準確性[28]。以往研究證實將ePRO用于監(jiān)測接受化療、靶向及免疫治療患者的癥狀變化,可實現(xiàn)遠程癥狀管理,提高患者生活質(zhì)量,減少再入院率[29]。Tang等[30]建立了門診ePRO癥狀管理平臺,通過微信平臺收集院外胃癌患者的癥狀,監(jiān)測其癥狀變化軌跡,在癥狀惡化時提醒患者前往醫(yī)院就診,同時醫(yī)護人員還可通過觀察后臺數(shù)據(jù)及時捕捉到患者的癥狀變化,以確定更靈活的癥狀隨訪時間及癥狀/藥物管理方案。由此可見,ePRO癥狀管理平臺的建立可填補目前國內(nèi)患者癥狀管理的不足,實現(xiàn)遠程癥狀監(jiān)測、預警,幫助醫(yī)護人員進行癥狀管理。

4 小結(jié)

目前,PROs在胃癌患者照護領(lǐng)域中的作用日益凸顯,綜合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀,胃癌PROs研究主要有以下特點:1)生活質(zhì)量及癥狀負擔方面研究較多,而患者滿意度、依從性等研究較少。2)將PROs用于免疫治療及靶向治療等新型治療方式的療效評價及藥物不良反應研究應得到重視。3)大部分PROMs仍然是由國外學者開發(fā),國內(nèi)學者漢化,但由于患者對疾病的感知體驗方式受文化及社會背景影響,個別漢化版量表的文化適應性應進一步驗證。此外,由于各種PROMs的側(cè)重內(nèi)容、評估對象、評估時間等有所不同,如果只是簡單地套用或者疊加,不利于形成準確、科學的管理策略,因此應建立統(tǒng)一的PROMs遴選及應用標準。4)未來研究者可建立ePRO管理平臺,通過患者精準管理平臺實現(xiàn)以患者為中心的全程疾病管理模式。