【摘要】目的 分析常規(guī)入路與經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折的效果和安全性，為臨床提供參考。方法 選取2018年5月至2023年5月蘇州市吳江區(qū)第五人民醫(yī)院收治的60例三踝骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（30例，采用常規(guī)入路進行手術(shù)）和觀察組（30例，經(jīng)后外側(cè)入路進行手術(shù)）。比較兩組患者治療效果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間和踝關(guān)節(jié)跖屈活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者踝關(guān)節(jié)背伸活動度大于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者VAS疼痛評分低于治療前，AOFAS評分高于治療前，且觀察組VAS疼痛評分低于對照組，AOFAS評分高于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 后外側(cè)入路可有效提高切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折的效果，降低疼痛程度，促進踝關(guān)節(jié)活動能力恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】后外側(cè)入路；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；三踝骨折；踝關(guān)節(jié)

【中圖分類號】R68 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.07.0063.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.07.021

三踝即外踝（腓骨遠端）、內(nèi)踝（脛骨遠端）和后踝（脛骨和距骨關(guān)節(jié)面的后緣），踝關(guān)節(jié)在外力或重力等作用下可能發(fā)生不同程度的骨折或骨裂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位與周圍神經(jīng)損傷[1]。手術(shù)是三踝骨折的主要治療方法，其中切開復(fù)位內(nèi)固定是治療三踝骨折的首選手術(shù)方案，治療過程中復(fù)位順序為后踝、外踝、內(nèi)踝，但入路方式則依據(jù)外踝及內(nèi)踝的損傷情況而定[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中傳統(tǒng)入路途徑為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)，可充分暴露骨折部位，醫(yī)師可在直視下對骨折處進行復(fù)位固定，操作簡單，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較為緩慢[3]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，于患腿后側(cè)作切口可隱蔽瘢痕，術(shù)后美觀程度較高，但其療效及安全性尚無明確定論[4]?；诖?，本研究比較兩種入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2023年5月蘇州市吳江區(qū)第五人民醫(yī)院收治的60例三踝骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（30例，采用常規(guī)入路進行手術(shù)）和觀察組（30例，經(jīng)后外側(cè)入路進行手術(shù)）。對照組中男性患者19例，女性患者11例；年齡27～65歲，平均年齡（45.36±5.91）歲；致傷原因：交通事故12例，跌落傷13例，砸傷5例；患側(cè)：左側(cè)16例，右側(cè)14例；骨折分型：旋后外旋8例，旋后外展11例，旋前外旋7例，旋前外展4例。觀察組中男性患者16例，女性患者14例；年齡29～61歲，平均年齡（44.68±5.72）歲；致傷原因：交通事故13例，跌落傷11例，砸傷6例；患側(cè)：左側(cè)13例，右側(cè)17例；骨折分型：旋后外旋7例，旋后外展10例，旋前外旋8例，旋前外展5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘇州市吳江區(qū)第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準：⑴診斷為單側(cè)三踝骨折[5]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵年齡≥18歲；⑶閉合性骨折；⑷受傷至入院時間≤24 h。排除標(biāo)準：⑴有踝關(guān)節(jié)骨折史者；⑵患側(cè)局部軟組織壞死、感染者；⑶開放性骨折或陳舊性骨折者；⑷合并同側(cè)下肢其他骨折或多發(fā)傷者；⑸合并骨質(zhì)疏松者；⑹合并凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前，給予患者常規(guī)固定制動、脫水和冰敷消腫等對癥處理，由同一組醫(yī)師行椎管內(nèi)麻醉完成手術(shù)，患者均采取健側(cè)臥位。對照組患者采用常規(guī)入路進行手術(shù)，選擇腓骨后緣1 cm處作弧形切口，以外踝骨折近端為起點，跟骨結(jié)節(jié)近端為終點，逐層分離皮下組織，對外踝骨折處進行復(fù)位固定后，將踇長屈肌肌腹經(jīng)腓骨長短肌與跟腱間隙從骨間膜和脛骨外側(cè)抬起，將踝內(nèi)側(cè)作為支點，使用Hoffmann拉鉤將踇長屈肌向內(nèi)側(cè)進行牽拉暴露后踝骨折處，對后踝骨折關(guān)節(jié)面進行復(fù)位后使用空心拉力螺釘或支撐鋼板進行固定，患者取平臥位后屈髖屈膝，墊高足踝部后于內(nèi)踝處作弧形切口，逐層分離皮下組織，暴露內(nèi)踝骨折關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位滿意后使用空心拉力螺釘進行固定后在移動式C形臂X射線機（北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：Brivo OEC 715）透視下確定鋼板位置及關(guān)節(jié)面平整，滿意后常規(guī)沖洗切口、放置引流管及縫合切口。觀察組患者經(jīng)后外側(cè)入路進行手術(shù)，外踝與跟腱連線中點處作10 cm切口，以腓骨尖平面為起點，向近端延伸，逐層切開踝關(guān)節(jié)皮膚、筋膜、肌層等皮下組織，在保護腓腸神經(jīng)與小隱靜脈的基礎(chǔ)上，將踇長屈肌肌腹經(jīng)腓骨長短肌與跟腱間隙于骨間膜和脛骨外側(cè)抬起，將踇長屈肌肌腹經(jīng)腓骨長短肌與跟腱間隙向脛側(cè)牽開，充分暴露脛骨遠端后外側(cè)，對后踝骨折關(guān)節(jié)面進行復(fù)位后使用空心拉力螺釘或支撐鋼板進行固定，在腓骨長短肌前方探查并充分暴露外踝骨折端，復(fù)位后使用克氏針（江蘇金鹿集團醫(yī)療器械有限公司，型號：ZXI05）臨時固定，待復(fù)位滿意后使用解剖鎖定鋼板進行固定；采用同樣方式對內(nèi)踝骨折處進行暴露及復(fù)位固定。C形臂X射線機透視下確定鋼板位置及關(guān)節(jié)面平整，滿意后常規(guī)沖洗切口、放置引流管及縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者治療效果。顯效：X線圖像顯示踝關(guān)節(jié)正常，骨折處完全愈合，日常生活與運動時無不適；有效：X線圖像顯示骨折處尚未完全愈合，日常生活與運動時踝關(guān)節(jié)腫脹輕微疼痛；無效：影像學(xué)檢查未到達上述標(biāo)準，日常生活與運動時疼痛感明顯[6]。⑵比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量（使用紗布稱重法進行測量）、骨折愈合時間（影像學(xué)顯示骨折線模糊，骨折部位可正?；顒蛹礊橛希?，于術(shù)后6個月評估踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸時活動度，患者取端坐位，屈膝90°，足與腿呈90°，采用量角器測量軸心緊靠足底測量患者跖屈時活動度與背伸時活動度。⑶比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分。采用VAS[7]和AOFAS[8]評估兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個月的疼痛程度與踝關(guān)節(jié)功能，VAS疼痛評分范圍0～10分，評分越高代表患者疼痛越嚴重；AOFAS評分范圍0～100分，得分越高表示足踝功能恢復(fù)越好。⑷比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。切口感染（表現(xiàn)為切口裂開、紅腫并滲液）、血腫、水泡和肌腱和神經(jīng)損傷（表現(xiàn)為放射性麻木、疼痛、肌肉收縮無力）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 與對照組比較，觀察組患者療效更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間和踝關(guān)節(jié)跖屈活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者的踝關(guān)節(jié)背伸活動度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度和踝關(guān)節(jié)功能比較 治療前，兩組患者的VAS疼痛評分與AOFAS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者的VAS疼痛評分低于治療前，AOFAS高于治療前，且觀察組患者的VAS疼痛評分較對照組更低，AOFAS較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組比較，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

三踝骨折是一種較為嚴重的骨折類型，多是由直接暴力和間接暴力共同作用導(dǎo)致，表現(xiàn)為劇烈疼痛、踝關(guān)節(jié)腫脹、皮下發(fā)生青紫瘀斑和踝關(guān)節(jié)活動受限，嚴重者可發(fā)生張力性水泡，甚至開放性骨折，若骨裂碎片損傷神經(jīng)，會導(dǎo)致足部感覺功能消失[9]。踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)難度較其他下肢骨折難度更大，恢復(fù)期間并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，既往研究發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效治療踝關(guān)節(jié)骨折，但手術(shù)入路選擇多樣，包括前側(cè)入路、后側(cè)入路等，但不同入路方式的效果尚無明確定論[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，踝關(guān)節(jié)背伸活動度大于對照組，這提示經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折的效果更佳，可有效促進患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)，與張浩等[11]研究結(jié)果相似。分析原因，三踝骨折常常涉及到踝關(guān)節(jié)的多個骨折塊，與傳統(tǒng)入路途徑比較，后外側(cè)入路可通過在踝關(guān)節(jié)后外側(cè)作切口，同時暴露踝關(guān)節(jié)各處的損傷情況，以此恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，加速骨折愈合進程[12]。另外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后 6 個月，兩組患者的VAS疼痛評分低于治療前，AOFAS高于治療前，且觀察組的VAS疼痛評分較對照組更低，AOFAS較對照組更高，這提示后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效減輕患者疼痛感，改善踝關(guān)節(jié)活動能力。分析原因，后外側(cè)入路的切口更小，手術(shù)造成的疼痛感更輕，經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是基于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)骨折處，可在充分暴露骨折部位的同時，減少骨折斷端對周圍軟組織的刺激和損傷，有效避免損傷踝關(guān)節(jié)前部的敏感神經(jīng)和血管，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，為踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)提供有利條件[13-14]。經(jīng)后外側(cè)入路切開對踝關(guān)節(jié)處的軟組織造成的損傷更小，更利于維持骨折區(qū)域的血液循環(huán)穩(wěn)定，減少對骨折端與其周圍軟組織血供的破壞，促進患側(cè)軟組織及韌帶修復(fù)，加快骨折愈合[15]。最后，本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這提示后外側(cè)入路的安全性更高。原因為后外側(cè)入路的損傷更小，壞死吸收組織較少，降低感染風(fēng)險，且后外側(cè)入路對踝關(guān)節(jié)及其周圍神經(jīng)影響更小，更利于術(shù)后早期進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

綜上所述，后外側(cè)入路可有效提高切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折的療效，降低疼痛程度，促進患者的踝關(guān)節(jié)活動能力恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

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作者簡介：陳冬華，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療。

通信作者：陳超，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科相關(guān)疾病的診療。E-mail：546519388@qq.com