【摘要】目的 分析替格瑞洛、氯吡格雷分別聯(lián)合尼可地爾治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后的效果，為臨床提供參考。方法 選取2021年6月至2022年6月在會(huì)寧縣中醫(yī)醫(yī)院接受PCI治療的62例STEMI患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組（給予氯吡格雷聯(lián)合尼可地爾進(jìn)行治療）和觀察組（給予替格瑞洛聯(lián)合尼可地爾進(jìn)行治療），各31例。記錄兩組患者ST段回落情況，檢測(cè)兩組患者心功能指標(biāo)水平、凝血功能指標(biāo)水平和炎癥因子水平，并記錄主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者ST段回落值和ST段回落發(fā)生率均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。相較于治療前，兩組患者治療后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均升高，而左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）均降低，且觀察組改善更明顯（均Plt;0.05）。治療后，兩組患者的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）均延長，纖維蛋白原（FIB）水平降低，且觀察組改善更明顯（均Plt;0.05）。治療后，兩組患者的高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平均有所下降，且觀察組改善更明顯（均Plt;0.05）。觀察組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 相較于氯吡格雷聯(lián)合尼可地爾，替格瑞洛聯(lián)合尼可地爾在調(diào)節(jié)STEMI患者PCI術(shù)后的心功能、凝血功能以及減輕炎癥反應(yīng)方面均表現(xiàn)出更為顯著的效果，并可能有助于降低MACE的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；替格瑞洛；氯吡格雷；尼可地爾

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.07.0057.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.07.019

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一種常見且病情嚴(yán)重的心肌梗死類型，通常由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的一支或多支管腔狹窄，導(dǎo)致心肌供血不足。在這種情況下，如果側(cè)支循環(huán)未能及時(shí)建立，可能會(huì)形成急性閉塞性血栓，進(jìn)一步加劇心肌缺血和損傷，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，臨床多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)在短時(shí)間內(nèi)疏通血管，但部分患者易發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，且術(shù)中植入支架容易損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，術(shù)后炎癥反應(yīng)和血小板聚集也會(huì)導(dǎo)致一系列心血管不良事件發(fā)生，影響患者心功能恢復(fù)和預(yù)后[2]。尼可地爾通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，減少再灌注損傷，利于STEMI患者PCI術(shù)后恢復(fù)[3]。替格瑞洛和氯吡格雷均是臨床常見抗血小板藥物，但關(guān)于兩種藥物用于STEMI患者PCI術(shù)后的療效存在爭議[4]。本研究通過對(duì)比分析不同藥物聯(lián)合治療方案對(duì)患者的影響，以期為臨床提供更為科學(xué)、有效的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月在會(huì)寧縣中醫(yī)醫(yī)院接受PCI治療的62例STEMI患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組患者中男性16例，女性15例；年齡47～73歲，平均年齡（60.11±7.52）歲；病變血管：單支13例，雙支11例，多支7例；梗死部位：前壁13例，廣泛前壁9例，其他9例。觀察組患者中男性17例，女性14例；年齡46～72歲，平均年齡（59.67±7.34）歲；病變血管：單支12例，雙支10例，多支9例；梗死部位：前壁15例，廣泛前壁8例，其他8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)會(huì)寧縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵發(fā)病至接受PCI時(shí)間不超過12 h；⑶符合PCI手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴重要臟器功能異常者；⑵伴有心源性休克或凝血功能、免疫系統(tǒng)異常者；⑶有溶栓治療史者；⑷患有精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)PCI術(shù)，且術(shù)后口服尼可地爾片（江蘇神龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026221，規(guī)格：5 mg/片），5 mg/次，3次/d。對(duì)照組患者口服硫酸氫氯吡格雷片（湖南迪諾制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203609，規(guī)格：75 mg/片），75 mg/次，1次/d。觀察組患者口服替格瑞洛片（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213073，規(guī)格：90 mg/片），90 mg/次，2次/d。兩組患者均治療6個(gè)月。出院后以門診、電話的形式對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者ST段回落情況。PCI術(shù)前和術(shù)后2 h采用數(shù)字式心電圖機(jī)（深圳市凱沃爾電子有限公司，粵械注準(zhǔn)20162071476，型號(hào)：ECG-1103LW）檢測(cè)ST段抬高值，計(jì)算ST段回落值和回落發(fā)生率，以ST段下降指數(shù)（STR）gt;50%判定為ST段回落。⑵比較兩組患者心功能指標(biāo)。治療前后采用超聲彩色多普勒診斷儀（江蘇佳華電子設(shè)備有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182060629，型號(hào)：JH-950）檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）變化情況。⑶比較兩組患者凝血功能指標(biāo)水平。治療前后采集患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)凝血分析儀（希森美康株式會(huì)社，國械注進(jìn)20152403998，型號(hào)：CA-7000）檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和纖維蛋白原（FIB）。⑷比較兩組患者炎癥因子水平。分別在治療前后抽取患者空腹肘靜脈血6 mL，采用離心機(jī)離心5 min，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，離心半徑10 cm，取上清液，檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），測(cè)量方法均為酶聯(lián)免疫吸附法。⑸比較兩組患者主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。不穩(wěn)定性心絞痛、支架內(nèi)血栓、急性心肌梗死和腦卒中均屬于MACE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ST段回落情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者ST段回落值和ST段回落發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者LVEF較治療前升高，LVESD、LVEDD均較治療前降低，且觀察組改善趨勢(shì)均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者APTT、PT均較治療前延長，F(xiàn)IB水平較治療前降低，且觀察組改善趨勢(shì)均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者各項(xiàng)炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組改善趨勢(shì)均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

STEMI的發(fā)病率、致殘率和致死率均較高，多表現(xiàn)為無明顯誘因下心前區(qū)劇烈疼痛、心絞痛，且伴有瀕死感、惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，威脅患者生命安全[6]。PCI術(shù)能快速疏通阻塞血管，恢復(fù)血流，但PCI為有創(chuàng)性操作，容易在術(shù)中損傷心血管，增加微血管血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象，影響患者預(yù)后[7]。因此，PCI術(shù)后加用抗血小板藥物治療，對(duì)減輕STEMI患者炎癥反應(yīng)、降低MACE風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者恢復(fù)均具有關(guān)鍵作用。替格瑞洛和氯吡格雷則是抗血小板藥物，能夠抑制血小板聚集，防止血栓形成，從而防止心肌梗死的進(jìn)一步發(fā)展。尼可地爾能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血流灌注，從而改善心肌缺血。因此，將尼可地爾與替格瑞洛或氯吡格雷聯(lián)合使用，可以發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組患者ST段回落值和ST段回落發(fā)生率均更高，且觀察組患者治療后心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示替格瑞洛或氯吡格雷聯(lián)合尼可地爾能有效改善患者心肌再灌注情況，調(diào)節(jié)心功能。分析原因，尼可地爾能通過鉀離子通道擴(kuò)張心外膜下冠狀動(dòng)脈和微血管，降低心臟負(fù)荷，促進(jìn)供血[8]。氯吡格雷主要通過阻礙纖維蛋白原和糖蛋白受體的結(jié)合實(shí)現(xiàn)抑制血小板聚集的目的，但其未抑制磷酸二酯酶活性，進(jìn)入機(jī)體后起效較慢；而替格瑞洛無需肝臟代謝直接發(fā)揮阻礙血小板聚集作用，起效迅速，且能產(chǎn)生逆向作用，在停止服藥后改變血小板功能、調(diào)節(jié)動(dòng)脈血流效應(yīng)更強(qiáng)[9]。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組患者治療后APTT、PT均更長，F(xiàn)IB水平更低，提示替格瑞洛聯(lián)合尼可地爾調(diào)節(jié)患者凝血功能效果更佳。分析原因，替格瑞洛起效更快，能迅速抑制血小板聚集，降低血液黏度，提高血液流動(dòng)性，且能抑制凝血酶活性，進(jìn)而延長凝血時(shí)間，降低血液凝固風(fēng)險(xiǎn)，改善患者凝血功能[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后hs-CRP和IL-6水平降低幅度均大于對(duì)照組，提示替格瑞洛聯(lián)合尼可地爾能顯著抑制炎癥因子，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。究其原因在于替格瑞洛是一種新型的二磷酸腺苷受體（P2Y12）拮抗劑，可以快速、完全、持續(xù)地抑制P2Y12受體，從而減少血小板的聚集和抑制血栓形成，而氯吡格雷則需要經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用，且其抑制P2Y12受體的作用較弱[11]。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的MACE總發(fā)生率低于對(duì)照組。究其原因，與氯吡格雷比較，替格瑞洛具有更高的選擇性和更強(qiáng)的抗血小板聚集作用，能有效阻止血凝塊生成，從而減少M(fèi)ACE發(fā)生率[12]。

綜上所述，相較于氯吡格雷，替格瑞洛聯(lián)合尼可地爾更能調(diào)節(jié)STEMI患者PCI術(shù)后的心功能和凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，降低MACE發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

張靜，敖家富，李榮利，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者高血栓負(fù)荷的危險(xiǎn)因素分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 44（14）： 1756-1761.

鄒金榮. 替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌酶譜及炎性指標(biāo)的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2021， 27（22）： 59-61.

皮淑芳，鄭剛，劉迎午，等.尼可地爾對(duì)老年急性ST段抬高型心肌梗死患者介入術(shù)后心功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志， 2018， 20（9）： 923-926.

朱慶博.替格瑞洛與氯吡格雷分別聯(lián)合尼可地爾在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療后的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志， 2022， 43（3）： 83-85.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志， 2019， 47（10）： 766-783.

顏紅兵，向定成，劉紅梅，等. ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識(shí)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2018， 38（5）： 434-442.

燕芳紅，劉歡，蔣文慧. ST段抬高型心肌梗死患者介入術(shù)后心血管不良事件危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中華護(hù)理雜志， 2020， 55（4）： 542-548.

張欣梅，李玫，苗婷.行PCI患者應(yīng)用尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛的臨床效果對(duì)比[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2020， 17（17）： 2551-2553.

李學(xué)明，李宇明，李波.尼可地爾分別聯(lián)合氯吡格雷、替格瑞洛對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流的影響[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2022， 35（5）： 735-737.

李蘊(yùn)，喬丹.氯吡格雷與替格瑞洛強(qiáng)化抗血小板在STEMI患者介入術(shù)后的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)， 2019， 40（3）： 411-414.

唐世玲，張劍波，高志勝，等.替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入聯(lián)合血栓抽吸術(shù)后炎癥因子的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2018， 25（1）： 40-43.

張香玲，孫喆，李永輝，等.替格瑞洛對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療老年急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效及安全性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 39（3）： 277-281.

作者簡介：李崗，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管疾病的診療。