【摘要】目的 對(duì)比分析小切口外側(cè)入路與常規(guī)切口的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果，并探討其對(duì)患者骨代謝指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能的影響。方法 選取2019年1月至2020年12月酒泉市人民醫(yī)院收治的88例股骨頸骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各44例。對(duì)照組患者行常規(guī)切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組患者行小切口外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)；檢測(cè)血清肌酸激酶（CK）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和骨代謝指標(biāo)[骨γ-羧谷氨酸包含蛋白（BGP）、骨特異性磷酸酶（BAP）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PⅠNP）]水平；記錄Harris評(píng)分、計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試時(shí)間（TGUT）。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組（均Plt;0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者血清CK、CRP和IL-6水平均上升，但觀察組均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者血清BGP、BAP和PⅠNP水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者Harris評(píng)分升高，TGUT縮短，且觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，TGUT短于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 相較于常規(guī)切口，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用小切口外側(cè)入路，更有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)，改善骨代謝指標(biāo)，并促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能和動(dòng)態(tài)平衡能力恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折；小切口；外側(cè)入路；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.07.0054.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.07.018

股骨頸骨折是一種常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，具有處理難度大、術(shù)后恢復(fù)慢和致殘率高等特點(diǎn)。在治療過(guò)程中，骨折不愈合和股骨頭壞死為兩大亟待解決的難題[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療髖關(guān)節(jié)疾病方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，一是能夠減輕疼痛，恢復(fù)生活質(zhì)量；二是可有效改善關(guān)節(jié)功能；三是可降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，該術(shù)式在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用。但其入路方式較多，術(shù)后患者恢復(fù)情況也存在一定差異，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)切口長(zhǎng)度在11～17 cm，而小切口（≤10 cm）手術(shù)與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)切口比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度和住院時(shí)間均具備明顯優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到臨床青睞。因此，其在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，但在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用外側(cè)小切口入路與常規(guī)切口的療效差異，臨床尚無(wú)定論[3]。本研究對(duì)比分析小切口外側(cè)入路與常規(guī)切口的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月酒泉市人民醫(yī)院收治的88例股骨頸骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各44例。對(duì)照組患者中男性24例，女性20例；年齡45～78歲，平均年齡（55.07±6.89）歲；骨折時(shí)間2～9 d，平均骨折時(shí)間（6.05±2.83）d。觀察組患者中男性26例，女性18例；年齡46～79歲，平均年齡（56.29±10.32）歲；骨折時(shí)間1～12 d，平均骨折時(shí)間（6.49±2.28）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)酒泉市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵受傷至入院治療時(shí)間≤14 d；⑶年齡45～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴無(wú)法耐受手術(shù)者；⑵髖關(guān)節(jié)完全脫位者；⑶陳舊性骨折者；⑷有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者手術(shù)采用常規(guī)切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉，患者取側(cè)臥位，自髂后上棘起始作一個(gè)弧形切口，切口經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)子前外側(cè)，最后到達(dá)股骨遠(yuǎn)端，長(zhǎng)度為11～17 cm。切開(kāi)皮膚，切斷肌群止點(diǎn)，止血，關(guān)節(jié)囊暴露后，T形切開(kāi)，將足底朝上，腿部?jī)?nèi)收使髖部屈曲，取出斷端股骨頭，之后置入假體、引流、縫合。觀察組患者接受小切口入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。首先，進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾，隨后實(shí)施全身麻醉。患者取仰臥位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)制作一個(gè)縱向切口，長(zhǎng)度為7～10 cm。切開(kāi)皮膚后，繼續(xù)縱向切開(kāi)髂脛束和臀大肌的結(jié)合部。游離臀中肌的后緣，同時(shí)將闊筋膜張肌和臀大肌分別向前、后側(cè)牽引，臀中肌則向上牽引。通過(guò)分離臀中肌與擴(kuò)筋膜張肌之間的間隙并將其拉開(kāi)，切斷附著點(diǎn)后向上方牽引，使關(guān)節(jié)囊得以暴露，隨后進(jìn)行T形切開(kāi)。將斷端的股骨頭取出，并在股骨頸處保留約1.5 cm的股骨距，擴(kuò)髓，并置入鈷鉻鉬合金制成的假體，其界面經(jīng)過(guò)高拋光處理。最后，進(jìn)行常規(guī)引流和縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。術(shù)中出血量采用稱(chēng)重法測(cè)量；符合以下所有情況即可出院：患者達(dá)到初期康復(fù)（如能夠站立、初步扶拐行走），血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，手術(shù)切口穩(wěn)定、排除潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)X線片確認(rèn)人工關(guān)節(jié)處于正常位置。⑵比較兩組患者血清肌酸激酶（CK）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。于術(shù)前和術(shù)后3 d采集患者肘靜脈血5 mL，采用醫(yī)用離心機(jī)，在室溫下離心10 min（轉(zhuǎn)速3 000 r/min、半徑12 cm），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CK、CRP和IL-6水平。⑶比較兩組患者骨代謝指標(biāo)水平。血樣處理方法與⑵中相同，于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清骨γ-羧谷氨酸包含蛋白（BGP）、骨特異性磷酸酶（BAP）和Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PⅠNP）水平。⑷比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能和計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試時(shí)間（TGUT）。于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。采用Harris評(píng)分[5]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，總分最高為100分，得分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好；采用TGUT[6]評(píng)估動(dòng)態(tài)平衡能力，在醫(yī)護(hù)人員的看護(hù)下，患者從50 cm的椅子上站起，朝向提前標(biāo)記的位置（與椅子距離5 m）走去，之后走回原處，記錄所用時(shí)間，時(shí)間越短提示平衡功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血清CK、CRP和IL-6水平比較 術(shù)前，兩組患者血清CK、CRP和IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者血清CK、CRP和IL-6水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者血清BGP、BAP和PⅠNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者血清BGP、BAP和PⅠNP水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能和TGUT比較 術(shù)前，兩組患者Harris評(píng)分和TGUT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者Harris評(píng)分升高，TGUT縮短，且觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，TGUT短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

有報(bào)道指出，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用傳統(tǒng)手術(shù)入路能夠保證骨折斷端充分顯露，獲得清晰術(shù)野，但該入路方式存在手術(shù)切口較大、術(shù)后患者恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)[7]。隨著臨床對(duì)該病研究的加深及微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，小切口入路手術(shù)相關(guān)報(bào)道逐漸增多，因此，本研究比較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用小切口外側(cè)入路與常規(guī)切口的效果，以期為該病的治療提供一定指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短，且術(shù)后3 d的CK、CRP和IL-6水平較低，提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用小切口外側(cè)入路有利于減少出血量、縮短住院時(shí)間、減輕炎癥反應(yīng)。分析原因，采用小切口外側(cè)入路，有利于縮短手術(shù)路徑，且解剖層次簡(jiǎn)單，對(duì)血管、局部軟組織等的損傷和牽拉較小[8]。同時(shí)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇小切口外側(cè)入路有利于減輕肌肉及肌腱等損傷，且不會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)外旋肌造成明顯損傷，加之切口較小，因此顯著減少了術(shù)中出血量與術(shù)后切口疼痛[9-10]。CRP、IL-6是常見(jiàn)的炎癥因子，CK能夠反映機(jī)體肌肉損傷程度，上述指標(biāo)在手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后均可明顯升高，而觀察組較低，原因可能是采用小切口外側(cè)入路術(shù)后手術(shù)損傷和出血量較小，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)較輕，引起的炎癥反應(yīng)較輕，術(shù)后恢復(fù)較快[11]。另外，本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者血清BGP、BAP和PⅠNP水平更高，分析原因，觀察組術(shù)式創(chuàng)面小，減輕了手術(shù)對(duì)肌肉群的損傷，保障髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少了髖臼磨損情況，進(jìn)而促進(jìn)骨代謝指標(biāo)改善[12]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者Harris評(píng)分較高，TGUT較短，提示小切口外側(cè)入路可改善患者預(yù)后，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能和動(dòng)態(tài)平衡能力的恢復(fù)。分析原因，采用常規(guī)切口，術(shù)中難適應(yīng)髖臼形態(tài)和大小，可能導(dǎo)致術(shù)后髖臼磨損，而采用小切口外側(cè)入路可保證髖關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，可減輕髖臼磨損情況，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；另外，還有利于減輕外展肌群損傷，對(duì)于后方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的保護(hù)性較好，盡可能降低跛行等不良步態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但本研究仍存在部分局限性，如納入樣本較少，樣本的選擇存在一定偏倚，可能影響本結(jié)果的科學(xué)性，期望在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量，行多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，小切口外側(cè)入路進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療股骨頸骨折方面展現(xiàn)出更為顯著的優(yōu)勢(shì)，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果更佳。

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作者簡(jiǎn)介：甘宏業(yè)，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科疾病的診療。