The application of nutritional intervention by PDCA cycle in postoperative chemotherapy patients with gastric cancer

WANG Rong， ZHANG Peili， HOU Xiaoya， CHENG Yixia， YAN Ting

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030012 China

Corresponding Author "ZHANG Peili， E?mail： work7work7@163.com

Keywords""""PDCA cycle；"nutrition intervention；"gastric cancer；"postoperative care；"chemotherapy；"diet；"quality of life

摘要""目的：探討PDCA循環(huán)在胃癌術后化療病人營養(yǎng)干預中的應用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2022年3月—11月在山西省某三級甲等醫(yī)院腫瘤科行術后化療的胃癌病人為研究對象，按照初次入院所在病區(qū)分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組接受常規(guī)營養(yǎng)支持，觀察組由多學科營養(yǎng)干預團隊進行基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預。比較兩組病人飲食依從率、營養(yǎng)支持達標率、營養(yǎng)不良發(fā)生情況、外周血營養(yǎng)指標、生活質量。結果：對照組和觀察組各有3例病人脫落，最終對照組和觀察組各有42例病人完成研究。干預后，觀察組飲食依從率為92.86%，高于對照組依從率（47.62%）；觀察組營養(yǎng)支持達標率為88.10%，高于對照組達標率（38.10%）；觀察組營養(yǎng)狀況好于對照組；觀察組總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白水平均高于對照組；觀察組總體健康狀況和軀體、情緒、認知、角色、社會5個功能領域的評分均高于對照組，疲勞、惡心與嘔吐、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉癥狀評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預能夠提高胃癌術后化療病人的飲食依從性，改善病人營養(yǎng)狀況，提高病人生活質量。

關鍵詞""PDCA循環(huán)；營養(yǎng)干預；胃癌；術后護理；化療；飲食；生活質量

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.027

胃癌已成為全球第五大癌癥類型、第四大癌癥死亡原因^[1]，嚴重威脅人類健康。大多數病人發(fā)現(xiàn)患病時病情已處于進展期，往往選擇手術治療為主、化學治療為輔的綜合治療模式^[2]。受腫瘤和抗腫瘤治療的雙重影響，胃癌病人營養(yǎng)不良頻發(fā)、持久、嚴重而復雜^[3?4]。對于胃癌病人而言，良好的營養(yǎng)狀況不僅有助于減少并發(fā)癥，還可以提高生活質量，改善疾病結局^[5?6]。已有研究發(fā)現(xiàn)，病人營養(yǎng)狀況與其飲食依從性密切相關^[7]。飲食依從性是指病人行為與醫(yī)務人員建議飲食行為的契合度^[8]。在臨床治療中，病人常存在不依從管理的現(xiàn)象，導致飲食依從性差，實際營養(yǎng)攝入與醫(yī)務人員所提供的飲食指導存在較大差異，從而導致營養(yǎng)不良風險增加，對疾病轉歸產生不良影響^[9]。因此，早期予以精準、有效的營養(yǎng)干預，確保飲食依從性十分必要。PDCA循環(huán)作為全面質量管控的科學方法和工作程序，通過循環(huán)往復計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4個步驟，整體監(jiān)管和把控各個環(huán)節(jié)，保存成功有效的經驗，總結和分析現(xiàn)存問題并持續(xù)改進，逐步提高管理質量^[10]。本研究將PDCA循環(huán)管理模式應用于改善胃癌病人飲食依從性的管理工作中，取得了一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年3月—11月在山西省某三級甲等醫(yī)院腫瘤科行術后化療的胃癌病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）經臨床、影像學和病理檢查，診斷為胃癌Ⅰ～Ⅳ期；3）接受胃癌根治性切除手術；4）在本院接受至少3個周期的化療；5）營養(yǎng)風險篩查量表（NRS 2002）評分≥3分；6）知情同意并愿意參與本研究。排除標準：1）合并其他惡性腫瘤；2）合并其他代謝消耗性疾病、消化道疾??；3）近期輸注白蛋白或血漿。最終納入90例病人，按照初次入院所在病區(qū)分為兩組，一病區(qū)為對照組（45例），二病區(qū)為觀察組（45例）。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、組織學類型、病理分期、手術方式、化療方案及營養(yǎng)不良程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 對照組干預方法

對照組接受常規(guī)營養(yǎng)支持，包括：1）入院常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查；2）進行營養(yǎng)相關知識教育，如疾病與營養(yǎng)的關系、飲食注意事項（少食多餐，進食高熱量、高蛋白、高維生素食物，必要時給予腸內與腸外營養(yǎng)）等。

1.3 觀察組干預方法

觀察組由多學科營養(yǎng)干預團隊進行基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預。

1.3.1 計劃階段

1.3.1.1 成立多學科營養(yǎng)干預團隊

成立多學科營養(yǎng)干預團隊，包括1名護士長、2名腫瘤科醫(yī)生、2名營養(yǎng)師、4名腫瘤?？谱o士、2名護理研究生。通過小組討論、頭腦風暴法深入分析病人飲食依從性差的原因，運用“80/20”原則選定要因，對要因進行驗證后得出飲食依從性差的真因：1）部分醫(yī)務人員不了解營養(yǎng)支持具體實施流程及飲食未達要求的處理方案；2）病人營養(yǎng)補充意識不足，缺乏知識和技能；3）未做個性化飲食指導，飲食結構不合理，營養(yǎng)攝入未能滿足營養(yǎng)需求；4）未及時動態(tài)評估病人營養(yǎng)狀況，晉級下一營養(yǎng)階梯；5）術后消化道重建和化療副作用影響進食；6）化療間歇期居家階段缺乏管理，營養(yǎng)干預易中斷。

1.3.1.2 制定整改措施

多學科營養(yǎng)干預團隊成員根據飲食依從性差的真因制定整改措施，最終確定6個兼具經濟性、有效性、可行性的對策：1）確立規(guī)范化診療流程，即營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)評估—綜合評價—營養(yǎng)治療—療效評價與隨訪，定期開展醫(yī)務人員知識培訓、情景化考核；2）利用患教會、營養(yǎng)知識手冊、手機APP等進行多元化健康宣教，提高病人營養(yǎng)認知；3）實施早期營養(yǎng)治療，營養(yǎng)支持個性化，重點關注中度及重度營養(yǎng)不良病人；4）及時進行營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估，動態(tài)調整營養(yǎng)治療方案；5）關注病人現(xiàn)存癥狀，強化癥狀管理；6）發(fā)揮互聯(lián)網優(yōu)勢，以整體營養(yǎng)療法為導向，使營養(yǎng)干預實現(xiàn)由醫(yī)院向家庭的延展、由住院期間至居家期間的延長^[11]。

1.3.2 實施階段

根據化療特點，將病人化療周期分為兩個階段，即化療期（住院期間）和化療間歇期（居家期間），干預內容各有側重。

1.3.2.1 化療期營養(yǎng)干預

1）建立營養(yǎng)健康檔案：入院24 h內完成營養(yǎng)風險篩查，入院48 h內完成營養(yǎng)評估，遵醫(yī)囑采集空腹靜脈血，檢測病人總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白等外周血營養(yǎng)指標，綜合評價后明確病人營養(yǎng)狀況；對病人進行深度訪談，了解其食物攝入情況、營養(yǎng)認知水平、現(xiàn)存營養(yǎng)需求并詳細記錄。2）營養(yǎng)教育：以“術后飲食重建”“化療相關消化道不良反應的預防與處理”“自我營養(yǎng)管理”為主題開展營養(yǎng)教育，包括集體宣教和個性化飲食指導。集體宣教主要集中在患教會進行，以多媒體為媒介，使用形象生動的幻燈片、圖片、視頻等形式和通俗易懂的語言，并發(fā)放營養(yǎng)知識手冊強化學習；個性化飲食指導由營養(yǎng)師根據病人需求和意愿進行一對一宣教，使其掌握飲食要點和注意事項。3）制定個性化營養(yǎng)方案：計算病人攝入能量及蛋白質的目標值，能量目標值=體重×（25～30）kcal/（kg·d），蛋白質目標值=體重×1.5 g/（kg·d）；依據五階梯營養(yǎng)治療方法（飲食+營養(yǎng)教育、飲食+口服營養(yǎng)補充、全腸內營養(yǎng)、部分腸內營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)）選擇最佳的營養(yǎng)治療方式，必要時依次向上晉級。營養(yǎng)方案依據病人病情及營養(yǎng)狀況動態(tài)調整。4）癥狀管理：實行交接班制度，關注病人有無食欲缺乏、惡心、嘔吐等化療相關消化道不良反應，通過調整飲食結構、調節(jié)腸道菌群、改變烹調方式、增加調味料等方法緩解癥狀，必要時遵醫(yī)囑使用相應藥物，減少消化道癥狀對飲食依從性的影響。5）出院前指導：出院前邀請病人添加研究者微信，手機操作不便者，邀請其子女或主要照顧者添加。囑病人每日記錄飲食，通過微信發(fā)送給研究者。

1.3.2.2 化療間歇期營養(yǎng)干預

1）記錄營養(yǎng)日記：囑病人每日記錄營養(yǎng)日記，包括進食時間、食物種類、食物數量及是否因消化道癥狀影響進食，每日督促病人完成營養(yǎng)日記，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決，增強病人依從性。2）監(jiān)測營養(yǎng)方案執(zhí)行情況：持續(xù)觀察和評價病人執(zhí)行營養(yǎng)方案的依從性、能量及蛋白質每日攝入量是否達到目標值、是否符合《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南（2020）》推薦的均衡膳食標準（糖類供能50%～65%，脂肪供能25%～30%，蛋白質供能10%～15%）。3）調整營養(yǎng)方案：根據病人疾病狀況、營養(yǎng)狀況、飲食情況定期調整和優(yōu)化營養(yǎng)方案，若連續(xù)5 d攝入的能量及營養(yǎng)素不足目標值的80%，立即調整；若連續(xù)5 d攝入的能量及營養(yǎng)素不足目標值的60%，依據五階梯營養(yǎng)治療方法向上晉級一個階梯，重新制定營養(yǎng)方案。4）實施“互聯(lián)網+”營養(yǎng)教育：通過微信、騰訊會議平臺進行知識推送和在線科普，主要包括“腫瘤病人常見營養(yǎng)誤區(qū)”“居家營養(yǎng)好習慣”“如何選擇優(yōu)質食物”“升白食譜”等，提高病人營養(yǎng)認知及素養(yǎng)。5）在線答疑：病人及其家屬可針對存在的營養(yǎng)問題通過微信、電話進行提問，多學科營養(yǎng)干預團隊成員及時回復，解答疑惑，并整理、總結出現(xiàn)頻次較多的問題作為下次集體宣教的內容。6）隨訪：與病人深度交流，明確其營養(yǎng)干預效果，了解其方案執(zhí)行中存在的問題，分析原因，及時處理。

1.3.3 檢查階段

多學科營養(yǎng)干預團隊成員全面評估營養(yǎng)干預工作完成情況，按不同時段要求檢查是否達到預期目標，包括入院48 h檢查營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估完成情況；每日通過微信檢查病人營養(yǎng)日記記錄情況，監(jiān)測膳食結構、攝入能量及蛋白質；每周記錄病人參與營養(yǎng)教育的頻次、時長，并通過提問3～5個問題檢查其營養(yǎng)教育內容接受效果，記錄病人在當前化療周期掌握欠佳的宣教內容；每周隨訪時詢問病人及其家屬對營養(yǎng)干預工作的建議。

1.3.4 處理階段

多學科營養(yǎng)干預團隊定期召開討論會，匯總工作情況，總結成功經驗，交流存在的問題，根據檢查結果持續(xù)改進干預措施、優(yōu)化工作內容，以提高干預效果。

1.4 評價指標

1.4.1 飲食依從率

于化療3個周期后營養(yǎng)干預團隊成員通過檢查病人營養(yǎng)方案執(zhí)行是否準確（膳食結構、飲食量、時間等） 判斷飲食依從性。完全依從：病人掌握營養(yǎng)方案的內容、方法，主動堅持每天按營養(yǎng)方案進食；部分依從：病人基本掌握營養(yǎng)方案的內容、方法，需家庭成員或營養(yǎng)干預團隊成員督促才能完成每天的營養(yǎng)方案；不依從：病人未掌握營養(yǎng)方案的內容、方法或自行減少營養(yǎng)方案的執(zhí)行頻次^[12]。飲食依從率=（完全依從例數+部分依從例數）/總例數×100%。

1.4.2 營養(yǎng)支持達標率

于化療3個周期后評價病人營養(yǎng)支持達標率。營養(yǎng)支持達標指病人每日攝入的營養(yǎng)能夠滿足其所需營養(yǎng)，營養(yǎng)支持達標率=營養(yǎng)支持達標例數/總例數×100%。

1.4.3 營養(yǎng)不良發(fā)生情況

于化療3個周期后使用病人主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表（Patient?Generated Subjective Global Assessment，PG?SGA）評價病人營養(yǎng)不良狀況。PG?SGA得分2～3分為輕度營養(yǎng)不良，4～8分為中度營養(yǎng)不良，≥9分為重度營養(yǎng)不良。

1.4.4 外周血營養(yǎng)指標

于化療前、化療3個周期后檢測病人總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白指標。總蛋白反映病人近1個月以來的營養(yǎng)狀態(tài)，正常參考值為60～80 g/L；白蛋白可以評價病人近15～18 d的營養(yǎng)狀況，正常參考值為35～50 g/L；血清前白蛋白能反映病人最近1周的營養(yǎng)狀況，正常參考值為280～360 mg/L^[13?14]。

1.4.5 生活質量

于化療前及化療3個周期后采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質量測定量表（EORTC QLQ?C30）^[15]評價病人生理、心理及社會狀況，包括1個總體健康狀況子量表、5個功能子量表（軀體功能、情緒功能、認知功能、角色功能、社會功能）、3個癥狀子量表（疲勞、疼痛、惡心與嘔吐）和6個單項條目（氣促、食欲減退、便秘、腹瀉、經濟困難、失眠），其中，總體健康狀況子量表和功能子量表評分越高代表健康水平和功能水平越好；癥狀子量表評分越高代表癥狀和存在的問題越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；定性資料采用頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗、秩和檢驗、Fisher精確概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 "結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組3例病人因化療不良反應嚴重中斷治療；觀察組2例病人因化療不良反應嚴重中斷治療，1例病人因病情惡化去世。最終對照組和觀察組各42例病人完成研究，脫落率為6.67%。兩組一般資料比較結果見表1。

2.2 兩組病人飲食依從及營養(yǎng)支持達標情況比較（見表2）

2.3 兩組病人營養(yǎng)不良發(fā)生情況比較（見表3）

2.4 兩組病人外周血營養(yǎng)指標比較（見表4）

3 "討論

3.1 基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預能夠提高病人飲食依從性

胃癌術后化療病人的營養(yǎng)問題始終是臨床關注要點，病人依從性不高是目前亟待解決的問題。合理的營養(yǎng)干預可提高病人飲食依從性，促進其營養(yǎng)支持達標。本研究結果顯示，干預后觀察組飲食依從率為92.86%，高于對照組依從率（47.62%）；觀察組營養(yǎng)支持達標率為88.10%，高于對照組達標率（38.10%），差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。原因可能是：1）觀察組多學科營養(yǎng)干預團隊充分了解病人營養(yǎng)狀況和現(xiàn)存需求后為其制定個性化的營養(yǎng)方案，給予精準化的飲食指導并動態(tài)調整，更能滿足病人營養(yǎng)需要，病人滿意度提高，執(zhí)行力增強；2）觀察組給予傳統(tǒng)健康教育聯(lián)合“互聯(lián)網+”健康宣教，通過幻燈片、知識手冊、微信推文等圖文并茂的形式進行宣教，有利于進一步激發(fā)病人學習興趣，幫助病人樹立健康的飲食理念，掌握營養(yǎng)知識及技能，同時不斷優(yōu)化教育內容，促進已學知識的再鞏固，擴大臨床營養(yǎng)教育的輻射效應，提高病人自我營養(yǎng)管理水平，使其自覺形成健康飲食行為；3）觀察組多學科營養(yǎng)干預團隊關注化療全周期的營養(yǎng)方案執(zhí)行情況，每日通過微信平臺監(jiān)督病人營養(yǎng)日記記錄情況，明確其膳食情況，同時持續(xù)評估和及時處理消化道癥狀，減少影響營養(yǎng)干預效果的相關因素，使病人飲食依從性得到提高，營養(yǎng)支持達標。

3.2 基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預能夠改善營養(yǎng)狀況

胃癌術后化療病人營養(yǎng)不良風險較高，嚴重影響其生活質量和疾病預后^[16]。目前，營養(yǎng)療法已成為腫瘤病人的臨床一線治療方式^[17]，是保證健康的基石，是疾病康復的重要策略。但我國三級甲等醫(yī)院住院腫瘤病人參與營養(yǎng)干預的比例較低^[18]，形勢不容樂觀。當前營養(yǎng)干預不僅存在參與度低的情況，而且在干預過程中缺乏過程性評價和持續(xù)性改進，因此，本研究組建多學科營養(yǎng)干預團隊，醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等協(xié)同合作，采取基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預模式，探討該干預模式在胃癌術后化療病人中的應用效果，結果顯示，干預后觀察組營養(yǎng)狀況好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。表明基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預能夠改善病人營養(yǎng)狀況，與Ji等^[19]的研究結果相似。此外，干預后觀察組病人總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），表明基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預可以提高外周血營養(yǎng)指標水平，與石俊梅等^[20]研究結果相似。原因可能是：1）基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預嚴格遵循計劃、實施、檢查、處理的管理步驟，完成建立營養(yǎng)健康檔案、營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)教育、制定及調整個性化營養(yǎng)方案、監(jiān)測營養(yǎng)方案執(zhí)行情況、癥狀管理、在線答疑與隨訪等多項工作再循環(huán)，致力于全方位、規(guī)范化、科學化的營養(yǎng)干預；2）多學科營養(yǎng)干預團隊定期召開小組會議，持續(xù)改進干預措施、優(yōu)化工作內容，有效降低胃癌術后化療病人的營養(yǎng)不良發(fā)生風險，改善外周血營養(yǎng)指標，提高營養(yǎng)狀況。

3.3 基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預能夠提高病人生活質量

在生物?心理?社會醫(yī)學模式下，病人已不再單純滿足于控制疾病，其對治療后生活質量也提出了更高要求，改善生活質量也體現(xiàn)了臨床治療“以人為本”的理念^[21]。隨著術后化療進程的持續(xù)推進，化療相關性不良反應逐漸加重，造成病人體重下降、骨骼肌丟失、機體活動功能下降，降低病人生活質量^[22?23]。早期開展科學化、規(guī)范化、精準化的營養(yǎng)干預可以減輕化療所致不良反應，增加病人營養(yǎng)攝入，提高病人生活質量。本研究結果顯示，觀察組總體健康狀況和軀體、情緒、認知、角色、社會5個功能領域的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。原因可能是：1）基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預對化療相關并發(fā)癥進行過程性評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理軀體相關癥狀，有利于改善病人的生活質量，提升病人幸福感，對減少病人負性情緒有重要作用；2）觀察組病人在院期間和居家期間均接受健康教育，并定期對未掌握的知識進行再學習，有利于減少病人的營養(yǎng)認知誤區(qū)，明確食物選擇要點，掌握升白食譜等的營養(yǎng)相關知識和技能，對提高認知功能有關鍵作用；3）本研究開展患教會、線上答疑、隨訪等多項活動可增加病人社交，干預期間鼓勵病人循序漸進地參與自我管理，對病人角色、社會功能產生積極作用，使其能更好地回歸家庭和社會。已有研究顯示，多學科團隊對腹腔鏡中低位直腸癌保肛術后病人采用PDCA循環(huán)管理模式進行干預，使病人軀體、角色、社會功能領域評分提高，病人生活質量提升^[24]，與本研究結果相似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，3個化療周期后觀察組病人的疲勞、惡心與嘔吐、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉癥狀評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。原因可能是：基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預針對病人現(xiàn)存消化道癥狀進行管理，有利于確保能量及蛋白質攝入，使病人精力得以補充，疲勞感明顯減少；同時其也有利于減輕病人心理負擔，減少病人伴發(fā)失眠的現(xiàn)象。但兩組病人3個化療周期后經濟困難程度均有增高趨勢，原因可能是胃癌術后化療病人疾病治療周期較長、治療費用較高、醫(yī)保報銷比例有限，給家庭帶來一定的經濟負擔。

4 "小結

基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預能夠提高胃癌術后化療病人的飲食依從性，改善病人營養(yǎng)狀況，提高病人生活質量。但本研究在樣本量和干預時間方面存在一定局限性，未來應開展大樣本、長期的隨機對照研究，關注基于PDCA循環(huán)的營養(yǎng)干預在胃癌病人后續(xù)治療過程中的長期應用效果。此外，今后還可邀請心理治療師、運動康復師等加入制定聯(lián)合干預方案，以提高干預效果。

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（本文編輯"陳瓊）