Analysis of influencing factors on postoperative kinesophobia in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction

ZHAO Fang， LAN Ning， WANG Yingqian， ZHANG Junping， DONG Xinzhai

Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "DONG Xinzhai， E?mail： 1097072648@qq.com

Abstract "Objective：To explore influencing factors on postoperative kinesophobia in patients "undergoing anterior "cruciate "ligament "reconstruction（ACLR）"and conduct pathway analysis.Methods：A total of 225 patients who planned to undergo ACLR in the sports medicine department of a tertiary grade A hospital in Shanxi province were selected by purposive sampling method as the research subjects from August 2021 to November 2022.General information questionnaires，Self?Perceived Burden Scale，Lysholm Knee Score，Pain Catastrophizing Scale，Connor?Davidson Resilience Scale and Tampa Scale for Kinesiophobia were used to investigate patients.Results：The score of Tampa Scale for Kinesiophobia in 255 postoperative patients undergoing ACLR was 43.25±9.89 points，and the incidence of kinesophobia was 65.9%.The timing of surgery，self-perceived burden，psychological resilience，and pain catastrophizing were the main influencing factors（Plt;0.05）"for the occurrence of postoperative kinesophobia in patients undergoing ACLR.The path analysis results showed that the pain catastrophizing and self-perceived burden not only had direct impact on the development of kinesophobia，"but also had an indirect impact on the development of kinesophobia through psychological resilience.Conclusions：The incidence of kinesophobia in postoperative patients undergoing ACLR is high.Medical staff should pay attention to the psychological status of postoperative patients undergoing ACLR，adopt targeted intervention measures and health education programs to improve their psychological resilience and reduce the incidence of kinesophobia.

Keywords""""anterior cruciate ligament reconstruction，"ACLR；"kinesophobia；"influencing factors；"psychological resilience；"mediation "effect；"nursing

摘要""目的：探討前交叉韌帶重建術（ACLR）術后病人恐動癥發(fā)生的影響因素，并進行路徑分析。方法：采用目的抽樣法，選取2021年8月—2022年11月入住山西省某三級甲等醫(yī)院運動醫(yī)學科擬行ACLR的255例病人為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、自我感受負擔量表、Lysholm 膝關節(jié)評分、疼痛災難化量表、Connor?Davidson心理彈性量表、恐動癥Tampa評分量表對病人進行調(diào)查。結果：255例ACLR術后病人恐動癥Tampa評分量表得分為（43.25±9.89）分，恐動癥發(fā)生率為65.9%。傷后手術時機、自我感受負擔、心理彈性及疼痛災難化為ACLR術后病人恐動癥發(fā)生的主要影響因素（Plt;0.05）。路徑分析結果顯示，疼痛災難化與自我感受負擔不僅對恐動癥產(chǎn)生直接影響，而且還通過心理彈性對恐動癥產(chǎn)生間接影響。結論：ACLR術后病人恐動癥發(fā)生率較高，醫(yī)務人員應關注ACLR術后病人的心理狀態(tài)，采取針對性的干預措施和健康教育方案提高病人心理彈性水平，降低恐動癥發(fā)生率。

關鍵詞""前交叉韌帶重建術（ACLR）；恐動癥；影響因素；心理彈性；中介效應；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.008

前交叉韌帶重建術（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）是前交叉韌帶損傷后恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性的主要治療方案^[1]。已有研究表明，前交叉韌帶損傷（ACL）的病人接受ACLR后有90%的病人膝關節(jié)得到恢復，但僅有65%的病人可以恢復到受傷前的運動水平^[2]?？謩影Y（kinesophobia）是指病人在遭到外界刺激或者創(chuàng)傷后對軀體持續(xù)疼痛或者損傷產(chǎn)生過度恐懼，從而對運動產(chǎn)生抵觸心理，回避甚至避免活動的非理性心理現(xiàn)象^[3]?？謩影Y的發(fā)生會極大地降低ACLR術后病人運動恢復水平，致使病人出現(xiàn)步態(tài)不良、膝關節(jié)粘連、肌肉萎縮等問題，甚至導致病人下肢靜脈血栓形成、失能、殘疾^[4]。目前，尚未檢索到我國學者對ACLR病人恐動癥的研究。因此，本研究對ACLR病人恐動癥現(xiàn)狀進行調(diào)查，分析運動恐懼癥的影響因素，以期為ACLR術后病人恐動癥的針對性預防、康復干預及健康宣教提供參考。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2021年8月—2022年11月入住山西省某三級甲等醫(yī)院運動醫(yī)學科擬行ACLR的病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）確診為前交叉韌帶損傷或斷裂，且首次接受ACLR；3）具有一定的溝通能力，可以完成量表的填寫；4）病人或家屬知情同意并自愿參加本研究。排除標準：1）合并其他嚴重軀體疾??；2）有膝關節(jié)外傷或手術史；3）有精神病史或存在認知障礙。采用PASS 15軟件估算樣本量，已有資料表明，ACLR術后恐動癥發(fā)生率約為62%^[5]，本研究檢驗水準設為0.05，檢驗效能設為0.8，將心理彈性預設為主要協(xié)變量，預估心理彈性對恐動癥發(fā)生影響的比值比（OR）為0.67，其余因素對心理彈性的解釋度R²為0.2^[5]，計算得出總樣本量應為253例。本研究實際納入病人255例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者根據(jù)研究的目的自行設計，包括病人一般人口學資料[如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、婚姻狀況、學歷等]和疾病相關資料（如致傷原因、是否合并其他損傷、傷后手術時機等）。

1.2.2 自我感受負擔量表（Self?Perceived Burden Scale，SPBS）

采取中文版SPBS評估病人的自我負擔感受，該量表包括3個維度，共10個條目，其中，身體負擔維度5個條目，情感負擔維度4個條目，經(jīng)濟負擔維度1個條目，每個條目按照Likert 5級評分法評分，總分為10～50分，得分越高代表病人負擔越重，≥40分為重度感受負擔，30～39分為中度感受負擔，≤29分為無/輕度感受負擔。經(jīng)檢驗，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.874^[6]。

1.2.3 Lysholm 膝關節(jié)評分（Lysholm Knee Score）

Lysholm 膝關節(jié)評分由Lysholm等于1982年編制，常用于前交叉韌帶損傷病人病程較長時或重建術后長期預后的膝關節(jié)功能評估，該量表包括跛行、腫脹、支撐、疼痛、關節(jié)交鎖感、爬樓梯、下蹲、不穩(wěn)定8個項目，總分為0～100分^[7]，得分越高代表功能越好，95～100分為優(yōu)秀，84～94分為良好，65～83分為合格，lt;65分為較差。經(jīng)檢驗，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83^[8]。

1.2.4 疼痛災難化量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS）

PCS由Yap等翻譯為中文版，主要用于測定病人對疼痛災難化的思維強度，包括無助、夸大、反復思慮3個維度，共13個條目，采用Likert 5級評分法進行評分^[9]，總分0～52分，得分越高表示疼痛災難化程度越高，得分≥38分表示發(fā)生疼痛災難化。經(jīng)檢驗，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.927^[10]。

1.2.5 Connor?Davidson心理彈性量表（Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC）

CD?RISC由Connor等編制，用于測量個體在逆境表現(xiàn)出來的積極心理品質(zhì)，于肖楠等^[11]對此量表進行翻譯修訂，中文版CD?RISC包括3個維度（堅韌、力量和樂觀），共25個條目，采用Likert 5級評分法，得分越高表示個體的心理彈性越好，經(jīng)檢驗，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.912^[12]。

1.2.6 恐動癥Tampa評分量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）

TSK由Tampa等編制，用于評估病人的恐動癥水平。胡文^[13]對此量表進行翻譯和修改，中文版TSK包括17個條目，每個條目采用Likert 4級評分法評分，從“堅決不同意”到“強烈同意”依次計1～4分，條目4、條目8、條目12、條目16為反向計分，總分17～68分，得分越高代表病人恐動程度越高，總分≥38分表明存在恐動癥。經(jīng)檢驗，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.740，重測信度為0.860^[14]。

1.3 資料收集方法

組建研究小組，成員包括2名護理學在讀研究生、1名創(chuàng)傷骨科醫(yī)師以及4名具有護師以上職稱的護理人員，對小組成員進行統(tǒng)一培訓，學習相關概念、理論、評價指標及指導用語。小組成員于術前1 d采用一般資料調(diào)查表、自我感受負擔量表、Lysholm 膝關節(jié)評分、疼痛災難化量表及Connor?Davidson心理彈性量表對病人進行調(diào)查，術后6周采用恐動癥Tampa評分量表通過線上形式對病人進行調(diào)查，由研究者解釋調(diào)查目的和意義后采取統(tǒng)一指導語指導病人自行填寫，在填寫過程中病人若有疑問，由研究者進行解釋，發(fā)現(xiàn)漏填或明顯不合理之處返回病人處進行補充及修改。共發(fā)放問卷263份，回收有效問卷255份，問卷有效回收率為97%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗、秩和檢驗或Fisher確切概率法。影響因素分析采用Logistic回歸分析，并使用AMOS 26.0軟件進行路徑分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 "結果

2.1 ACLR術后病人恐動癥發(fā)生影響因素的單因素分析

255例ACLR術后病人恐動癥Tampa評分量表得分為（43.25±9.89）分，168例ACLR術后病人存在恐動癥，發(fā)生率為65.9%（168/255）。ACLR術后病人恐動癥發(fā)生影響因素的單因素分析結果見表1。

2.2 ACLR術后病人恐動癥發(fā)生影響因素的多因素分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，以是否發(fā)生恐動癥為因變量（非恐動癥=0，恐動癥=1），采用基于似然比檢驗向前逐步回歸法的Logistic模型進一步分析（α_入=0.05，α_出=0.10），結果顯示，傷后手術時機、自我感受負擔、心理彈性及疼痛災難化為ACLR術后病人恐動癥發(fā)生的主要影響因素（Plt;0.05）。自變量賦值方式見表2，ACLR術后病人恐動癥發(fā)生影響因素的多因素分析結果見表3。

2.3 ACLR術后病人恐動癥影響因素的路徑分析

基于相關文獻及臨床觀察，將自我感受負擔、疼痛災難化、傷后手術時機作為外因變量，心理彈性作為中介變量，恐動癥作為內(nèi)因變量納入預設模型。檢驗模型適配度，結果顯示各項適配度指標符合標準，可以認為預設模型與實際數(shù)據(jù)相符合，見表4。路徑分析結果顯示，疼痛災難化與自我感受負擔不僅對恐動癥產(chǎn)生直接影響，而且還通過心理彈性對恐動癥產(chǎn)生間接影響，見圖1、表5。使用Bootstrap法對模型中介變量進行驗證，結果顯示，95%CI均不包括0，表明心理彈性的中介作用成立，見表6。

3 "討論

3.1 ACLR術后病人恐動癥發(fā)生率較高

本研究顯示，ACLR術后病人恐動癥發(fā)生率較高，為65.9%?？赡芘c病人對恐動癥的認知水平與管理能力較低有關。建議醫(yī)護人員制定適當和完整的恐動癥評估策略，對于可能存在恐動癥風險的ACLR術后病人，應進一步研究ACLR術后病人干預措施，并監(jiān)測其在康復過程中的應用進展。

本研究ACLR病人術后6周恐動癥發(fā)生率略高于Shah等^[15]對ACLR術后4～8周病人的研究結果（62%），低于Theunissen等^[16]研究中前交叉韌帶術前病人恐動癥發(fā)生率（69.2%），高于ACLR術后3個月（43.1%）及12個月（30.8%）恐動癥發(fā)生率。比較研究結果發(fā)現(xiàn)，在術后康復期，ACLR病人的恐動癥發(fā)生率會隨時間推移有所下降，與王子安等^[17]對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后病人恐動癥水平變化軌跡的研究結果基本一致，原因可能為：隨著時間推移，移植物的強度與膝關節(jié)的穩(wěn)定性增加，疼痛程度有所降低^[18?20]，從而使術后恢復期病人恐動癥發(fā)生率下降，目前對于ACLR術后病人恐動癥的研究多為橫斷面調(diào)查，全面性、系統(tǒng)性不足，未來研究可進行縱向研究，以調(diào)查恐動癥在ACLR病人中的發(fā)展軌跡。

3.2 ACLR病人恐動癥影響因素

3.2.1 傷后手術時機

本研究結果顯示，傷后手術時機是ACLR術后病人恐動癥發(fā)生的影響因素（OR=2.352），即功能性的膝關節(jié)前交叉韌帶受損與手術重建時間間隔較長的病人更容易患恐動癥^[21?22]。ACLR的最佳時機是一個重要臨床決策，目前臨床上對于傷后手術時機的選擇仍然存在一定爭議^[23]。已有研究表明，如果在前交叉韌帶損傷后3周內(nèi)進行重建，關節(jié)容易充血腫脹，且存在炎癥反應，會使病人關節(jié)纖維化及術后關節(jié)僵硬風險增加^[24]。而張振等^[25?26]的研究則表明，術后3周進行ACLR可以有效保護病人膝關節(jié)的活動度及穩(wěn)定性，有效避免術后膝關節(jié)半月板損傷及膝關節(jié)粘連的發(fā)生。本研究結果表明，傷后手術時機延長將會使病人術后更易出現(xiàn)恐動癥，這可能是由于病人經(jīng)歷了長期的膝關節(jié)不穩(wěn)定與疼痛，心理傷害較大，自覺臨床癥狀更重，更容易誘發(fā)運動恐懼心理。

3.2.2 疼痛災難化

本研究結果顯示，疼痛災難化是ACLR術后病人恐動癥的影響因素（OR=3.436），即發(fā)生疼痛災難化的病人恐動癥發(fā)生風險較高，與徐慧萍等^[14，27]的研究結果相似。痛苦災難化是個體對待疼痛的一種心理認知，它是由內(nèi)部的個性特征和自我反復的思考交互作用而產(chǎn)生，其核心表現(xiàn)為：1）夸大，即感知疼痛的嚴重程度被夸大，使病人認為疼痛狀態(tài)下的運動可能進一步損害膝關節(jié)功能；2）無助，即病人認為自己無法應對疼痛，對醫(yī)療資源控制病情失去信心；3）反復思索，即病人過度沉溺于他們所經(jīng)歷的痛苦，并不斷抱怨他們無法擺脫痛苦。對于ACLR的錯誤認知會使病人面對疼痛時出現(xiàn)過度恐懼和警覺，從而在一定程度上傾向于逃避身體的活動。這種功能失調(diào)性態(tài)度和負性的自動思維會使病人面對疼痛時采用被動的應對機制，導致病人產(chǎn)生無助感和能力喪失，甚至出現(xiàn)更嚴重的軀體殘疾^[28]。因此，醫(yī)護人員應注意病人在治療過程中對自身病情和疼痛經(jīng)歷的描述和表達，對于可能表現(xiàn)出疼痛災難化的病人，可使用疼痛災難化量表幫助識別其思維過程的早期跡象，有利于制定具有針對性的干預措施?？梢酝ㄟ^自控鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等形式精準滿足病人鎮(zhèn)痛需求，還可以加用認知與行為療法、正念冥想、接納和承諾療法等改變病人對疼痛的認知，進而降低病人疼痛災難化思想，降低ACLR術后病人恐動癥水平^[29]。

3.2.3 自我感受負擔

本研究結果顯示，自我感受負擔是ACLR術后病人恐動癥的影響因素（OR=5.181），即自我感受負擔水平較高的病人ACLR術后恐動癥發(fā)生風險較高，與宋曉梅等^[30?31]研究結果相似。前交叉韌帶損傷的病人約有40%為運動員^[32]，術后膝關節(jié)功能可能無法恢復到受傷前水平，對未來職業(yè)生涯擔憂、重返賽場前密集的康復訓練需要消耗照顧者大量時間、精力和費用，使病人感到愧疚和自責等，可增加病人心理負擔及負性情緒，長此以往可導致病人逃避康復鍛煉，從而對康復結果產(chǎn)生負面影響。同時，害怕再次受傷以及情緒緊張也是ACLR術后病人常見的心理狀態(tài)，可能導致病人對體力運動產(chǎn)生恐懼。醫(yī)護人員可采用動機性訪談、正念療法、時效激勵等方式對自我負擔較重的病人進行適時的心理護理，給予病人關懷和支持^[33]；也可將病人和照顧者作為一個整體加以干預，通過對病人照顧者開展健康教育，幫助病人及其照顧者建立克服疾病和困難的信心，從而減輕病人心理負擔，降低病人恐動癥發(fā)生率^[34]。

3.2.4 心理彈性

本研究結果顯示，心理彈性是ACLR術后病人恐動癥的影響因素（OR=0.513），心理彈性在自我感受負擔以及疼痛災難化對病人恐動癥發(fā)生的影響中起中介作用。自我感受負擔及疼痛災難化既可以直接影響ACLR術后病人的恐動心理，又可以通過心理彈性間接影響ACLR術后病人的恐動心理。原因可能為：心理彈性越高，越有利于病人采取積極的態(tài)度應對應激損傷帶來的負面影響，降低ACLR術后病人對運動康復的焦慮與恐懼感，提高ACLR術后病人疼痛耐受度及功能鍛煉依從性"，從而達到理想的康復效果^[35]。醫(yī)務人員可通過提高病人的心理彈性水平減輕病人對于康復運動的恐懼感，提高病人康復效率，改善病人生活質(zhì)量。

4 nbsp;小結

本研究結果顯示，ACLR術后病人恐動癥發(fā)生率較高，傷后手術時機、自我感受負擔、疼痛災難化及心理彈性是ACLR術后病人恐動癥發(fā)生的影響因素。醫(yī)務人員在ACLR術前應特別關注疼痛嚴重、傷后手術時機較長及自我感受負擔較重的病人，并制定有針對性的干預措施和健康教育方案，以提高病人的心理彈性水平，降低恐動癥發(fā)生率，促進病人康復。未來可開展大規(guī)模的縱向研究，探索ACLR術后病人恐動癥的動態(tài)變化軌跡，進一步確認其因果關系并確定干預措施。

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（本文編輯"陳瓊）