[摘要]"心臟起搏是治療竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯所致心動(dòng)過緩的有效方法。傳統(tǒng)的右心室心尖起搏可導(dǎo)致電和機(jī)械不同步，從而增加房性心律失常和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，高比例的右心室間隔部位起搏也可增加心律失常和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。由中國(guó)人首創(chuàng)的左束支起搏技術(shù)，近年來(lái)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，諸多研究正在開展，取得日新月異的研究成果。作為一種生理性的起搏新策略，左束支起搏技術(shù)繞過病理性阻滯區(qū)域直接激動(dòng)左束支，相較右心室起搏可使患者獲得更生理的起搏方式，且可成功糾正由左束支傳導(dǎo)阻滯引起的心力衰竭，也具有更好的安全性和穩(wěn)定性，可顯著改善患者的預(yù)后。本文通過回顧該前沿技術(shù)的研究動(dòng)態(tài)，對(duì)國(guó)內(nèi)外左束支起搏技術(shù)的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]"左束支起搏；生理性起搏；臨床療效；心臟起搏并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]"R541""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.030

心臟傳導(dǎo)疾病是一種因傳導(dǎo)系統(tǒng)完整性發(fā)生病理性損害而導(dǎo)致的常見病，可通過心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以致產(chǎn)生嚴(yán)重危害，甚至危及患者的生命。盡管心臟傳導(dǎo)疾病的病理生理機(jī)制多種多樣，但在無(wú)可逆原因的情況下，傳統(tǒng)的心臟起搏仍是治療癥狀性心動(dòng)過緩的唯一有效方法[1]。右心室心尖部起搏（right"ventricular"apical"pacing，RVAP）已在臨床廣泛開展超過50年。然而，RVAP的電激動(dòng)順序與正常生理起搏順序相反，可導(dǎo)致異常的電活動(dòng)和不協(xié)調(diào)的心室收縮，引起心電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)的不同步，使心臟收縮效率顯著降低，且左心室延遲收縮節(jié)段的室壁厚度比早期收縮節(jié)段更厚，易導(dǎo)致心臟病理性重構(gòu)。由于這些影響，RVAP與心房顫動(dòng)、心力衰竭及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[2]。而右心室其他部位的起搏（如右心室間隔或流出道起搏）是否優(yōu)于RVAP尚存在爭(zhēng)議。研究表明右心室間隔起搏在血流動(dòng)力學(xué)、收縮模式和電活動(dòng)方面并沒有顯著益處，且右心室心尖起搏患者和非心尖起搏患者的左心室射血分?jǐn)?shù)也無(wú)明顯差異[3-4]。此外，使用雙心室起搏（biventricular"pacing，BVP）的心臟再同步化治療（cardiac"resynchronization"therapy，CRT）可改善伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的收縮性心力衰竭患者的左心室重塑，提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低心力衰竭住院率和死亡率，曾是心力衰竭治療史上具有里程碑意義的起搏方式[5]。但BVP非完全生理，其預(yù)先激動(dòng)的是左心室心肌而非特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，隨后觀察到其在很多心力衰竭患者中的效果仍不理想[6]。

因此，人們對(duì)直接激動(dòng)心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性起搏技術(shù)越來(lái)越感興趣。其中希氏束起搏（his"bundle"pacing，HBP）是最早被研究也是最常用、最生理的起搏方式。希氏束作為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成部分，選擇其作為起搏部位可產(chǎn)生和自身電傳導(dǎo)一致的正常雙心室電激動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)雙心室激動(dòng)的同步性，多項(xiàng)研究證明該技術(shù)具有可行性和臨床益處[7-9]。然而，盡管作為目前最為生理性的一種起搏方式，HBP依然有一定的局限性。由于希氏束的直徑極短，僅為1～2mm，所以對(duì)希氏束的準(zhǔn)確定位相對(duì)困難，導(dǎo)致患者植入成功率相對(duì)較低；另外由于個(gè)體差異性，患者希氏束的位置和周圍纖維化情況不同，5%～10%的患者可出現(xiàn)起搏閾值高且不穩(wěn)定的情況；此外在植入過程中可致希氏束受損、起搏遠(yuǎn)端可發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯等問題，使其遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性及安全性仍令人擔(dān)憂[7，"10]。為解決以上問題，近些年出現(xiàn)生理性起搏的新技術(shù)，即左束支起搏（left"bundle"brunch"pacing，LBBP）[11-12]。

LBBP于2017年由黃偉劍教授團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道，其通過繞過病理性阻滯區(qū)域?qū)ψ笫е苯蛹?dòng)而成功糾正由左束支傳導(dǎo)阻滯（left"bundle"branch"block，LBBB）引起的心力衰竭，使患者的癥狀及預(yù)后得到顯著改善，在臨床得到廣泛應(yīng)用[13]。作為一種新興的生理性起搏技術(shù)，LBBP可避免HBP及右心室起搏等的許多局限性，是目前起搏治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。鑒于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)其進(jìn)行研究，為便于獲取該前沿技術(shù)的研究動(dòng)態(tài)，本文從LBBP的適應(yīng)證、臨床療效、長(zhǎng)期安全性和并發(fā)癥等方面對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于LBBP技術(shù)的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1""LBBP的最新定義及奪獲標(biāo)準(zhǔn)

LBBP最新定義：經(jīng)靜脈途徑將導(dǎo)線從右心室間隔面深擰穿間隔至左心室間隔面內(nèi)膜下的左束支區(qū)域，起搏奪獲左束支主干或左前、左后分支或更遠(yuǎn)端的左側(cè)浦肯野纖維網(wǎng)，達(dá)到跨越阻滯部位，保持左心室電同步[14]。目前左束支奪獲最新標(biāo)準(zhǔn)：①起搏QRS波呈右束支傳導(dǎo)阻滯（right"bundle"branch"block，RBBB）樣形態(tài)；②記錄到左束支（left"bundle"branch，LBB）電位；③短而恒定的左心室激動(dòng)時(shí)間，通常測(cè)量V4～V6導(dǎo)聯(lián)中起搏釘?shù)絉波峰值之間的間隔；④在閾值測(cè)試期間顯示從非選擇性LBB奪獲到選擇性LBB奪獲或非選擇性LBB奪獲到僅左心室心肌奪獲的轉(zhuǎn)變[14-15]。

2""LBBP的適應(yīng)證及臨床療效

左束支被致密的心肌組織包圍，其厚實(shí)的帶狀結(jié)構(gòu)為起搏提供更大的靶區(qū)。因此與傳統(tǒng)CRT相比，LBBP具有更為廣泛的臨床適應(yīng)證。LBBP有望通過BVP的起搏方式替代大部分傳統(tǒng)CRT治療伴有心室不同步的心力衰竭患者，并可能是典型LBBB患者的最佳選擇[16]。最近一項(xiàng)研究不僅證明LBBP可糾正LBBB并維持心室電和機(jī)械再同步，且證明LBBP在11例CRT適應(yīng)證患者中的臨床效果顯著[17]。對(duì)無(wú)起搏指征且QRS間期狹窄的收縮性心力衰竭患者是不適用CRT的（由于其在2個(gè)非生理部位起搏導(dǎo)致心室不同步）[18]；而LBBP通過天然傳導(dǎo)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)更好的心室同步，是該類患者更好的選擇。同樣，在伴有LBBB或RBBB的癥狀性心動(dòng)過緩或心室起搏比例高的患者中，LBBP因能比右心室起搏提供更多的生理性心室激動(dòng)而成為首選起搏方式。因此LBBP相對(duì)具有更廣泛的臨床適應(yīng)證。

目前大量前期研究已證實(shí)LBBP在技術(shù)及臨床上的諸多優(yōu)勢(shì)。研究表明LBBP可獲得較BVP更好的心室電和機(jī)械同步[19]。研究發(fā)現(xiàn)LBBP可維持與HBP相當(dāng)?shù)耐叫氖壹?dòng)，獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果，從而改善心力衰竭癥狀[19-20]。LBBP的優(yōu)點(diǎn)是起搏部位可繞過心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變或易損區(qū)（如房室結(jié)、希氏束和LBB近端），為需要心室起搏的心動(dòng)過緩或心力衰竭患者提供接近生理的傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏[13，21-22]。另一個(gè)令人驚喜的發(fā)現(xiàn)是LBBP產(chǎn)生窄QRS波，起搏QRS間期與自身QRS間期相似，持續(xù)時(shí)間通常lt;130ms，比右心室起搏時(shí)短得多，使其更有可能替代HBP被用于癥狀性心動(dòng)過緩患者的起搏治療[22-23]。與HBP相比，由于起搏部位位于間隔心肌組織中，LBBP具有更低（lt;1.0V）和更穩(wěn)定的起搏閾值，這可提高設(shè)備壽命，且可避免傳統(tǒng)BVP靜脈造影和避免使用第3根起搏導(dǎo)線[20]。同時(shí)，LBBP相比HBP具有更高的感知R波，簡(jiǎn)化了起搏管理。此外，LBBP植入通常比HBP更簡(jiǎn)單、更快。經(jīng)室間隔技術(shù)使LBBP比HBP更容易實(shí)施，且LBB廣泛分布在左心室間隔心內(nèi)膜下，導(dǎo)線放置所需的精準(zhǔn)度要求也較低[22-24]。這提示對(duì)于HBP失敗的患者，LBBP不失為一個(gè)更合理的選擇。

3""LBBP的長(zhǎng)期安全性及并發(fā)癥

研究表明LBBP技術(shù)具有較高的安全性和穩(wěn)定性[23，"25-26]。LBBP可提供穩(wěn)定可靠的導(dǎo)線參數(shù)，在短期和中期隨訪中具有更長(zhǎng)的電池壽命[25，"27]。LBBP不再需要備用右心室導(dǎo)線，且簡(jiǎn)化植入設(shè)備參數(shù)選擇設(shè)置，隨訪時(shí)閾值很少升高[28]。重要的是LBBP的并發(fā)癥發(fā)生率較低。一項(xiàng)對(duì)115例具有LBB電位和QRS持續(xù)時(shí)間lt;120ms的患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均成功完成LBBP導(dǎo)線植入，在6個(gè)月的隨訪過程中均沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥（如移位、感染或腦卒中等）[29]。目前研究顯示LBBP安全植入的成功率為81%～93%[23，"30]。并發(fā)癥發(fā)生率最高僅為6%，包括3例在植入后24h內(nèi)發(fā)生的導(dǎo)線移位和3例左心室間隔穿孔[30]。LBBP術(shù)后患者心功能得到有效改善，Li等[20]報(bào)道33例房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular"block，AVB）患者在LBBP術(shù)后3個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)心功能維持良好。幾項(xiàng)中/長(zhǎng)期觀察性研究揭示LBBP在隨訪期間可保持穩(wěn)定的起搏和心電圖參數(shù)[25-27，"31]，且有研究結(jié)果支持LBBP導(dǎo)聯(lián)解剖位置的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[26]。

LBBP的常見并發(fā)癥包括束支損傷、間隔穿孔、閾值增加及失奪獲、電極脫位、導(dǎo)線損壞、心包積液、血栓形成、瓣膜損傷及室間隔血腫等。其中室間隔穿孔和血栓栓塞是LBBP最常見的并發(fā)癥。間隔穿孔包括急性和晚期導(dǎo)線穿孔，LBBP植入后有3%的患者出現(xiàn)急性穿孔[30]。若出現(xiàn)R波振幅減小、奪獲閾值增加或單極阻抗立即降至500Ω以下表明發(fā)生急性導(dǎo)線穿孔。評(píng)估基底室間隔的厚度和導(dǎo)線長(zhǎng)度是避免穿孔的有效方法。在發(fā)生急性間隔穿孔時(shí)，需在不同位置重新植入導(dǎo)線。晚期間隔穿孔很少見，其特征與急性間隔穿孔相似[32]。監(jiān)測(cè)起搏圖形、阻抗和心肌損傷電流可有效預(yù)防室間隔穿孔，一旦發(fā)生室間隔穿孔并發(fā)癥，經(jīng)皮介入封堵治療或許是有效方法[33]。同時(shí)LBBP還可引起右束支和間隔動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，將導(dǎo)線放置在希氏束區(qū)域下方至少10mm處，可最大限度減少該并發(fā)癥[34]。此外，加強(qiáng)術(shù)后隨訪、及時(shí)監(jiān)測(cè)起搏參數(shù)等對(duì)LBBP術(shù)后短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥的預(yù)防有重要作用。由此可見，LBBP植入成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，各方面具有相對(duì)長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，是一項(xiàng)安全可行的起搏技術(shù)。

4""討論與展望

希氏束是連接房室結(jié)和束分支的細(xì)圓柱形束，形成左束支的纖維可產(chǎn)生一個(gè)交織的纖維網(wǎng)絡(luò)，覆蓋中隔的下1/3部分，可避免當(dāng)LBB的一個(gè)分區(qū)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)QRS變寬。左束支的解剖特征決定LBBP作為潛在生理起搏方式的可行性。

隨著越來(lái)越多的生理性心臟起搏模式能更好地實(shí)現(xiàn)心臟再同步，具有良好起搏參數(shù)和臨床療效的LBBP目前為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。LBBP通過激動(dòng)天然傳導(dǎo)系統(tǒng)使心室除極接近生理狀態(tài)，可提供生理性心室激動(dòng)模式，有助于維持令人滿意的左心室同步性并產(chǎn)生良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，可為遠(yuǎn)端浦肯野系統(tǒng)完整的患者提供真正的生理起搏策略，是一種很有前景的傳統(tǒng)右心室起搏替代方法，甚至有可能成為未來(lái)的首選策略。由于LBBP應(yīng)用時(shí)間較短，目前仍在很多方面缺乏足夠認(rèn)識(shí)，包括手術(shù)的長(zhǎng)期安全性、有效性和合適的患者群體等，還需更多、更大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)和機(jī)制研究以確定最有可能受益的患者群體。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–19）

（修回日期：2024–03–12）