[摘要]"目的"探討低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)在持續(xù)性枕后位難產(chǎn)中的臨床應(yīng)用效果。方法"回顧性分析2020年10月至2023年3月在揚(yáng)州市婦幼保健院住院分娩的持續(xù)性枕后位難產(chǎn)產(chǎn)婦120例，其中采取子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩的70例產(chǎn)婦為A組，低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)結(jié)束分娩的20例產(chǎn)婦為B組，自然分娩的30例產(chǎn)婦為C組。分析三組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局。結(jié)果"A組產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯高于B組及C組（Plt;0.05）；A、B兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量均高于C組（Plt;0.05）；A、B兩組產(chǎn)時(shí)出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；B組和C組產(chǎn)婦產(chǎn)道損傷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；三組新生兒產(chǎn)傷情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論"正確處理持續(xù)性枕后位難產(chǎn)產(chǎn)程，盡量協(xié)助產(chǎn)婦自然分娩，應(yīng)用低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)可減少產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用，不增加產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]"低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)；持續(xù)性枕后位難產(chǎn)；剖宮產(chǎn)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]"R719.6""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.012

Clinical"analysis"of"low"forceps"midwifery"assistance"in"persistent"occiput"posterior"dystocia

XUN"Shengli

Department"of"Gynecology"and"Obstetrics，"Yangzhou"Maternity"and"Child"Health"Care"Hospital，"Affiliated"Hospital"of"Yangzhou"University，"Yangzhou"225002，"Jiangsu，"China

[Abstract]"Objective"To"discuss"the"clinical"effect"of"low"forceps"midwifery"in"persistent"occiput"posterior"dystocia."Methods"A"retrospective"analysis"of"120"parturients"with"persistent"occiput"posterior"dystocia"were"admitted"to"Yangzhou"Maternity"and"Child"Health"Care"Hospital"from"October"2020"to"March"2023."70"cases"with"lower"uterine"cesarean"section"were"in"group"A."20"cases"with"lower"forceps"midwifery"were"in"group"B."30"cases"with"spontaneous"deliveries"were"in"group"C."Results"The"postoperative"hospitalization"time"and"hospitalization"cost"of"group"A"were"significantly"higher"than"those"of"groupnbsp;B"and"group"C"（Plt;0.05）."In"both"groups"A"and"B，"the"intrapartum"bleeding"volume"was"higher"than"that"in"group"C"（Plt;0.05），"but"there"was"no"significant"difference"in"groups"A"and"B"（Pgt;0.05）;"There"was"no"significant"difference"in"birth"canal"injury"between"groups"B"and"C"（Pgt;0.05）."Neonatal"birth"injuries"were"not"significantly"different"among"the"three"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"It’s"important"for"us"to"assist"the"pregnant"woman"of"persistent"occiput"posterior"dystocia"in"a"natural"delivery"with"proper"management."The"application"of"low"forceps"delivery"midwifery"can"reduce"the"postoperative"hospital"stay"and"hospitalization"cost，"and"does"not"increase"the"incidence"of"birth"canal"injury"and"neonatal"birth"injury.

[Key"words]"Low"forceps"midwifery;"Persistent"occiput"posterior"dystocia;"Cesarean"section;"Complications

隨著三孩政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠、甚至第3次、第4次妊娠的并發(fā)癥如兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入甚至子宮破裂等發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重時(shí)甚至并發(fā)胎死宮內(nèi)及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，導(dǎo)致子宮切除等。如何避免瘢痕子宮再次妊娠時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，需從源頭抓起，控制初次分娩孕婦的剖宮產(chǎn)率非常關(guān)鍵。目前揚(yáng)州市婦幼保健院孕婦的初次剖宮產(chǎn)率約38%，分娩鎮(zhèn)痛率約90%?？刂瞥醮纹蕦m產(chǎn)率，需要產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的共同努力。分娩安全是每次分娩過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，難產(chǎn)是分娩安全中的常見問(wèn)題，頭位難產(chǎn)又是最常見的難產(chǎn)分娩[1]。在宮口開全后，低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)是處理持續(xù)性枕后位的方式之一，可顯著降低產(chǎn)婦在頭位難產(chǎn)時(shí)的剖宮產(chǎn)率[2]。低位產(chǎn)鉗助娩在降低剖宮產(chǎn)率的同時(shí)，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安全[3]。低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)是較好的陰道助產(chǎn)方法[4]。

本研究中120例產(chǎn)婦均接受分娩鎮(zhèn)痛，常規(guī)采用硬膜外麻醉。出現(xiàn)持續(xù)性枕后位時(shí)，如果確認(rèn)陰道分娩困難時(shí)，可改行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)中可能出現(xiàn)胎頭深陷、取頭困難，易并發(fā)子宮切口延伸、局部血腫形成，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)膀胱裂傷，且新生兒窒息發(fā)生率高[5]。產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且瘢痕子宮存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥如子宮瘢痕妊娠、腹部切口子宮內(nèi)膜異位癥、兇險(xiǎn)性前置胎盤等各種產(chǎn)后不良結(jié)局，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[6]。如產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性枕后位，采用低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)，可盡量減少產(chǎn)婦的子宮損傷，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，降低新生兒并發(fā)癥等[7]。相對(duì)剖宮產(chǎn)而言，產(chǎn)鉗助娩術(shù)可避免瘢痕子宮再次妊娠時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2020年10月至2023年3月在揚(yáng)州市婦幼保健院住院分娩的持續(xù)性枕后位難產(chǎn)產(chǎn)婦120例，其中采取子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩的70例產(chǎn)婦為A組，采用低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)結(jié)束分娩的20例產(chǎn)婦為B組，采用自然分娩的30例產(chǎn)婦為C組。比較三組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)道損傷、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、新生兒產(chǎn)傷等情況。三組產(chǎn)婦年齡18～40歲，平均（26.8±3.1）歲；孕周37～41周+6，平均（39.21±0.69）周。三組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)揚(yáng)州市婦幼保健院倫理委員會(huì)審批通過(guò)[倫理審批號(hào)：（2020）年倫理批準(zhǔn)第（061）號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②符合持續(xù)性枕后位難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡臨產(chǎn)后經(jīng)充分試產(chǎn)，枕部仍位于母體骨盆后方[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)；②過(guò)期妊娠；③多胎妊娠；④瘢痕子宮；⑤其他嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥不宜陰道分娩者。

1.2""方法

孕婦孕期定期產(chǎn)檢，在孕晚期接受助產(chǎn)指導(dǎo)。住院后完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)，排除陰道分娩禁忌證，自然臨產(chǎn)或經(jīng)醫(yī)療性引產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程，子宮頸口開1.5～2.0cm，接受分娩鎮(zhèn)痛，適量補(bǔ)液，建議孕婦側(cè)臥位，及時(shí)排空膀胱，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)及心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注其生命體征及胎心、胎動(dòng)情況，確保產(chǎn)婦與胎兒的生命安全，助產(chǎn)師全程陪同，觀察產(chǎn)程進(jìn)展，若經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于骨盆后方，分娩困難者稱為持續(xù)性枕后位。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""三組產(chǎn)婦出血量及母兒并發(fā)癥的比較

A組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量100～1000ml，其中7例產(chǎn)婦出血量≥500ml，1例采取宮腔紗條填塞壓迫止血；B組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量180～647ml，其中3例產(chǎn)婦出血量≥500ml；C組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量210～450ml，均少于500ml。三組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血。A組出現(xiàn)1例腹壁切口感染行清創(chuàng)、二次縫合術(shù)；B組及C組均未出現(xiàn)術(shù)后傷口感染。B組出現(xiàn)1例產(chǎn)鉗助娩失敗，改行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。A組產(chǎn)婦產(chǎn)道損傷主要表現(xiàn)為子宮切口延伸11例、子宮切緣及切口下方血腫5例；B組產(chǎn)道損傷主要表現(xiàn)為會(huì)陰切口延伸8例、陰道壁血腫3例、子宮頸裂傷2例；C組有8例未行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，8例產(chǎn)婦均有會(huì)陰Ⅰ度裂傷，側(cè)切產(chǎn)婦中會(huì)陰切口延伸9例、會(huì)陰陰道壁血腫1例、子宮頸裂傷1例。A組產(chǎn)婦無(wú)輸尿管、膀胱等鄰近臟器損傷；B、C組產(chǎn)婦均無(wú)會(huì)陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷，均未出現(xiàn)子宮下段裂傷。B組與C組產(chǎn)婦產(chǎn)道損傷情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

A組新生兒輕度窒息2例、頭皮血腫5例；B組新生兒面神經(jīng)損傷2例、頭皮血腫2例；C組新生兒頭皮血腫3例；三組均無(wú)新生兒重度窒息、鎖骨骨折、顱骨骨折等。新生兒面神經(jīng)損傷均于產(chǎn)后28d復(fù)查時(shí)痊愈，未留后遺癥。三組新生兒產(chǎn)傷情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2""三組產(chǎn)婦的術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、出血量比較

A組產(chǎn)婦的術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；A組和B組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)出血量均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；A組和B組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

3""討論

隨著分娩鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用，陰道分娩的孕婦數(shù)量逐年增加。分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕產(chǎn)婦分娩的疼痛感，降低剖宮產(chǎn)率[9-10]。接受分娩鎮(zhèn)痛的孕婦在宮縮時(shí)可能有下腹墜脹感，但無(wú)疼痛感。助產(chǎn)師全程監(jiān)護(hù)產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮及胎心變化、孕婦生命體征，及時(shí)督促孕婦自解小便；如自解小便困難，充盈的膀胱會(huì)影響子宮收縮及胎先露下降，可予留置導(dǎo)尿，避免尿潴留。臨產(chǎn)后，部分胎先露以枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，其中大部分胎兒可自行旋轉(zhuǎn)為枕前位結(jié)束分娩，少部分旋轉(zhuǎn)失敗，成為持續(xù)性枕后位。發(fā)生持續(xù)性枕后位的可能因素：①中骨盆狹窄；""""②相對(duì)頭盆不稱；③宮縮乏力；④硬膜外麻醉[8]。持續(xù)性枕后位一般表現(xiàn)為宮口擴(kuò)張緩慢甚至停滯、胎頭下降延緩或停滯。此時(shí)臨床醫(yī)生需檢查胎方位，包括腹部觸診和陰道檢查。陰道檢查時(shí)捫診胎兒前后囟門、矢狀縫、耳廓方向，如胎先露位置偏高或產(chǎn)瘤體積較大、顱骨骨縫重疊，捫診困難，可結(jié)合產(chǎn)時(shí)B超檢查協(xié)助判斷胎方位。

臨床確診持續(xù)性枕后位且無(wú)分娩禁忌時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦側(cè)臥位，調(diào)整有效宮縮，觀察產(chǎn)程進(jìn)展；若活躍期產(chǎn)程仍進(jìn)展緩慢，行人工破膜，1h后仍宮縮欠佳，予靜脈滴注小劑量縮宮素調(diào)整至有效宮縮；如宮口開全或近開全時(shí)，確診為枕后位，予手法旋轉(zhuǎn)胎頭。如徒手旋轉(zhuǎn)胎頭成功，以枕前位結(jié)束分娩，則可顯著縮短產(chǎn)程，提高自然分娩成功率。如糾正胎方位失敗，則判斷產(chǎn)力、胎先露下降情況，陰道分娩困難者，行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。胎先露骨質(zhì)部分可下降至坐骨棘下3cm，產(chǎn)力及產(chǎn)婦腹壓可，有自娩希望時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦自然分娩，允許產(chǎn)婦采用自由體位分娩，如側(cè)臥位、坐位、俯臥位等，以提高自然分娩率[10]。自然分娩困難時(shí)，再次確認(rèn)胎先露骨質(zhì)部分能夠下降至坐骨棘下3cm，可采用低位產(chǎn)鉗助娩。產(chǎn)鉗助娩對(duì)產(chǎn)婦的主要并發(fā)癥是軟產(chǎn)道裂傷、切口延伸、出血、繼發(fā)感染、傷口愈合不良等，對(duì)胎兒的主要并發(fā)癥是胎兒顱腦損傷、頭皮下血腫、顏面部損傷、周圍神經(jīng)癱瘓、骨折、新生兒窒息、遠(yuǎn)期腦癱甚至死亡等。但有研究認(rèn)為產(chǎn)鉗助娩相對(duì)正常經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，肛提肌和關(guān)門括約肌損傷發(fā)生率并未增加[11]。理論上產(chǎn)鉗可協(xié)助旋轉(zhuǎn)胎頭，但應(yīng)用產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)旋轉(zhuǎn)角度不宜超過(guò)45°，故持續(xù)性枕后位時(shí)，均不宜應(yīng)用產(chǎn)鉗協(xié)助旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。我院通常應(yīng)用Simpson產(chǎn)鉗行低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)鉗正確放置后，嘗試扣合產(chǎn)鉗，如能良好扣合則配合宮縮，試?yán)a(chǎn)鉗，先以水平位施力，試?yán)行r(shí)，可見胎頭緩慢下降[12]；待胎兒前額或鼻根部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，施力方向可略向下，協(xié)助娩出胎頭[8]。新生兒顏面部通常有“產(chǎn)鉗壓痕”，一般1～2d即可消失，壓痕的位置可提示產(chǎn)鉗放置是否正確[13]。

枕后位產(chǎn)鉗助娩技術(shù)難度高、力度要求大，如牽引2～3個(gè)宮縮仍助娩困難時(shí)，排除產(chǎn)鉗技術(shù)因素，應(yīng)立即放棄產(chǎn)鉗助產(chǎn)，改為剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。本研究B組產(chǎn)婦有1例產(chǎn)鉗助娩失敗，改行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，此胎兒持續(xù)性枕后位，宮口開全，配合宮縮應(yīng)用腹壓，但胎兒不能娩出，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)變形，明顯狹長(zhǎng)，胎先露骨質(zhì)部分下降至坐骨棘下3cm，仍有大部分骨質(zhì)在坐骨棘以上，故產(chǎn)鉗阻力大，努力牽引3個(gè)宮縮仍助娩困難，予放棄產(chǎn)鉗助產(chǎn)。持續(xù)性枕后位行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，一般均并發(fā)胎頭深陷。術(shù)者很難從胎頭側(cè)面將手伸入至胎頭頂部，導(dǎo)致胎頭娩出困難，易引起子宮切口延伸或撕裂、血腫形成、產(chǎn)時(shí)出血、新生兒顱腦損傷及窒息等情況?？刹捎媒?jīng)腹部上推胎體、經(jīng)子宮腔上推胎肩、經(jīng)陰道上推胎頭等方法，協(xié)助娩出胎頭；或可采用足牽引臀位取胎法助娩，但此方法可能引起胎兒肢體骨折。

本研究結(jié)果顯示初產(chǎn)婦持續(xù)性枕后位產(chǎn)程處理，與產(chǎn)時(shí)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相比，低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)可明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低費(fèi)用；與自然分娩比較，低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)不增加產(chǎn)道損傷、切口愈合不良的發(fā)生。低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)相對(duì)產(chǎn)時(shí)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)而言，更易被患者接受，但持續(xù)性枕后位低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)有失敗的可能，術(shù)前需做好評(píng)估及溝通工作。

綜上，持續(xù)性枕后位產(chǎn)程處理難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，需要臨床醫(yī)生與患者充分溝通交流，及時(shí)干預(yù)并采取最合適的分娩方式協(xié)助產(chǎn)婦結(jié)束分娩，其中低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)可減少子宮損傷、縮短住院時(shí)間、減低費(fèi)用，避免瘢痕子宮遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)生充分評(píng)估母胎病情后酌情采用。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉艷清，"石琪."頭位難產(chǎn)預(yù)測(cè)方法的商榷[J]."中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，"2022，"14（9）："47–50.

[2] 朱國(guó)香."第二產(chǎn)程異常的產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)母嬰影響比較[J]."中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，"2020，"12（12）："77.

[3] 梁菊，"黎志容，"梁惠蘭."產(chǎn)鉗助產(chǎn)在第二產(chǎn)程異常產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果及對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J]."中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，"2021，"37（25）："65–66.

[4] 余昕烊，"漆洪波."低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)[J]."中華產(chǎn)科急救電子雜志，"2018，"7（3）："144–146.

（下轉(zhuǎn)第54頁(yè)）