張瑞　蘇坤涵　劉萬里

【摘 要】功能性胃腸病重疊綜合征臨床較為常見，其病情復(fù)雜且遷延難愈，增加了臨床的診療難度。劉萬里教授指出氣機(jī)升降失調(diào)是其重疊的重要病機(jī)。對于功能性胃腸病重疊綜合征的治療，劉萬里教授倡導(dǎo)以疏理臟腑氣機(jī)立法，順應(yīng)臟腑氣機(jī)特性，以“通降胃氣”為先，以“調(diào)脾”“疏肝”“宣肺”為要，立足整體，臨證分別施以消食化滯，和胃降氣、健脾化濕，復(fù)運(yùn)益氣、疏肝調(diào)脾，和中理氣，宣肺肅腸，通腑行氣之法。臟腑氣機(jī)升降秩序得復(fù)，則諸癥皆愈。

【關(guān)鍵詞】功能性胃腸疾病；功能性胃腸病重疊綜合征；氣機(jī)升降；通降胃氣

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2024）06-0082-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.06.zgmzmjyyzz202406017

Professor Liu Wanlis Experience of Treating Overlapping Symptoms in Functional

Gastrointestinal Disorders Based on Dysfunction of Qi Movement

ZHANG Rui¹SU Kunhan²LIU Wanli^3*

1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；

2.Nanjing Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Nanjing 210014，China；

3.Nanjing First Hospital，Nanjing 210006，China

Abstract：The phenomenon of overlapping symptoms in functional gastrointestinal disordersis becoming more and more common clinically. Their illness is complex.And it is difficult for them to recover，which increases the difficulty of clinical diagnosis and treatment.Professor Liu Wanli points out that ascending and descending theory of Qi movement plays an important role in their overlapping.Professor Liu proposes that the treatment principle is regulating the visceral qi as the core.And he keeps the unblocking and descending stomach qi as the first task.In addition，it is significant to regulate spleen、sooth liver and diffuse lung-qi.He uses the method of relieving dyspepsia anddescending stomach qi、fortifying spleen and removing dampness through rectifying qi、softening the liver、dispersing and descendjing lung-qi in clinical practice.The coordination in ascending and descending of qi activity，the disease will be cured.

Key words：Functional Dyspepsia；Overlapping Symptoms in Functional Gastrointestinal Disorders；Ascending and Descending Theory of Qi Movement；Unblocking and Descending Stomach Qi

功能性胃腸疾?。╢unctional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GIDs）是指腦腸互動(dòng)異常、非器質(zhì)性病變的胃腸道癥狀異常的一組疾病，常由生理、社會(huì)、心理等多方面因素共同作用所致^［1］。研究^［2-3］顯示，F(xiàn)GIDs不同疾病之間或不同亞型之間重疊現(xiàn)象越來越常見，多由于其在生理病理、發(fā)病機(jī)制方面存在諸多共性，如內(nèi)臟高敏、腦-腸軸紊亂、胃腸動(dòng)力障礙、免疫激活、黏膜通透性受損、遺傳因素、精神心理因素等，所以臨床上常重疊出現(xiàn)?；诹_馬Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，約三分之一的FGIDs患者存在2種或以上的疾病重疊；符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷的腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）患者中，平均37%的患者重疊胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）；41.15%的GERD患者重疊功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）^［4-6］。FGIDs重疊癥患者臨床癥狀復(fù)雜多樣，所以治療上仍存在難點(diǎn)。目前的治療方案較為單一，往往忽略了功能性胃腸病之間重疊的情況；或使用多種藥物疊加治療，既加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率；且西藥治療功能性胃腸病的遠(yuǎn)期療效仍待評(píng)價(jià)^［7］。

中醫(yī)藥治療功能性胃腸病頗具特色，可以整體認(rèn)知功能性胃腸病癥狀重疊，具有療效穩(wěn)定、副作用小等優(yōu)勢^［7］。劉萬里教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，享受政府特殊津貼。其從醫(yī)數(shù)十載，繼承孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)根蒂，擅長診治FGIDs，尤其對于FGIDs重疊綜合征的診治頗有心得?，F(xiàn)介紹劉萬里教授治療FGIDs重疊綜合征經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 從氣機(jī)失調(diào)認(rèn)識(shí)功能性胃腸病重疊綜合征病機(jī)

功能性胃腸病重疊綜合征目前尚無明確的中醫(yī)病名與之相對應(yīng)，臨床上常根據(jù)癥狀將其歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“泄瀉”“便秘”“腹痛”等病證的范疇，其發(fā)生多與外感邪氣、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、勞倦過度、先天稟賦不足等因素有關(guān)，病位在胃、脾、腸，可涉及肝、肺，病程中常兼夾郁、熱、食、濕等多種病理因素。《讀醫(yī)隨筆》云：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也。”^［8］劉萬里教授指出，臟腑氣機(jī)升降失調(diào)是功能性胃腸病癥狀重疊的重要病機(jī)，其中以脾、胃氣機(jī)失調(diào)為核心，亦與肝、肺密切相關(guān)。胃失和降、脾虛不運(yùn)、肝郁不疏、肺失宣肅，導(dǎo)致中焦樞機(jī)升降不利，脾胃升清降濁功能失常，腸腑通降不及，產(chǎn)生氣滯、氣逆、氣郁、氣虛等病理變化，從而出現(xiàn)上腹部脹滿、泛酸噯氣、腹痛、腹瀉等上下消化道交疊癥狀。

1.1 脾胃升降失司，樞機(jī)不利 脾胃為土居中央，二者納化相協(xié)，升降相因，權(quán)衡全身氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)。外邪侵襲、飲食積滯、情志不遂等均會(huì)導(dǎo)致中州樞機(jī)升降失司，脾虛不運(yùn)，胃失和降，清濁陰陽失序，出現(xiàn)“氣滯”“氣逆”“氣虛”等。胃以通為用，以降為順，胃不降濁則生“滯”，則可見脘腹脹滿、早飽、便秘等癥狀；胃失和降，壅滯不通，胃氣不降反逆，則見噯氣、呃逆、反酸、惡心嘔吐等癥狀；氣滯日久則損傷脾胃，中州無力納化，“脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得磨消”^［9］，則見胃脘痞滿，納谷不香、乏力等癥狀。脾氣虛亦無力升清，則見便溏、泄瀉。脾虛胃弱，納運(yùn)不及，形成食積、痰濕、濕熱等病理產(chǎn)物，而諸多病理因素的存在又阻礙氣機(jī)，郁遏中土，進(jìn)一步加重FGIDs重疊癥的臨床癥狀。

1.2 肝木疏泄不調(diào)，橫逆克土 肝主疏泄，周學(xué)海認(rèn)為其“握升降之樞”，為“升降發(fā)始之根”^［10］，能疏通暢達(dá)全身臟腑氣機(jī)。

《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！?sup>［11^］脾胃的納運(yùn)功能與肝主疏泄密切相關(guān)。所謂“土得木而達(dá)”，即指肝氣條達(dá)，疏泄有度則可協(xié)調(diào)脾升胃降，維持氣機(jī)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定有序，如此清陽得升，濁陰得降，水谷乃化，臟腑得養(yǎng)?！霸O(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免”^［11］，若肝郁氣滯，木郁日久克脾，則脾失健運(yùn)，清陽不升，見腹脹腹痛、泄瀉等癥；肝郁化火，疏泄太過，橫逆犯胃，則胃失通降，濁陰不降反逆，見上腹部痞滿、泛酸噯氣、納呆脘悶，大便難等癥。

1.3 肺氣宣肅不暢，升降失協(xié) “凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣所宣?！?sup>［12^］脾胃升降氣機(jī)亦受肺臟調(diào)攝。肺氣宣肅助中州升清降濁，納運(yùn)相協(xié)，中焦無痞塞之弊，水谷精微得以布散周身^［13］。若肺失宣肅，水道不調(diào)，水濕留滯，中州氣機(jī)升降失調(diào)，則見腹痛泄瀉。若肺金氣機(jī)不利，宣發(fā)無力，肅降不及，可病及胃腑，受納腐熟之力日減，積滯日久，則見腹?jié)M納呆，便秘等^［14］。此外，肺與大腸相表里，肺以降為和，大腸以通為用，肺氣肅降，有助于大腸糟粕的排泄。若“肺病不已，則傳入大腸，手陽明是其經(jīng)也，寒則泄，熱則結(jié)”。肺失宣肅，水精不能四布，反注腸腑，即發(fā)泄瀉^［15］。肺氣虛弱，治節(jié)無力，則津液不生，腸腑枯槁，則便結(jié)難下。

2 治則治法

劉萬里教授指出，胃、脾、肝、肺氣機(jī)失調(diào)均會(huì)導(dǎo)致郁、火、食、濕等病理產(chǎn)物相互兼夾，壅塞中焦，導(dǎo)致FGIDs重疊癥的發(fā)生。因此，治療上劉萬里教授從恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降立法，重視調(diào)理胃、脾、肝、肺氣機(jī)。其中，胃屬腑，以通降為調(diào)，因滯而病，脾升胃降，胃降為先^［16］，因此，劉萬里教授治療FGIDs重疊癥時(shí)強(qiáng)調(diào)以“通降胃氣”為先，“調(diào)脾”“疏肝”“宣肺”為要，順應(yīng)臟腑特性，通補(bǔ)兼施，通疏結(jié)合，宣肅同調(diào)。劉萬里教授以降胃濁、健脾氣、疏肝郁、啟肺閉治本，配合消食、化濕、泄熱、開郁等治標(biāo)，臨證治療運(yùn)用消食化滯，和胃降氣，健脾化濕、復(fù)運(yùn)益氣，疏肝調(diào)脾、和中理氣，宣肺肅腸、通腑行氣等諸法，旨在恢復(fù)使脾胃氣機(jī)升降，促進(jìn)疾病更快、更好地恢復(fù)。

2.1 消食化滯，和胃降氣 劉萬里教授認(rèn)為，腑氣通則胃氣降，胃氣通降得復(fù)，則飲食水谷下行，氣機(jī)順暢，脾胃納運(yùn)相協(xié)，諸癥則消?；颊唢嬍硟?nèi)傷，壅滯中焦，影響胃氣和降，癥見脘腹脹滿，納呆厭食，噯腐吞酸，矢氣頻作，大便不調(diào)，劉萬里教授常用保和丸加減以消食化滯，和胃降氣。方中山楂、神曲、萊菔子健脾下氣消食，陳皮、半夏行氣化滯和胃，茯苓、連翹健脾清熱滲濕以除其“滯”，隨癥加枳殼、厚樸、大腹皮等以促行滯消脹之功。食積重者，加谷芽、麥芽、雞內(nèi)金增強(qiáng)消食化積通滯之效；反酸明顯者，加烏貝散抑酸和胃；兼加濕熱，加藿香、佩蘭、蒼術(shù)，配以蒲公英、蘆根等甘寒之品，清熱燥濕的同時(shí)亦不傷胃陰。此外，劉萬里教授臨證重視調(diào)暢腸腑，以助胃氣通降。便質(zhì)干燥難解者，加大黃、火麻仁、郁李仁、決明子以潤腸通便，行滯消導(dǎo)。

2.2 健脾化濕，復(fù)運(yùn)益氣 脘腹痞悶、食少納呆、大便溏瀉，伴神疲乏力、氣短懶言者，此為脾虛濕盛。脾臟虛弱，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)不利，無以運(yùn)化水液，水潴為濕，濕邪重濁，又易壅塞中焦氣機(jī)，治當(dāng)以健脾化濕，益氣復(fù)運(yùn)為要。劉萬里教授常以香砂六君子湯加減，健運(yùn)脾土，以補(bǔ)為通，補(bǔ)運(yùn)并施，中州升清降濁之序得復(fù)，濕邪自祛。劉萬里教授臨床遣方用藥常以平和為要，方中人參、白術(shù)、茯苓、半夏運(yùn)脾祛濕，健脾固本；陳皮、木香芳香運(yùn)脾，理氣化滯；砂仁醒脾化濕，溫中止瀉。此外，劉萬里教授常用白術(shù)、蒼術(shù)配伍，白術(shù)健脾，蒼術(shù)運(yùn)脾，二者補(bǔ)運(yùn)相兼，使補(bǔ)而不滯胃；且常于方中配伍柴胡、升麻、羌活等風(fēng)類藥，法從“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”，利用風(fēng)藥升散特性以升發(fā)脾陽。若濕濁甚者，配合藿香、白豆蔻、白扁豆以醒脾和胃，化濕行氣；若噯氣甚者，加旋覆花、代赭石行氣降逆以止呃；若納谷不香者，加山楂、神曲、麥芽開胃消食以散痞；若大便溏薄者，加蓮子、芡實(shí)、葛根補(bǔ)脾升陽以止瀉。若濕從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，則加黃芩、黃連以清化濕熱，分利止瀉。如此，脾運(yùn)得健，濕濁得化，痞滿消散，胃腑通降得宜，諸病向愈。

2.3 疏肝調(diào)脾，和中理氣 《類證治裁》言：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯、為脹……為飧泄。”^［17］若患者情志不遂，肝氣郁滯，克脾犯胃，則易誘發(fā)胃脘痞滿，胸脅竄痛，腸鳴矢氣，腹痛即瀉， 瀉后痛緩等癥。劉萬里教授常以疏肝調(diào)脾，和中理氣為法，臨床常用柴胡疏肝散加減以疏肝理氣，樞利中焦。方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝平肝，二者散收相合，順肝氣以平之；枳實(shí)破氣消積，散脾土壅滯，白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，合白芍可于土中瀉木；陳皮理氣醒脾以助運(yùn)化積，川芎、香附暢達(dá)肝氣以解郁滯，再合防風(fēng)散肝舒脾，取“痛瀉要方”之意，抑肝木、扶脾土，則氣機(jī)暢，痛瀉止。若腹痛甚者，加延胡索行氣止痛；若肝郁化火犯胃，癥見噯氣泛酸，嘔苦甚者，則加黃連、吳茱萸，取“左金丸”之意以清瀉肝胃郁熱；若腹痛腹瀉，伴肛門灼熱者，加龍膽草、夏枯草、蒲公英清熱燥濕。若脾虛納差者，加黨參、山藥、焦三仙健脾開胃。此外，劉萬里教授常加綠梅花、佛手以增強(qiáng)疏肝解郁之效。諸藥合用，疏而散之，清而降之，如此，肝木調(diào)達(dá)，中焦得利。

2.4 宣肺肅腸，通腑行氣 肺主持諸臟之氣，為氣之本。若肺氣宣發(fā)失常，則脾清不升，胃濁不降，納運(yùn)不及，疾病由生。劉萬里教授臨床常運(yùn)用宣肅同調(diào)法以開啟肺之郁閉，宣暢中焦樞機(jī)。若患者便質(zhì)干結(jié)，腹脹腹痛，伴有身熱，咳嗽氣喘，噯氣等，劉萬里教授常用荊芥、蘇葉、紫菀、杏仁、桔梗宣降肺氣以通土滯；黃芩、桑白皮清肺潤燥；郁李仁、瓜蔞皮、決明子濡潤腸腑，行氣通導(dǎo)；熟大黃瀉熱通便，再伍枳殼、佛手，宣肺理氣并用；若兼陰津虧虛甚者，則加玄參、麥冬、生地黃，以增水行舟，導(dǎo)滯瀉濁。如此，宣肺肅腸與通暢腑氣相配合，以助胃氣和降，氣機(jī)暢達(dá)。若咽喉不適如有痰梗，頑固不化者，則加蘇子、白芥子、萊菔子降氣豁痰，利氣散結(jié)；若胃逆甚者，加半夏、旋覆花、竹茹、柿蒂降氣止呃，肅肺降胃；若胸膈滿悶者，加薤白、蘇梗、厚樸行氣寬胸；若神煩抑郁者， 加合歡皮、木蝴蝶、百合解郁安神。肺氣宣肅如常，腸腑無阻，胃腑得通，脾土自健。

3 驗(yàn)案舉隅

患者宗某，男，34歲，2022年5月11日初診，主訴：腹脹、大便不成形間作5年余?；颊咴V腹部脹滿不適，大便不成形5年，間斷服用中藥治療，癥狀反復(fù)。2022年4月28日查電子胃鏡提示慢性胃炎，電子腸鏡提示慢性結(jié)腸炎。服用“雷貝拉唑、康復(fù)新液、瑞巴派特”治療，效果欠佳。就診時(shí)見：腹部脹滿不適，腸間轆轆有聲，矢氣頻，大便不成形，每日解1～2次，瀉下不爽，無黏液膿血，夜寐一般，小便調(diào)。舌淡，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)。該患者為功能性消化不良與腸易激綜合征相重疊，四診合參，屬于中醫(yī)“痞滿”范疇，辨為脾胃濕熱證，治以清化濕熱，益氣健脾，理胃和中。劉萬里教授方用六君子湯合葛根芩連湯加減，處方：太子參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，黃芩10 g，陳皮6 g，仙鶴草15 g，百合20 g，佛手10 g，煅烏賊骨15 g，白及10 g，煨木香6 g，黃連3 g，煨葛根10 g，炒山藥30 g，炒山楂15 g，炒神曲15 g，炒薏苡仁30 g，生地榆15 g，石菖蒲15 g，焦檳榔3 g。7劑，水煎服，

每日1劑，分2次于早晚餐后半小時(shí)溫服，每次約200 mL。

2022年6月15日二診：患者腹脹癥狀較前減輕；大便每日解2次，質(zhì)稍溏。予初診方中太子參改為黨參10 g，加大腹皮10 g，莪術(shù)10 g。14劑，服法同前。

2022年6月29日三診：患者腹脹偶作，大便已成形。繼服二診方14劑，后隨訪訴無明顯不適。

按：本案患者癥見腹部脹滿不適，腸間轆轆有聲，矢氣頻，大便不成形，瀉下不爽，舌淡，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)。四診合參，察色按脈，辨病為痞滿病，辨證為脾胃濕熱證；患者脾胃虛弱，無力運(yùn)化水谷津液，水反為濕，谷反為滯，濕滯日久化熱，濕熱互結(jié)，困遏中焦，導(dǎo)致脾胃樞機(jī)不利，清陽不升，濁陰不降，則見腹部脹滿與大便不成形等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之候。劉萬里教授治以清化濕熱，益氣健脾，理胃和中之法，以六君子湯合葛根芩連湯加減治之；方中以六君子湯益氣健脾，化濕和中，配以仙鶴草、炒山藥健脾補(bǔ)虛，以顧護(hù)脾胃之本；以葛根、黃芩、黃連清熱燥濕，和胃止利；黃連、石菖蒲、法半夏、陳皮、黃芩、薏苡仁相伍，取“連樸飲”清熱化濕，理氣和中之意；焦山楂、六神曲、焦檳榔消食化積，和胃健脾，白及、煅烏賊骨和胃護(hù)膜，佛手燥濕行氣，百合清心安神，甘草調(diào)和藥性；全方以益氣健脾，和胃固本為主，兼以化濕止利消積治標(biāo)。二診時(shí)患者癥狀得到明顯改善，但腹脹仍時(shí)作、大便質(zhì)稍溏，劉萬里教授將初診方中太子參改為黨參以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之功，再加大腹皮、莪術(shù)以行氣寬中、消痞散結(jié)；諸藥補(bǔ)運(yùn)并用，補(bǔ)脾而不滯氣，消補(bǔ)兼施，消積而不傷正，補(bǔ)中有升，消中有降，旨在恢復(fù)脾升胃降，納運(yùn)相合的狀態(tài)。三診患者癥狀進(jìn)一步改善，繼服湯藥以鞏固療效。

4 結(jié)語

FGIDs重疊癥發(fā)病率逐年升高，其病程反復(fù)，遷延難愈，且西醫(yī)學(xué)對FGIDs重疊癥的認(rèn)識(shí)及治療仍存在難點(diǎn)，而中醫(yī)藥在治療FGIDs重疊癥方面存在特色優(yōu)勢。劉萬里教授在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下，能夠抓住疾病的本質(zhì)。臟腑氣機(jī)升降失調(diào)是FGIDs癥狀重疊的重要病機(jī)，如胃失和降，則濁氣上逆，脾虛不運(yùn)，則清陽不升，肝郁不疏，則乘侮失衡，肺氣失宣，則腑氣不通。因此劉萬里教授治療本重疊癥時(shí)從恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降立法，通降為先，亦重視調(diào)脾、疏肝、宣肺，臨床遣方用藥和緩醇正，補(bǔ)瀉共施，通疏并用，亦體現(xiàn)孟河醫(yī)派的診療特色。

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（收稿日期：2023-06-15 編輯：杜玲玉珊）