謝琦瑤　袁冰倩　鄒令儀　王艷鋒

【摘 要】肩關(guān)節(jié)周圍炎又名肩周炎，多見于50歲左右中老年人。本病早期以疼痛為主，中期影響功能活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)將肩關(guān)節(jié)周圍炎歸屬于痹證范疇，分內(nèi)外二因，認(rèn)為不榮則痛或不通則痛。王艷鋒主任運(yùn)用以“開闔樞”理論為基礎(chǔ)的樞經(jīng)推拿對(duì)肩痹進(jìn)行辨經(jīng)分型，選取部分樞經(jīng)手少陰經(jīng)與手少陽(yáng)經(jīng)結(jié)合電針辨經(jīng)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】肩關(guān)節(jié)周圍炎；樞經(jīng)推拿；辨經(jīng)；電針；醫(yī)案

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2024）06-0100-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.06.zgmzmjyyzz202406021

Director Wang Yanfengs Clinical Experience of Shujing Tuina Combined with Electroacupuncture

According to the Differentiation of Meridians to Treat Periarthritis of Shoulder

XIE Qiyao¹YUAN Bingqian¹ZOU Lingyi¹WANG Yanfeng^2△

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208，China;

2.Yueyang Hospital Affiliated to Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Yueyang 414021，China

Abstract：Periarthritis of shoulder， known as shoulder periarthritis， is more common in middle-aged and elderly people around the age of 50. In the early stage， it is mainly pain， and in the medium term， it affects functional activities and seriously affects the quality of life of patients. Traditional Chinese medicine has classified shoulder periarthritis as paralysis syndrome， which is divided into internal and external causes. It is believed that it will be painful if it is not glorious or not circulating. Director Wang Yanfeng used the Shujing tuina based on the theory of “Kai He Shu” to distinguish the meridians of shoulder arthralgia， and selected some of meridians like hand Shaoyin meridian and hand Shaoyang meridian， combined with electroacupuncture to treat periarthritis of shoulder， with remarkable curative effect.

Key words：Periarthritis of Shoulder; Shujing Tuina; Six-meridian Syndrome Differentiation; Electroacupuncture; Medical Cases

肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱肩周炎，國(guó)際上廣泛稱之為凍結(jié)肩，是指肩周軟組織（包括肩周肌、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等）病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙為特征的疾病^［1］。其主要原因是滑膜囊的慢性炎癥和關(guān)節(jié)囊的纖維化^［2］。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，肩周炎的發(fā)病率在2%～5%^［3］。隨著現(xiàn)代人生活方式、作息時(shí)間的改變以及人口老齡化的增長(zhǎng)，普遍缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，工作時(shí)間過久，肩周炎的發(fā)病率也在逐年上升。本病好發(fā)于50歲左右的中老年人，女性發(fā)病率較男性高，單側(cè)發(fā)病較多^［4-5］。有研究顯示^［6］，糖尿病患者的肩周炎發(fā)病率是未患糖尿病者的5倍，這可能與糖尿病損害微血管^［7］，繼而發(fā)生微循環(huán)障礙，影響血液灌注，導(dǎo)致肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨等發(fā)生退變，引發(fā)肩周炎。肩周炎可分為急性期、慢性期、功能恢復(fù)期三個(gè)病程階段。第一階段（急性期）患者主要以患側(cè)肩部疼痛為主，入夜后疼痛感加重，患側(cè)肩周肌肉壓痛明顯。第二階段（慢性期）患者可感疼痛較前期緩解，前期疼痛明顯不敢活動(dòng)而致此期功能活動(dòng)受限明顯，患側(cè)抬手、穿衣、提物、梳頭等日常行為活動(dòng)完成困難，影響生活質(zhì)量與心情。第三階段（功能恢復(fù)期）患者患肩不痛或疼痛不明顯，功能活動(dòng)可基本正常，但病程日久者，患肩肌肉可發(fā)生萎縮。肩周炎雖然是自限性疾病，短則幾月，長(zhǎng)則一兩年，癥狀就可自行緩解，但仍有50%～60%的患者的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)難以恢復(fù)正常，且易影響患者身心健康，產(chǎn)生情緒低下、抑郁等不良心理影響。在影像學(xué)表現(xiàn)上，X線檢查可無明顯異常，可排除骨性病變，MRI檢查可有關(guān)節(jié)囊積液、肩關(guān)節(jié)韌帶增厚等表現(xiàn)。目前西醫(yī)治療肩周炎的方法主要有口服止痛消炎藥物、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等治療手段，但長(zhǎng)期口服西藥對(duì)人體副作用較大，影響胃腸及肝腎功能，而手術(shù)費(fèi)用昂貴，不易被患者所接受。中醫(yī)治療肩周炎的方法主要有中藥口服、中藥外用、小針刀、針灸、推拿等，其副作用較小，療效佳，費(fèi)用低，易被患者所接受。

王艷鋒主任醫(yī)師是湖南省岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院頸肩腰腿痛二科科主任，碩士研究生導(dǎo)師，有著二十余年的針灸推拿臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)治療關(guān)節(jié)脊柱相關(guān)疼痛性疾病。筆者通過跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)王艷鋒主任運(yùn)用樞經(jīng)推拿結(jié)合電針辨經(jīng)分型治療肩周炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肩周炎可歸屬于肩痛范疇，古人對(duì)肩部疼痛相關(guān)疾病有一定認(rèn)識(shí)，古籍中已有“肩似脫”“肩痛”“肩不舉”等類似記載?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！?sup>［8^］147中醫(yī)學(xué)將風(fēng)、寒、濕等外感邪氣引發(fā)的疼痛稱為痹證。王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》將肩痛歸為痹病^［9］，故稱之為“肩痹”。 由于此病多發(fā)于50歲左右中老年人，又稱為“五十肩”，古時(shí)亦有“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”之稱。中醫(yī)學(xué)將肩痹的病因分內(nèi)外二因，內(nèi)因：一是機(jī)體稟賦不足，素體虧虛。腎藏先天之本，腎精不足，正氣虛損，素體虛弱，后天失于調(diào)理，肌肉腠理疏松，衛(wèi)外不固，易感外邪，外邪侵于肩部關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，邪氣阻滯，氣血運(yùn)行不暢而致本病。二是年事漸高，肝腎精虧，氣血不榮，筋脈失養(yǎng)。肝在體合筋，主藏血，肝腎虧虛，血虛不榮，筋脈失養(yǎng)，腎主骨生髓，年高腎精虧少，生髓之力減弱，髓少無法滋養(yǎng)骨骼，而致骨節(jié)疏馳，不榮則痛。外因：外感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)受阻。因久吹冷氣，露肩過久，冒受風(fēng)邪，或久處濕地，涉水過久，使風(fēng)寒濕邪乘虛侵犯機(jī)體，邪氣留著肩部，阻滯關(guān)節(jié)筋脈，不通則痛。本病病機(jī)主要為肩部經(jīng)脈氣血虧虛，失于濡養(yǎng)或肩部經(jīng)脈氣血留滯不通。

2 樞經(jīng)推拿理論探討

“樞經(jīng)學(xué)說”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“開闔樞”理論^［10］?！端貑枴り庩?yáng)離合論》曰：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！?sup>［^8］28“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！?sup>［^8］28“樞”在古文中釋義為戶樞，門軸之義，古有“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也，形氣亦然”之言，指出“樞”轉(zhuǎn)動(dòng)之含義^［11］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次將“樞”之含義引入到經(jīng)絡(luò)中^［11］，“樞經(jīng)”即為手足少陽(yáng)、少陰經(jīng)，強(qiáng)調(diào)了少陽(yáng)、少陰經(jīng)的樞紐作用，樞轉(zhuǎn)表里之氣，主出入之間，樞轉(zhuǎn)人體氣血陰陽(yáng)。少陽(yáng)為樞，調(diào)節(jié)陽(yáng)氣，樞轉(zhuǎn)陽(yáng)明、太陽(yáng)之氣^［12］。經(jīng)絡(luò)中的臟腑隸屬于經(jīng)絡(luò)范疇，故臟腑的作用功能與經(jīng)絡(luò)相一致。手少陽(yáng)三焦經(jīng)，三焦通行腎精所化生之元?dú)?，激發(fā)機(jī)體臟腑功能活動(dòng)，氣能行津，三焦亦可運(yùn)行津液，通調(diào)水道。足少陽(yáng)膽經(jīng)，是主骨所生病者，膽經(jīng)可治骨節(jié)病，膽亦可條暢氣機(jī)，運(yùn)行周身氣機(jī)。少陰為樞，樞轉(zhuǎn)人體陰陽(yáng)^［12］。手少陰心經(jīng)，心為五臟六腑之大主，主血，奉心化赤，調(diào)控血液運(yùn)行，濡養(yǎng)臟腑，發(fā)揮正常生理功能，心主火，心火下行，資助腎陽(yáng)。足少陰腎經(jīng)，主藏精，精化氣，精足氣盛則機(jī)體旺盛，腎生骨髓，髓以養(yǎng)骨，腎精充足則骨骼強(qiáng)健，腎主水，腎水上濟(jì)，滋養(yǎng)心陰。從一身之火論，有君火與相火，心者，君主之官，主君火，肝腎主相火，皆可溫通臟腑經(jīng)絡(luò)。從五行論，心屬火，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，主人體功能活動(dòng)，乃生之本；腎屬水，為陰中之太陰，藏先天之精，為先天之本，故心腎乃人體臟腑陰陽(yáng)之根本，對(duì)臟腑功能起決定性作用。從經(jīng)絡(luò)學(xué)討論，少陽(yáng)為相火，少陰為君火，火主生發(fā)，少陽(yáng)、少陰經(jīng)可溫煦肢體經(jīng)絡(luò)，暢達(dá)氣機(jī)。

樞經(jīng)推拿是源于經(jīng)典，發(fā)展于現(xiàn)代的一種新理念^［10］，它從古代“樞經(jīng)”學(xué)說理念中引申出來?！皹薪?jīng)”可樞調(diào)陰陽(yáng)、樞暢氣機(jī)、樞通血脈、樞和氣血^［10］?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！?sup>［^13］85由此可見經(jīng)絡(luò)治病的重要地位。樞經(jīng)推拿治療肩周炎，選取樞經(jīng)部分手少陰經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)，因同名經(jīng)相通，此兩經(jīng)，循行時(shí)過肩部，“心手少陰之脈……下出腋下……”^［13］99“三焦手少陽(yáng)之脈……循臑外上肩”^［13］100，正所謂經(jīng)絡(luò)所過，主治所及，取其醫(yī)治肩部疾病的近治功效。足少陽(yáng)經(jīng)從頭走足，經(jīng)絡(luò)過肩，“膽足少陽(yáng)之脈……至肩上”^［13］113，且膽經(jīng)主骨所生病。肩周炎歸屬痹病，《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》曰：“通則不痛，痛則不通。”^［14］《醫(yī)宗金鑒》曰：“傷損之證， 血虛作痛?！?sup>［15^］中醫(yī)認(rèn)為疼痛多為不榮則痛或不通則痛。正所謂血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，樞?jīng)推拿可以幫助肩周炎患者疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。研究^［16］表明樞經(jīng)推拿可以抑制免疫炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

3 樞經(jīng)推拿結(jié)合電針辨經(jīng)治療肩周炎

中醫(yī)臨床目前將肩周炎的經(jīng)絡(luò)辨證主要分為4種類型：手太陰經(jīng)型，特征：以患肢肩臂前側(cè)、內(nèi)側(cè)面疼痛為主，患肢后伸時(shí)痛感明顯；手陽(yáng)明經(jīng)型，特征：以患肢肩前側(cè)痛感明顯，患肢外展時(shí)痛感加重；手少陽(yáng)經(jīng)型，特征：以患肢肩外側(cè)痛感顯著，患肢外展時(shí)痛感加??；手太陽(yáng)經(jīng)型，特征：以患肢肩臂后側(cè)疼痛明顯，患肢內(nèi)收時(shí)加重^［17］。

根據(jù)樞經(jīng)學(xué)說，行經(jīng)肩部的經(jīng)絡(luò)與肩關(guān)節(jié)局部結(jié)合五輸穴“井滎輸經(jīng)合”之中的“輸主體重節(jié)痛”^［18］及絡(luò)穴遠(yuǎn)端取穴辨經(jīng)推拿。

手太陰經(jīng)型：用按揉法、法沿著手太陰經(jīng)、手少陰經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿肩前、云門、中府、極泉、少海、肩髎、臑會(huì)各1 min，點(diǎn)按神門、太淵、通里、列缺、中渚、外關(guān)、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次；手陽(yáng)明經(jīng)型：用按揉法、法沿著手陽(yáng)明經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)、手少陰經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿臂臑、肩髃、巨骨、肩井、肩髎、臑會(huì)、少海、極泉各1min，點(diǎn)按三間、中渚、偏歷、外關(guān)、神門、通里、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次；手少陽(yáng)經(jīng)型：用按揉法、法沿著手少陽(yáng)經(jīng)、手少陰經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿肩井、肩髎、臑會(huì)、極泉、少海各1 min，點(diǎn)按中渚、外關(guān)、神門、通里、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次；手太陽(yáng)經(jīng)型：用按揉法、法沿著手少陽(yáng)經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)、手少陰經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿肩井、肩前、肩髎、臑會(huì)、肩貞、臑俞、天宗、肩外俞、極泉、少海各1 min，點(diǎn)按中渚、后溪、神門、外關(guān)、支正、通里、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次。

早在1979年，肩周炎已被世界衛(wèi)生組織列為針灸適宜病種，針灸治療中的電針有著明確的鎮(zhèn)痛消炎作用^［19-20］。肩周炎主穴選用：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴。手太陰經(jīng)型加用尺澤、孔最、列缺等穴（肩髃與肩貞、肩髎與孔最、肩前與尺澤各接一組電針）。手陽(yáng)明經(jīng)型加用肩井、曲池、合谷、三間等穴（肩髃與肩貞、肩井與肩髎、肩前與合谷、曲池與三間各接一組電針）。手少陽(yáng)經(jīng)型加用清冷淵、中渚、外關(guān)等穴（肩髃與肩貞、肩髎與外關(guān)、清冷淵與中渚各接一組電針）。手太陽(yáng)經(jīng)型加用天宗、養(yǎng)老、后溪等穴（肩髃與肩貞、肩髎與天宗、養(yǎng)老與后溪各接一組電針）。電針儀頻率0.2 hz，連續(xù)波，時(shí)間30 min，日1次。

4 醫(yī)案舉例

患者方某，女，59歲，2022年5月17日因“右肩關(guān)節(jié)脹痛半年”到我科就醫(yī)?；颊咦栽V半年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)脹痛不適，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可，在家自行貼膏藥治療后癥狀較前緩解，后癥狀逐漸加重，貼敷膏藥無效，提重物、梳頭、穿衣等日常生活困難，右上肢外展困難，于外院行封閉、小針刀治療后疼痛較前緩解，后仍有右肩關(guān)節(jié)脹痛伴關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，局部無紅腫、發(fā)熱，無雙上肢麻木，無發(fā)熱、咳嗽、鼻塞流涕、乏力、腹瀉等不適，納一般，寐欠安，二便調(diào)。查體：右肩關(guān)節(jié)無紅腫，捫之不發(fā)熱，右肩關(guān)節(jié)疼痛，外展時(shí)加重，活動(dòng)不利，右上肢抬舉及后伸困難（外展約40°，后伸約20°），右肩峰下壓痛（+），肩前側(cè)壓痛明顯，右肱骨大結(jié)節(jié)壓痛（+），右搭肩試驗(yàn)（+），雙上肢感覺、肌力、肌張力正常。輔助檢查：血沉：29 mm/h↑，余相關(guān)檢驗(yàn)未見異常；肩關(guān)節(jié)MRI示：右肩岡上肌腱、肩胛下肌腱變性損傷；右肱骨頭小囊性灶。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎；中醫(yī)診斷：肩痹（手陽(yáng)明經(jīng)型）。針灸推拿治療：患者采取側(cè)臥位，暴露患肩及上肢，用維眾生牌絡(luò)合碘消毒穴位，取穴：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴、肩井、曲池、合谷、三間。具體操作：雙手用茂康牌玉潔新手消毒液消毒后，選用0.3 mm×40 mm與0.3 mm×50 mm安迪牌一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺，右手持針，快速破皮刺入穴位后，使用提插捻轉(zhuǎn)手法使患者感受到酸、麻、重、脹等得氣感，將肩髃與肩貞、肩井與肩髎、肩前與合谷、曲池與三間各連接一組電針，電針儀選用華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀，頻率0.2 hz，波形選擇連續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受舒適為度，時(shí)間30 min。取針后患者坐于板凳上，用按揉法、法沿著手陽(yáng)明經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)、手少陰經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿臂臑、肩髃、巨骨、肩井、肩髎、臑會(huì)、少海、極泉各1 min，點(diǎn)按三間、中渚、偏歷、外關(guān)、神門、通里、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次。上述治療每日1次。10次為1個(gè)療程。7 d后患者訴右肩關(guān)節(jié)疼痛緩解，1個(gè)療程后患者訴右肩關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，功能活動(dòng)障礙減輕，繼續(xù)鞏固治療1個(gè)療程后患者訴疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)較前明顯提升，告知注意事項(xiàng)后出院，后期電話隨訪訴其未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者59歲，為中老年女性，日常勞作較多，是肩周炎的易發(fā)人群。患者右肩關(guān)節(jié)疼痛，外展時(shí)加重，肩前側(cè)壓痛明顯，辨經(jīng)為手陽(yáng)明經(jīng)型，故針刺治療時(shí)加用手陽(yáng)明經(jīng)穴位曲池、合谷、三間以疏經(jīng)通絡(luò)止痛。肩髃、肩前屬于肩三針穴位，主治肩痛不舉，上肢不遂^［21］。肩髎為樞經(jīng)手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴位，樞轉(zhuǎn)阻滯之氣機(jī)，行氣活血。肩井穴為樞經(jīng)足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，是此經(jīng)行至肩部唯一穴位?！都滓医?jīng)》曰：“手（足）少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)?！?sup>［^22］肩井穴是手少陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維脈交會(huì)穴，調(diào)節(jié)陽(yáng)氣，同時(shí)此穴亦位處于肩部壓痛處，足少陽(yáng)經(jīng)腧穴樞轉(zhuǎn)肩部不暢之氣機(jī)，行氣通絡(luò)活血。樞經(jīng)推拿選取手陽(yáng)明經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)、手少陰經(jīng)，推拿手陽(yáng)明經(jīng)以疏通本經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血，防治肌肉萎縮?！皹小苯y(tǒng)“開闔”^［10］，陽(yáng)明主里為闔，少陽(yáng)介于表里之間為樞，樞轉(zhuǎn)陽(yáng)氣；少陰為樞，樞轉(zhuǎn)人體氣血陰陽(yáng)。推拿少陽(yáng)、少陰經(jīng)以樞暢陽(yáng)明經(jīng)閉阻之氣機(jī)，樞通陰陽(yáng)，樞和氣血。

5 小結(jié)

肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療目前臨床上更傾向于保守治療，針灸推拿在治療肩周炎方面易于被患者接受。樞經(jīng)推拿正是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“開闔樞”理論中提煉并與推拿進(jìn)一步結(jié)合而成，是古籍理論與現(xiàn)代理念的融合。樞經(jīng)推拿可從整體辨經(jīng)論治對(duì)肩痹以樞暢氣機(jī)、樞通血脈，達(dá)到通則不痛、榮則不痛的治療效果，而普通推拿僅重視局部肌肉緩解放松，無法顧及整體。王艷鋒主任應(yīng)用樞經(jīng)推拿結(jié)合電針辨經(jīng)為治療肩周炎患者疼痛及功能障礙提供新的診療思路。

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（收稿日期：2023-06-28 編輯：徐 雯）