韋成厚 張婧 黃麗艷

CE 是一種具有非特異性表現(xiàn)的子宮內(nèi)膜持續(xù)性炎癥, 多由病原體感染所致, 使子宮內(nèi)膜容受性和內(nèi)膜局部免疫微環(huán)境發(fā)生改變, 從而影響胚胎著床, 造成患者不孕, 病理學(xué)上以子宮內(nèi)膜間質(zhì)中漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征［1］。CE 發(fā)病率在不孕癥女性中為2.8%～46%, 在RIF 女性中高達(dá) 67.6%［2］, 目前臨床上CE 一線治療方法是口服多西環(huán)素, 二線治療方法是宮腔灌注、中醫(yī)藥保留灌腸等方案［3］。本文探討宮腔灌注左氧氟沙星加地塞米松和絨促性素聯(lián)合多西環(huán)素口服治療對(duì)CE合并RIF 患者妊娠結(jié)局的影響, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2 月～2023 年2 月本院生殖中心102 例CE 合并RIF 患者為研究病例, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組, 各51 例。觀察組患者年齡21～38 歲, 平均年齡(31.39±5.18)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.45±3.27)kg/m2；窗口期平均子宮內(nèi)膜厚度(8.23±0.16)mm。對(duì)照組患者年齡21～37 歲, 平均年齡(31.33±4.97)歲；平均BMI(24.27±3.57)kg/m2；窗口期平均子宮內(nèi)膜厚度(8.20±0.18)mm。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①育齡期女性, 月經(jīng)規(guī)律, 月經(jīng)周期 26～35 d；②既往胚胎移植失敗≥2 次者；③宮腔鏡檢查并內(nèi)膜活檢病理確診CE 且宮腔形態(tài)正常；④子宮內(nèi)膜發(fā)育正常(窗口期內(nèi)膜厚度≥8 mm)；⑤至少有1～2 個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎；⑥年齡< 40 歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔粘連；②子宮腔形態(tài)異常；③卵巢儲(chǔ)備功能下降［抗苗勒管激素(AMH)<1.1 ng/ml)］。入選所有患者均自愿簽署知情同意書(shū), 且已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組在月經(jīng)干凈3 d 后給予宮腔灌注治療, 灌注液配方：用20 ml 無(wú)菌注射器抽取乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液［浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20153223, 規(guī)格：100 ml∶乳酸左氧氟沙星0.25 g(以C18H20FN3O4計(jì))與氯化鈉0.9 g］18 ml+地塞米松磷酸鈉注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H44022091, 規(guī)格：1 ml∶5 mg)2 ml, 將2000 U 注射用絨促性素(寧波人健藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H33021021, 規(guī)格：2000 U)溶于其中稀釋組成混懸液, 陰道常規(guī)消毒后, 經(jīng)宮頸插入導(dǎo)尿管對(duì)子宮腔進(jìn)行沖洗, 持續(xù)時(shí)間6～10 min, 每隔1 d 宮腔灌注1 次, 1 個(gè)療程灌注7 次, 同時(shí)口服鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊［德全藥品(江蘇)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030627, 規(guī)格：0.1 g］, 2 次/d, 0.1 g/次,14 d 為1 個(gè)療程。對(duì)照組口服鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊治療, 用法用量同觀察組。兩組均治療1 個(gè)療程。

1.2.2 標(biāo)本收集及處理 治療前后子宮內(nèi)膜標(biāo)本均通過(guò)宮腔鏡下內(nèi)膜活檢留取, 采用免疫組化方法檢測(cè)CD138(+)為確診CE 標(biāo)準(zhǔn)。晨起抽取空腹外周靜脈血5 ml, 置于10 ml 玻璃干燥促凝試管中, 室溫放置30 min 內(nèi), 然后以高速離心機(jī)3000×g 離心30 min, 收集血清液存放于無(wú)菌的EP 管中, 立刻保存在-80℃冰箱中凍存待測(cè)備用, 避免反復(fù)凍融循環(huán)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)IL-1β、IL-6、TNF-α,依照相關(guān)試劑盒說(shuō)明操作, 用酶標(biāo)儀在450 nm 波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度(OD 值)并計(jì)算樣品濃度, 批內(nèi)及批間變異<10%。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：治療后3 個(gè)月內(nèi)行宮腔診刮術(shù)并行內(nèi)膜活檢, 以多個(gè)高倍視野(HPF)下染色標(biāo)本中未見(jiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn), 且CD138 均陰性為治愈；與治療前比較,治療后漿細(xì)胞數(shù)量明顯減少, 多個(gè)HPF 下仍見(jiàn)≥1 個(gè)漿細(xì)胞, CD138 均陰性為顯效；其他情況為無(wú)效。總有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子(IL-1β、IL-6、TNF-α)水平。③比較兩組治療后妊娠結(jié)局。全部患者在結(jié)束治療后均行凍融胚胎移植助孕, 記錄治療后首次助孕妊娠結(jié)局,包括生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前, 兩組外周靜脈血IL-6、IL-1β、TNF-α 水平比較, 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后, 兩組外周靜脈血IL-6、IL-1β、TNF-α 水平均降低, 且觀察組IL-6、IL-1β、TNF-α 水平明顯低于對(duì)照組, 組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較( ±s, ng/L)

表1 兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較( ±s, ng/L)

注：與本組治療前比較, aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) IL-6 IL-1β TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 51 40.57±9.08 20.17±5.29ab 188.73±18.84 101.23±13.14ab 86.53±8.26 45.28±9.07ab對(duì)照組 51 40.49±9.94 30.68±4.98a 188.91±17.96 128.57±11.81a 86.44±8.54 62.78±9.62a t 0.042 10.331 0.049 11.051 0.054 9.452 P 0.966 0.000 0.961 0.000 0.957 0.000

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組, 組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較［n(%)］

2.3 兩組治療后妊娠結(jié)局比較 觀察組臨床妊娠率76.47%高于對(duì)照組的56.86%, 組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后妊娠結(jié)局比較(%)

3 討論

近年來(lái)隨著人工輔助生殖技術(shù)的普及, RIF 日益成為臨床上亟需解決的棘手問(wèn)題。發(fā)生RIF 的原因復(fù)雜, 與胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、免疫因素及宮腔異常等密切相關(guān)［5］。研究認(rèn)為［6,7］, CE 發(fā)生時(shí)通過(guò)各種途徑到達(dá)子宮內(nèi)膜的病原微生物會(huì)激活機(jī)體免疫反應(yīng), 產(chǎn)生大量免疫淋巴細(xì)胞和促炎癥因子, 使子宮內(nèi)膜容受性下降及內(nèi)膜免疫微環(huán)境發(fā)生破壞, 干擾了胚胎植入過(guò)程中內(nèi)膜生發(fā)有關(guān)基因及雌/孕激素受體表達(dá),從而影響子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞蛻膜化、早期胎盤(pán)絨毛微血管生成和子宮收縮, 造成胚胎停育和流產(chǎn)、RIF 等不良妊娠結(jié)局?？梢?jiàn)CE 與女性生殖預(yù)后密切相關(guān)。

長(zhǎng)期以來(lái)由于多西環(huán)素口服方便, 抗菌譜較廣,具有較好脂溶性以及較強(qiáng)組織穿透力, 可發(fā)揮顯著的抗炎作用, 一直是臨床上治療CE 的一線抗菌藥物［8-10］,但口服抗菌藥物存在諸多不利因素, 如子宮內(nèi)膜局部藥物濃度較低以及長(zhǎng)期服藥產(chǎn)生耐藥性問(wèn)題, 對(duì)于部分CE 患者口服抗菌藥物的有效性有限［11］。宮腔灌注屬于局部治療, 可以直接使藥物直達(dá)子宮內(nèi)膜, 提高子宮內(nèi)膜局部區(qū)域的血藥濃度, 從而更有效殺死細(xì)菌, 達(dá)到改善宮腔微環(huán)境的目的, 且與多西環(huán)素口服聯(lián)合應(yīng)用則可以發(fā)揮協(xié)同增強(qiáng)的作用, 同時(shí)兼顧局部與整體,顯著提高治療效果［12-14］。本研究基于CE 可能同時(shí)存在的三大潛在致病機(jī)制(病原體感染、宮腔局部免疫微環(huán)境變化、子宮內(nèi)膜容受性改變), 在用宮腔局部灌注左氧氟沙星增強(qiáng)抗感染的同時(shí), 還加入了地塞米松改變宮腔的免疫微環(huán)境, 絨促性素改善子宮內(nèi)膜容受性［15］。本文研究結(jié)果顯示, CE 患者經(jīng)治療后鏡下觀察顯示子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量明顯減少甚至消失, 治療總有效率對(duì)照組明顯低于觀察組(P<0.05), 與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似［16,17］；治療后兩組患者外周靜脈血中促炎因子(IL-6、IL-1β、TNF-α)水平均降低, 且觀察組炎癥因子水平明顯低于對(duì)照組, 而觀察組的臨床妊娠率明顯高于對(duì)照組(P<0.05), 與相關(guān)研究結(jié)果一致［18,19］。而生化妊娠率、活產(chǎn)率及早期流產(chǎn)率,兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 可能與本研究樣本量小有關(guān), 尚有待后續(xù)加大樣本量進(jìn)一步研究。

總之, 宮腔灌注左氧氟沙星加地塞米松和絨促性素聯(lián)合多西環(huán)素口服治療CE 合并RIF 患者具有顯著療效, 有助于消除子宮內(nèi)膜炎癥, 促進(jìn)胚胎在宮腔的著床和發(fā)育, 對(duì)提高RIF 患者妊娠率和改善患者妊娠結(jié)局具有明顯作用, 值得臨床推廣。