高凡 周濤 李愛光 周康 王媛媛

膿毒癥休克又被稱為感染性休克, 其屬于臨床危重綜合征, 多數(shù)情況下是由于膿毒癥患者細胞、微循環(huán)代謝異常所導致。其中高死亡率屬于膿毒癥休克的顯著特點, 有研究顯示：現(xiàn)階段膿毒癥病例呈現(xiàn)出上升的趨勢, 其增長率以1.4%/年的速率提升, 且膿毒癥休克患者的死亡率最高可達54%左右, 對患者的生命健康造成嚴重的威脅［1,2］?，F(xiàn)階段在對膿毒癥休克患者進行治療的過程中, 主要采用液體復蘇治療的方式對患者進行干預, 進而達到補充血容量, 維持患者各臟器基礎血流灌注量以及穩(wěn)定心輸出量的效果。為了在實際治療的過程中能夠明確補液所產生的效果, 多予以患者有效的監(jiān)測［3,4］。以往多采用CVP 監(jiān)測對患者進行干預, 雖然此類方式能夠有效的明確患者實際血容量, 但通過長期的實際應用發(fā)現(xiàn), 予以患者單純的CVP 監(jiān)測難以有效的評估容量反應性。對于膿毒癥休克患者來說, 其具有病情危重以及病情發(fā)展迅速的特點, 因而在實際監(jiān)測的過程中, 應當配合更為有效的方式進行干預。隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn), 予以患者重癥超聲干預具有使用簡便、安全性優(yōu)良等優(yōu)勢, 將其用于指導血流動力學治療以及精細容量的調整能夠取得優(yōu)良的效果［5,6］。本文將探究分析CVP 監(jiān)測與重癥超聲指導液體復蘇治療膿毒癥休克的臨床價值, 詳情如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2022 年12 月本院收治的膿毒癥休克患者80 例作為本次研究對象。根據患者的入院序列數(shù)為基礎, 采用隨機數(shù)字分組的方式將患者分為對照組以及觀察組, 每組40 例。對照組患者, 男24 例、女16 例, 平均年齡為(56.87±3.11)歲。觀察組患者, 男25 例、女15 例, 平均年齡為(56.93±3.06)歲。兩組一般資料對比無明顯差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以患者膿毒癥休克常規(guī)治療(抗感染治療、血糖控制、糾正水電解質酸堿平衡等), 連接心電監(jiān)護儀, 予以患者右側頸內靜脈穿刺, 并將雙腔靜脈導管置入, 對患者CVP、MAP 進行有效的監(jiān)測,同時予以患者液體復蘇, 以MAP、CVP 等臨床指標指導液體復蘇治療, CVP<8 cm H2O 則積極補液；CVP 8～15 cm H2O 則保持觀察, 暫不予干預；CVP>15 cm H2O則限制補液, 并予適當利尿。治療過程中密切監(jiān)測心率、血乳酸等, 隨時調整補液速度, 最大程度的實現(xiàn)復蘇目標［MAP≥65 mm Hg, CVP 8～12 cm H2O, 尿量≥0.5 ml/(kg·h), 中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%］。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上采用心臟探頭對患者胸骨旁長軸與短軸切面、心尖四腔切面、心尖五腔平面、劍突下四腔切面、下腔靜脈切面進行掃描,對患者心臟收縮功能以及心腔大小進行有效評估, 同時明確患者左心室舒張末期內徑, 計算CO 值。設置M 模式, 將取樣線置于下腔靜脈與右心房距離2 cm 部位, 測量下腔靜脈寬度、下腔靜脈隨呼吸變化的最大徑(maximum diameter of the inferior vena cava, IVCmax)和最小徑(minimun diameter of the inferior vena cava, IVCmin),測量3 次取平均值, 根據公式計算下腔靜脈變異度(inferior vena cava variability, IVCV), IVCV=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%, 明確下腔靜脈呼吸變異率。根據左心室舒張末期內徑以及下腔靜脈評估患者血容量狀態(tài)以及反應性, 如：下腔靜脈呼吸變異率>18%,則判定為容量反應性良好, 積極進行液體復蘇治療。當左心室舒張末期內徑<25 mm, 則判定患者血容量嚴重不足。當自主呼吸呼氣末下腔靜脈直徑<1 cm, 機械通氣(MV)呼氣末直徑<1.5 cm, 則判定患者血容量低。下腔靜脈充盈固定, 且直徑>2 mm, IVCV<18%或肺部超聲檢查出現(xiàn)肺間質綜合征的超聲表現(xiàn), 則認為容量過負荷, 及時終止液體復蘇。以左心室舒張末期內徑、下腔靜脈以及下腔靜脈變異率的改變?yōu)榛A, 及時對液體復蘇的總量、速度、種類以及其他治療措施進行有效的調整。直至達到復蘇目標［MAP≥65 mm Hg,CVP 8～12 cm H2O, 尿量≥0.5 ml/(kg·h), ScvO2≥70%］。復蘇期間結合患者的實際情況予以患者去甲腎上腺素等類型的血管活性藥物進行干預, 如 MAP<65 mm Hg時需靜脈泵注去甲腎上腺素, 使MAP 數(shù)值維持在>65 mm Hg；ScvO2<70%時則需要給予多巴酚丁胺強心治療, 使 ScvO2≥70%。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后的血流動力學指標(MAP、CVP、CO、OI)及免疫功能指標(CD4+、CD8+、IL-6、IL-8、TNF-α)水平。數(shù)據均由研究期間收集整理得出。

1.4 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據納入SPSS20.0 軟件中分析。計量資料比較采用t 檢驗, 并以均數(shù)±標準差(±s)表示；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05為差異顯著, 有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 對照組治療前MAP為(64.31±11.20)mm Hg、CVP 為(6.61±1.49)cm H2O、CO 為(1.57±0.30)L/min、OI 為(115.33±13.90)mm Hg,觀察組治療前MAP 為(64.42±11.16)mm Hg、CVP 為(6.58±1.55)cm H2O、CO 為(1.60±0.30)L/min、OI 為(115.59±13.81)mm Hg；對照組治療后MAP 為(76.19±9.13)mm Hg、CVP 為(11.02±2.29)cm H2O、CO 為(2.19±0.28)L/min、OI 為(194.53±23.91)mm Hg, 觀 察組治療后MAP 為(81.97±10.62)mm Hg、CVP 為(12.98±3.94)cm H2O、CO 為(2.36±0.38)L/min、OI 為(235.88±24.91)mm Hg。治療前, 兩組MAP、CVP、CO、OI 比較,無明顯差異(P>0.05)；治療后, 觀察組MAP、CVP、CO、OI 高于對照組 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較( ±s)

表1 兩組血流動力學指標比較( ±s)

注：與對照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) MAP(mm Hg) CVP(cm H2O)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 64.31±11.20 76.19±9.13 6.61±1.49 11.02±2.29觀察組 40 64.42±11.16 81.97±10.62a 6.58±1.55 12.98±3.94a t 0.044 2.610 0.088 2.720 P 0.965 0.011 0.930 0.008組別 例數(shù) CO(L/min) OI(mm Hg)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 1.57±0.30 2.19±0.28 115.33±13.90 194.53±23.91觀察組 40 1.60±0.30 2.36±0.38a 115.59±13.81 235.88±24.91a t 0.447 2.278 0.084 7.574 P 0.656 0.025 0.933 0.000

2.2 兩組免疫功能指標比較 治療前, 兩組CD4+、CD8+、IL-6、IL-8、TNF-α 比較, 無明顯差異(P>0.05)。觀察組治療后CD4+為(43.02±4.09)%、CD8+為(28.30±5.33)%、IL-6 為(81.72±16.33)pg/ml、IL-8 為(30.67±8.42)pg/ml、TNF-α 為(151.55±18.86)pg/ml, 對照組治療 后CD4+為(37.76±4.29)%、CD8+為(34.11±3.16)%、IL-6 為(106.89±19.83)pg/ml、IL-8 為(38.50±9.88)pg/ml、TNF-α 為(256.09±26.63)pg/ml。治療后, 觀察組CD4+高于對照組, CD8+、IL-6、IL-8、TNF-α 低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能指標比較( ±s)

表2 兩組免疫功能指標比較( ±s)

注：與對照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) IL-6(pg/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 30.62±5.28 37.76±4.29 42.60±4.60 34.11±3.16 179.68±28.77 106.89±19.83觀察組 40 30.47±5.34 43.02±4.09a 42.71±4.56 28.30±5.33a 179.76±28.83 81.72±16.33a t 0.126 5.613 0.107 5.930 0.012 6.197 P 0.900 0.000 0.915 0.000 0.990 0.000組別 例數(shù) IL-8(pg/ml) TNF-α(pg/ml)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 53.29±14.20 38.50±9.88 319.62±31.57 256.09±26.63觀察組 40 53.36±13.97 30.67±8.42a 320.02±31.68 151.55±18.86a t 0.022 3.815 0.057 20.261 P 0.982 0.000 0.955 0.000

3 討論

病情危重、病情發(fā)展迅速屬于膿毒癥休克的特點, 患者在發(fā)病后會出現(xiàn)心血管細胞功能障礙, 低灌注量會加重患者遠端組織細胞的損傷, 使得患者出現(xiàn)心肌功能異常, 血管內皮細胞損傷。因而在對膿毒癥休克患者進行治療時, 應當做到早期治療的及時性以及有效性。液體復蘇治療能夠在短時間內為患者提供充足的液體以及血液補充, 促進患者對應器官能夠維持基本的血流灌注量, 進而達到符合膿毒癥休克治療的目的。有研究指出：在6 h 內實現(xiàn)復蘇目標, 能夠有效降低膿毒癥休克患者的病死率。對于重癥感染性休克患者來說, 多數(shù)情況下其存在組織水腫、肺水腫以及毛細血管通透性提升等情況, 部分患者在接受開放性液體復蘇下不僅難以達到預期的復蘇效果, 甚至可能使得患者出現(xiàn)氧代謝障礙加重的情況, 進一步使得患者各器官功能出現(xiàn)惡化, 因而有效的預測容量反應性, 予以患者早期精準化的液體容量管理, 對于維持患者組織器官灌注, 提升液體復蘇成功率具有深遠的意義［7-9］。

重癥超聲則屬于新型的容量監(jiān)測技術, 其在危重癥患者的診治過程中得到了較為廣泛的應用, 現(xiàn)階段部分國家已將其作為監(jiān)測血流動力學不穩(wěn)定患者A 類推薦。重癥超聲主要以心肺交互為基礎, 通過明確患者的心臟功能, 結合IVCV 對容量的狀態(tài)以及反應性進行有效的評估, 進而實現(xiàn)功能性血流動力學監(jiān)測。其自身具有使用方便、無創(chuàng)以及成本較低的優(yōu)勢, 使其能夠達到目標導向的超聲評估［10-12］。分析本次研究結果, 觀察組的血流動力學指標明顯優(yōu)于對照組, 認為：通過予以患者重癥超聲指導下液體復蘇治療能夠獲得更為優(yōu)良的效果, 保障能夠達到最快時間實現(xiàn)液體復蘇的效果, 進而改善患者血流動力學, 保護患者心肺功能。認為主要與精準補液促進血管內膠體滲透壓恢復, 改善肺水腫以及心功能障礙存在聯(lián)系。有研究顯示［12］：膿毒癥休克患者會異常釋放炎性因子以及細胞因子, 使得患者生理通路以及免疫通路被激活, 導致其出現(xiàn)免疫功能紊亂等情況。而通過予以患者液體復蘇能有效的改善其血流灌注, 調節(jié)免疫功能, 降低炎癥反應對患者組織器官所造成的創(chuàng)傷。在本次研究中, 觀察兩組的免疫功能發(fā)現(xiàn), 觀察組具有明顯的優(yōu)勢。認為：通過予以患者重癥超聲指導液體復蘇治療, 能夠有效改善患者細胞免疫功能, 保障其恢復質量。

綜上所述, 對膿毒癥休克患者采用CVP 監(jiān)測結合重癥超聲指導液體復蘇進行治療, 能夠有效改善患者的血流動力學指標以及免疫功能, 值得推廣與應用。但本研究存在一定局限性, 包括：樣本量較少, 且屬于單中心的臨床研究。因此, 在今后的研究中, 需擴大樣本量, 進行多中心臨床研究。