黃華 林坤泉 王平

穿孔壞疽闌尾炎是一種嚴(yán)重的闌尾炎類型, 病理表現(xiàn)為闌尾穿孔, 闌尾內(nèi)容物外泄至腹腔內(nèi), 導(dǎo)致感染擴(kuò)散, 引發(fā)局部或彌漫性腹膜炎, 直接危及患者生命［1］。早期明確診斷后實(shí)施手術(shù)是臨床主要的治療方法, 但闌尾穿孔大多位于根部, 若直接行闌尾切除術(shù)容易發(fā)生闌尾殘端及盲腸充血水腫, 增加了闌尾殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［2］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)能夠在直視下進(jìn)行操作, 能有效縫合包埋闌尾殘端, 達(dá)到確切效果, 但該術(shù)式創(chuàng)傷大, 術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng), 在一定程度上增加了并發(fā)癥風(fēng)險, 也影響術(shù)后恢復(fù)［3］。腹腔鏡下闌尾炎手術(shù)明顯縮小了手術(shù)創(chuàng)傷, 且操作更為精細(xì)、準(zhǔn)確, 對胃腸正常生理功能的影響也較?。?］。本研究進(jìn)一步對比穿孔壞疽闌尾炎患者行開腹和腹腔鏡下闌尾炎手術(shù)治療的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022 年1 月～2023 年6 月在本院普外科治療的84 例穿孔壞疽闌尾炎患者隨機(jī)分為觀察組與對照組, 各42 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》［5］中穿孔壞疽闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT、B 超等檢查確診, 存在腹腔積液, 血常規(guī)顯示白細(xì)胞(WBC)顯著升高；③存在明顯的右下腹疼痛、腹肌張力升高、存在壓痛及反跳痛, 伴隨彌漫性或局限性腹膜炎體征；④發(fā)病時間在48 h 內(nèi)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；②合并嚴(yán)重心肝腎疾病；③存在其他手術(shù)禁忌；④精神或認(rèn)知障礙。

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P>0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

組別 例數(shù) 性別(男/女) 平均年齡(歲) 平均BMI(kg/m2) 平均發(fā)病時間(h)觀察組 42 25/17 37.58±11.25 22.67±1.85 14.61±3.25對照組 42 26/16 37.16±11.48 22.91±1.92 14.27±3.64 χ2/t 0.050 0.169 0.583 0.452 P 0.823 0.866 0.561 0.653

1.2 方法 對照組使用常規(guī)開腹手術(shù)治療, 患者取仰臥位, 行硬膜外麻醉, 于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為中心, 作一長約3 cm 切口, 炎癥嚴(yán)重者可適當(dāng)延長切口長度, 進(jìn)入腹腔后吸除積液, 沿結(jié)腸尋找闌尾, 將其提起后結(jié)扎闌尾系膜, 游離闌尾, 結(jié)扎闌尾根部, 距結(jié)扎處5 mm 切除闌尾, 殘端碘伏消毒, 行荷包縫合包埋, 用甲硝唑溶液沖洗腹腔, 直至沖洗液清澈, 將沖洗液吸盡后, 碘伏消毒切口, 腹腔留置引流管, 縫合切口, 結(jié)束手術(shù)［6］。觀察組使用腹腔鏡下闌尾炎手術(shù), 行氣管插管全身麻醉, 在臍上緣5 mm 處作一小切口, 穿刺建立氣腹, 維持氣腹壓在8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 置入腹腔鏡, 確認(rèn)闌尾位置, 觀察有無腸管或網(wǎng)膜損傷, 確定操作孔部位, 一般在臍與恥骨間接的中心點(diǎn)作一小切口、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)作一小切口, 共同作為操作孔, 吸盡腹腔及盆腔積液, 充分暴露闌尾, 分離闌尾動脈后夾住并切斷, 抓鉗提起闌尾, 超聲刀切開闌尾系膜至根部,用1 號慕斯線結(jié)扎闌尾根部, 若闌尾根部已穿孔, 可縫合根部, 距結(jié)扎處5 mm 處切斷闌尾, 電凝燒灼闌尾殘端；闌尾穿孔或壞疽者, 殘端不結(jié)扎, 用“8”字縫合法縫合殘端, 加蓋大網(wǎng)膜；確認(rèn)腹腔內(nèi)無出血后, 吸凈腹腔內(nèi)液體, 用甲硝唑溶液反復(fù)沖洗腹腔, 直至沖洗液變清, 用標(biāo)本袋經(jīng)Trocar 取出闌尾, 送病理檢驗(yàn),退出器械, 消除氣腹, 右下腹穿刺孔留置引流管, 結(jié)束手術(shù)［7］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①記錄各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo), 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后1 d 的VAS 評分、住院時間, 評估術(shù)后1 d的VAS 評分, 總分0～10 分, 得分與疼痛程度呈正相關(guān)。②統(tǒng)計(jì)有無切口感染、腹腔膿腫、闌尾殘端瘺、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生；③測定炎癥及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),抽取外周靜脈血3 ml, 離心3000 r/min, 10 min 后獲取血清, 用全自動生化儀測定PCT、CRP、TNF-α、Cor；④評估WHOQOL-100 評分, 包含5 個領(lǐng)域, 分別為生理領(lǐng)域(5 項(xiàng))、獨(dú)立性領(lǐng)域(5 項(xiàng))、社會關(guān)系領(lǐng)域(4 項(xiàng))、心理領(lǐng)域(3 項(xiàng))、環(huán)境領(lǐng)域(4 項(xiàng)), 每個領(lǐng)域按1～5 分進(jìn)行評分, 得分與各領(lǐng)域功能呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組, 術(shù)后1 d 的VAS 評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時間(h) 下床活動時間(h) 術(shù)后1 d 的VAS 評分(分) 住院時間(d)觀察組 42 58.67±6.20a 24.38±4.16a 25.16±5.42a 8.31±2.04a 2.42±0.65a 6.21±1.68a對照組 42 71.35±8.48 64.73±9.51 52.37±7.89 24.84±4.03 5.18±1.02 12.57±3.03 t 7.823 25.192 18.422 23.717 14.789 11.897 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組炎癥及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前, 兩組PCT、CRP、TNF-α、Cor 水平比較無差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后24 h 的PCT、CRP、TNF-α、Cor 水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組炎癥及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組術(shù)后24 h 比較, aP<0.05

組別 例數(shù) PCT(μg/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組 42 1.71±0.29 0.62±0.20a 42.76±6.27 22.91±4.35a對照組 42 1.73±0.30 1.39±0.24 42.41±6.53 31.83±5.72 t 0.311 15.973 0.251 8.044 P 0.757 0.000 0.803 0.000組別 例數(shù) TNF-α(μg/L) Cor(μg/dl)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組 42 82.68±18.79 47.83±11.76a 21.87±3.25 54.64±7.72a對照組 42 82.90±19.24 75.14±14.59 22.02±3.48 126.43±13.51 t 0.053 9.445 0.204 29.900 P 0.958 0.000 0.839 0.000

2.4 兩組WHOQOL-100 評分比較 術(shù)前, 兩組生理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分比較無差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后1 周的生理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組WHOQOL-100 評分比較( ±s, 分)

表5 兩組WHOQOL-100 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組術(shù)后1 周比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 生理領(lǐng)域 獨(dú)立性領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周觀察組 42 1.24±0.18 4.03±0.22a 1.31±0.20 4.10±0.24a 1.35±0.21 4.14±0.23a對照組 42 1.26±0.17 2.97±0.28 1.30±0.18 3.01±0.27 1.37±0.23 3.04±0.25 t 0.524 19.292 0.241 19.554 0.416 20.985 P 0.602 0.000 0.810 0.000 0.678 0.000組別 例數(shù) 心理領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周觀察組 42 1.32±0.25 4.12±0.28a 1.42±0.24 4.17±0.29a對照組 42 1.34±0.27 2.95±0.24 1.41±0.22 3.06±0.25 t 0.352 20.561 0.199 18.788 P 0.726 0.000 0.843 0.000

3 討論

穿孔壞疽闌尾炎是急性闌尾炎的嚴(yán)重階段, 屬于復(fù)雜類型的闌尾炎, 由闌尾嚴(yán)重梗阻或闌尾內(nèi)膿腫未得到控制所致, 造成闌尾壁缺血性壞死, 致使闌尾穿孔, 此時闌尾內(nèi)容物已外泄至腹腔內(nèi), 引發(fā)腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng), 滲出液增多, 進(jìn)而導(dǎo)致局限性或彌漫性腹膜炎,直接危及患者生命［8］。

早期診斷并手術(shù)切除闌尾是主要的治療方法, 以往開腹手術(shù)是本病經(jīng)典術(shù)式, 能在直視下找到闌尾并切除, 徹底沖洗腹腔, 達(dá)到確切治療作用。但闌尾殘端的處理是關(guān)鍵, 需嚴(yán)格縫合并包埋殘端, 才能降低闌尾殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險［9］。同時, 開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,對胃腸生理功能的影響大, 術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)速度較慢［10］。近年來, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用, 技術(shù)已較為成熟, 微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。①采用常規(guī)三孔法, 明顯縮小了腹壁切口, 且切口有工作套保護(hù), 切除的闌尾放入標(biāo)本袋中取出不會污染切口。②腹腔鏡下有放大作用, 視野清晰, 能精準(zhǔn)定位,精細(xì)操作, 提高闌尾切除效果, 并能徹底沖洗腹腔, 避免闌尾內(nèi)容物在腹腔內(nèi)殘留形成腹腔膿腫［11］。③腹腔鏡手術(shù)能維持腹腔密閉環(huán)境, 對腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)干擾較小, 術(shù)后疼痛輕, 利于早期恢復(fù)進(jìn)食及活動, 加快術(shù)后恢復(fù)速度［12］。但實(shí)施腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意：①應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征, 一般在發(fā)病3 d 以內(nèi)進(jìn)行手術(shù), 若發(fā)病超過3 d 或疼痛累及腰背部、腹部可觸及壓痛性包塊, 應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施該術(shù)式［13］。②嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作, 闌尾殘端的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 根據(jù)闌尾根部情況決定處理方式, 若闌尾穿孔部位損傷較小, 闌尾根部的水腫、壞疽程度較輕, 可雙重結(jié)扎后切斷, 殘端電凝處理, 無需包埋；若闌尾根部壞疽嚴(yán)重, 則需荷包縫合后包埋,用大網(wǎng)膜覆蓋, 必要時將闌尾根部周圍1 cm 范圍的盲腸一并切除后縫合［14］。③腹腔鏡手術(shù)仍需留置引流管,但術(shù)后引流液無異常后應(yīng)盡早拔除。④嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開腹時機(jī), 若存在闌尾與大網(wǎng)膜、腸管致密粘連時, 應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹［15］。本研究結(jié)果也證實(shí), 觀察組在各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥、炎癥及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、生活質(zhì)量方面均更優(yōu)。

綜上所述, 與開腹手術(shù)相比, 腹腔鏡下闌尾炎手術(shù)治療穿孔壞疽闌尾炎的效果更好, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)輕, 恢復(fù)快, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 值得推廣使用。