劉玉坤 袁軍 賓夢(mèng)翔 江濤

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平及以上部位出現(xiàn)骨折。隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題加劇, 轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也隨之提高［1］。該類患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床, 但會(huì)因此增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 再加之其往往伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥, 通常會(huì)發(fā)展為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。傳統(tǒng)內(nèi)固定治療難以達(dá)到術(shù)后早期活動(dòng)的目的［2,3］。為此, 早期人工股骨頭置換術(shù)成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種有效措施。后外側(cè)入路是目前最常用的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路, 需要切開或切斷肌肉組織, 出血較多, 脫位風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。直接前入路(direct anterior approach, DAA)是通過(guò)縫匠肌和闊筋膜張肌切口, 充分暴露髖關(guān)節(jié)［4］。由于其具有對(duì)軟組織損傷小、術(shù)野暴露好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 近年來(lái)在髖關(guān)節(jié)疾病、難復(fù)性股骨頸骨折等治療中被廣泛使用, 是一種很有應(yīng)用前景的手術(shù)入路方式。鑒于此, 本文就高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取DDA 人工股骨頭置換術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月～2023 年1 月本院收治的60 例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者, 依據(jù)手術(shù)入路的不同分為對(duì)照組與觀察組, 各30 例。對(duì)照組男16 例,女14 例；年齡76～90 歲, 平均年齡(80.42±3.68)歲。觀察組男17 例, 女13 例；年齡76～88 歲, 平均年齡(80.48±3.62)歲。兩組一般資料比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《外科學(xué)》［5］內(nèi)轉(zhuǎn)子間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月；③臨床檢查資料無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重大創(chuàng)傷史；②伴有肢體多處骨折；③病理性骨折；④一般狀況差, 難以耐受手術(shù)治療。

1.2 方法 對(duì)照組接受傳統(tǒng)后外側(cè)入路人股骨頭置換術(shù), 麻醉完畢后, 協(xié)助其采取健側(cè)臥位, 予以常規(guī)消毒鋪巾。選擇髖大粗隆頂點(diǎn)作為中點(diǎn), 在其后外側(cè)做弧形切口(12～15 cm), 逐一將皮膚、筋膜切開, 分離臀大肌,并進(jìn)行牽拉, 順延肌肉間隙進(jìn)入, 在股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)處切開外旋肌群、關(guān)節(jié)囊, 暴露骨折斷端, 于小轉(zhuǎn)子上1 cm 處截骨, 將股骨頭取出, 顯露股骨近端, 依次擴(kuò)髓至合適股骨柄。先試模, 檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及下肢長(zhǎng)短情況后, 植入相同品牌型號(hào)的遠(yuǎn)端固定型生物柄, 再重建股骨大小轉(zhuǎn)子, 重建短外旋肌群, 確保每個(gè)方向活動(dòng)后都要保持穩(wěn)定、雙下肢的長(zhǎng)度等長(zhǎng), 對(duì)切口進(jìn)行清洗,并對(duì)其進(jìn)行徹底的止血, 將器械清點(diǎn)完畢之后, 再將切口逐一縫合。見圖1, 圖2。

圖1 后外入路短外旋肌群切斷

圖2 術(shù)后重建短外旋肌群

觀察組接受DAA 人股骨頭置換術(shù), 麻醉完畢后,取仰臥位, 于髂前上棘外2 cm處作縱行切口(10～12 cm),逐一切開皮膚、皮下組織, 于闊筋膜張肌筋膜中線偏外切開, 鈍性分離闊筋膜張肌、縫匠肌及股直肌間隙,結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈分支血管, 充分暴關(guān)節(jié)囊及露骨折端,T 型打開關(guān)節(jié)囊, 顯露股骨頸, 于轉(zhuǎn)子間線處截骨, 取出股骨頭及轉(zhuǎn)子間碎骨塊。進(jìn)一步松解關(guān)節(jié)囊, 由于轉(zhuǎn)子間骨折絕大部分病例在受傷瞬間下肢旋轉(zhuǎn)伴有短外旋肌群附著點(diǎn)骨塊撕脫骨折, 所以股骨抬起相對(duì)容易,且不需要切斷短外旋肌群, 術(shù)肢內(nèi)收外旋, 雙尺撬抬起股骨, 前傾角朝股骨髁, 依次擴(kuò)髓, 試模關(guān)節(jié)穩(wěn)定、肢體等長(zhǎng), 植入同品牌同型號(hào)遠(yuǎn)端固定性生物股骨柄, 復(fù)位關(guān)節(jié), 修復(fù)大小轉(zhuǎn)子, 因端外旋肌群附著大轉(zhuǎn)子骨瓣DAA 不需要進(jìn)一步切斷, 故修復(fù)更容易、更有效。C 臂透視假體位置及大小轉(zhuǎn)子修復(fù)良好, 修復(fù)關(guān)囊, 逐一縫合術(shù)口。見圖3～圖9。典型病例影像學(xué)資料見圖10。

圖3 DAA

圖4 DAA 切開闊筋膜張肌筋膜

圖5 叢闊筋膜張肌與縫匠肌建隙進(jìn)入

圖6 結(jié)扎處理旋股外側(cè)動(dòng)脈分支血管

圖7 顯露關(guān)節(jié)囊

圖8 T 型打開關(guān)節(jié)囊

圖9 植入假體柄

圖10 89 歲女性右轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)DAA 人工股骨頭置換術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地時(shí)間)以及術(shù)后各時(shí)間段的髖關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分。于術(shù)后1 周、2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月分別使用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(Harris Hip Score, HHS)［6］對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行監(jiān)測(cè), 包含疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 項(xiàng)指標(biāo), 百分制, 分值與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況呈正比。于術(shù)后24、72 h 分別使用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估［7］, 0～10 分, 分值與疼痛程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后下地時(shí)間(3.29±1.02)d 短于對(duì)照組的(5.74±1.08)d, 且術(shù)中失血量(132.64±21.84)ml 少于對(duì)照組的(156.75±24.78)ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間相比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中失血量(ml) 術(shù)后下地時(shí)間(d)對(duì)照組 30 34.41±7.08 156.75±24.78 5.74±1.08觀察組 30 35.73±7.36 132.64±21.84a 3.29±1.02a t 0.708 3.998 9.033 P 0.482 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段髖關(guān)節(jié)功能比較 觀察組術(shù)后1 周、2 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(67.98±2.04)、(79.67±1.62)、(87.86±1.97)、(92.27±1.31)分, 均高于對(duì)照組的(61.54±1.92)、(71.80±2.14)、(85.27±2.24)、(89.78±1.42)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段髖關(guān)節(jié)功能比較( ±s, 分)

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段髖關(guān)節(jié)功能比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組 30 61.54±1.92 71.80±2.14 85.27±2.24 89.78±1.42 96.01±1.14觀察組 30 67.98±2.04a 79.67±1.62a 87.86±1.97a 92.27±1.31a 96.47±1.30 t 12.591 16.060 4.756 7.059 1.457 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.150

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后24、72 h 疼痛評(píng)分分別為(4.01±0.89)、(2.09±0.58)分,均低于對(duì)照組的(4.62±0.86)、(2.78±0.52)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h對(duì)照組 30 4.62±0.86 2.78±0.52觀察組 30 4.01±0.89a 2.09±0.58a t 2.700 4.852 P 0.009 0.000

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步, 人均壽命顯著延長(zhǎng), 但老年骨折患者數(shù)量卻呈上升趨勢(shì)。如果患者本身就有骨質(zhì)疏松癥, 那么在受到外力的影響下, 骨頭將會(huì)喪失其正常的力學(xué)性能, 從而導(dǎo)致骨折［8］。高齡患者有一定程度的骨質(zhì)疏松癥, 只要稍有損傷, 就有可能出現(xiàn)股骨粗隆間骨折。傳統(tǒng)的非手術(shù)療法, 雖然無(wú)需手術(shù), 但是患者必須在床上躺很長(zhǎng)時(shí)間, 這會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥, 嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅到患者的生命［9］。如果能盡早進(jìn)行手術(shù)治療, 會(huì)有更好的效果, 并且可以讓患者在很短的時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng), 從而降低血栓的幾率。

對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折, 應(yīng)選擇內(nèi)固定。然而,有研究表明, 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的2 年失敗率為4.54%～19.23%, 其中年齡大、不穩(wěn)定性和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松是最主要的原因。因此, 本項(xiàng)目擬在前期研究基礎(chǔ)上, 針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折, 尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥的老年粗隆間骨折, 采用人工股骨頭置換術(shù), 以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示, 觀察組患者術(shù)后下地時(shí)間(3.29±1.02)d 短于對(duì)照組的(5.74±1.08)d, 且術(shù)中失血量(132.64±21.84)ml 少于對(duì)照組的(156.75±24.78)ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間相比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1 周、2 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(67.98±2.04)、(79.67±1.62)、(87.86±1.97)、(92.27±1.31)分, 均高于對(duì)照組的(61.54±1.92)、(71.80±2.14)、(85.27±2.24)、(89.78±1.42)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后24、72 h 疼痛評(píng)分分別為(4.01±0.89)、(2.09±0.58)分, 均低于對(duì)照組的(4.62±0.86)、(2.78±0.52)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前, 人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式主要有后外側(cè)、DAA 等, 前者視野清晰, 操作簡(jiǎn)單, 便于假體放置, 但由于需要切開至外旋肌群, 易造成臀大肌、關(guān)節(jié)囊等的損傷, 出血量大,術(shù)后并發(fā)癥多［10-14］。DAA 手術(shù)通過(guò)縫匠肌/股直肌-闊筋膜張肌間的間隙進(jìn)行, 可以減少對(duì)肌肉、神經(jīng)和血管等的損傷, 有利于患者的康復(fù)。后側(cè)入路對(duì)患者的外旋肌群和臀大肌等有損傷, 使患者的術(shù)后疼痛加劇, 同時(shí)也影響了患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。與此同時(shí),DAA 具有切口小、不需要分離肌肉、保持關(guān)節(jié)后外側(cè)支撐結(jié)構(gòu)完整等優(yōu)點(diǎn), 有利于術(shù)后盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練,提高術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能［15-18］。且可有效避免對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉、神經(jīng)、血管等組織造成的傷害, 減少了術(shù)中出血量, 緩解了術(shù)后的疼痛, 降低了并發(fā)癥的發(fā)生率, 有利于術(shù)后的康復(fù)。另外, DAA 入路不但具有操作簡(jiǎn)單, 安全等優(yōu)點(diǎn), 對(duì)基層醫(yī)院的推廣有很大的幫助。

總之, 對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者開展DAA 人工股骨頭置換術(shù)具有積極意義, 可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能, 緩解疼痛程度, 具有良好的推廣價(jià)值。